目錄：

王雪華教授，女，黑龍江中醫藥大學中醫臨床基礎學科金匱教研室主任，研究生導師

　序言

《金匱要略》原為《傷寒雜病論》的一部分，今同《傷寒論》、《黃帝內經》、《神農本草經》一起被譽為祖國醫學四大經典名著。

作者為東漢時代我國著名醫學家張機。

[張機（約148~約211年)字仲景，東漢南郡，涅陽縣人（今河南省南陽市）。

據傳曾任長沙太守，故後人又習慣稱他為張長沙，被歷代醫家奉為醫聖和醫方之祖。

]

《金匱要略》是我國現存最早的一部專門研究雜病的醫學專著。

全書共分3卷25篇，其《臟腑經絡先後病脈證第一》是全書的總論。

《金匱要略》在理論上以臟腑經絡學說為依據，認為“夫人稟五常（即五行），因風氣而生長。

在寫作方法上，《金匱要略》的每篇篇名均標明“病脈證治”，以顯示其病與證（或脈與證）相結合的診治原則。

以論述內因為主的雜病醫書。

內容極其豐富，體現了張仲景的“天人相應，整體觀念"的醫學理論，充分反映了我國傳統醫學特點。

《金匱要略》在病理的論述上，主要側重在提示、舉例、比較，並各有其別。

《傷寒論》則是論述外因病為主，注重六經分證，同時列出各證的全脈。

這是兩書的不同之處。

《金匱要略》成書以來，至今已近兩千年，它的問世給我國傳統醫學奠定了基礎，為後世醫學理論的深入發展，方書的湧現開創了先河。

從今天開始我們將共同來學習《金匱要略》這門課程。

首先自我介紹一下，我是來自黑龍江中醫藥大學的王雪華教授。

我為能夠榮幸地被遴選為本課程的主講人，我很高興。

一、有一種榮譽感。

就是對我個人，對我的工作單位，對我所在的臨床基礎學科：金匱教研室的全體老師和研究生們，是一個莫大的鼓舞和有力的鞭策。

二、是責任感。

為了適應中醫藥事業發展的新形勢和新要求，把加強中醫經典課程“大溫課”的重任交給了我，我決不能辜負各級領導和所有聽課學員對我的信任和期望。

三、使命感。

正當全國上下、各行各業爭創佳績迎接黨的十六次代表大會勝利召開之際，我國中醫藥繼續教育已經開始進入了現代遠端教育的“快車道”。

我能夠為這項“功在當代、利在千秋”的大事，盡心竭力地工作，是值得慶倖和終身難忘的。

因此，我把這次學習的好機會，看作是代表全國的同行們，在這裡作一次中心發言，作一次公開教學，願拋磚引玉，並廣泛聽取寶貴意見。

借此機會，我感謝國家中醫藥管理局、二十一世紀中醫藥網路教育中心的各位領導的大力支持和幫助，感謝全體工作人員和現場學員的真誠合作。

　緒言

學習《傷寒論》，講沿革，我們已經瞭解到醫聖張仲景在東漢時期著成了《傷寒雜病論》十六卷。

其中十卷是辨傷寒，六卷是來論雜病。

由於歷史原因，原著雖已亡佚，但是在長期的流傳過程中，自然地、逐漸地形成了我們現在所通用的《傷寒論》和《金匱要略方論》兩本書。

學術界已確認這是張仲景的著作，兩者互為羽翼，堪稱姊妹篇。

這兩本書，都是祖國醫藥偉大寶庫當中的四大經典著作的重要組成部分，是學習中醫藥學的必讀之書。

為了全面繼承發揚這一份寶貴遺產，開篇的緒言我準備講四個問題。

1. 《金匱要略方論》的性質和沿革；
2. 《金匱要略方論》的基本內容和編寫體例；
3. 有關《金匱要略方論》的主要學術成就及貢獻；
4. 學習目的和方法。
   
   

　《金匱要略方論》的性質和沿革

在第一個問題裡，我首先講一下書名釋義。

書名釋義，也就是說，《金匱》或者講義叫做《金匱要略》，全名是叫做《金匱要略方論》。

要解釋這個書名的話，應當從三部分進行理解。

1. “金匱”。
   
   金就是指的黃金了，它是世間的珍寶。
   
   那麼作為匱（[guì]），這個只能念[guì]，不能念[kuì]。
   
   匱（[kuì]），表示知識貧乏、缺憾，那麼就是匱乏。
   
   這裡面的匱（[guì]），雖然沒有帶木字旁，但是和我們大家知道的衣櫃、書櫃的意思是完全相同的。
   
   這個地方呢，我覺得“金匱”，一個是當名詞來看，是一種器具（藏物之器）。
   
   比方說，我們現在要放個書，還得有個書架、有個書櫃，是不是啊？這個在古代也是這樣的，作為名詞來用。
   
   比方說，《周書•金縢》篇：“乃納冊於金縢之匱中”。
   
   這個就是，把一些珍貴的書冊，放到由黃金封緘的櫃裡。
   
   這是作為名詞的第一個意思。
   
   第二個意思，名詞，就是用來藏放古代皇帝（的）一些比如聖訓、玉牒、實錄以及重要檔案的地方。
   
   我們這次來到北京，使我想起在南河沿有北京皇史宬。
   
   那裡，就藏放著明、清兩代皇帝的有關這些重要檔案，其實它是一個文物保護的地方。
   
   現在，那個地方仍然是蔚為可觀，能夠看到153個鎏金雕龍的金匱，特別大，像大箱子一樣，不僅外觀美觀，就是防蛀、保護、保密的程度，可想而知。
   
   所以，這個就證明“金匱”的含義，小的話呢，就是一個器具，如匣子啦，箱子啦，或者是大的櫃。
   
   那麼，這個就是藏放這些東西的，放金匱的地方，像明、清兩代的這個，就是叫皇史宬。
   
   

   如果說形容詞的含義，作為書名，它是形容詞的作用，就是比喻文獻資料價值珍貴，應當保慎，或者說應當慎重保藏。
   
   這個就是在《漢書•高帝紀》裡面（“與功臣剖符作書，丹書鐵契，金匱石室，藏之宗廟”），這是我把金匱作為名詞作為形容詞的功能以及我們現在所能看到的情況給大家作了這麼一個簡要的介紹，從書名上來說，比方說，先於張仲景，在《素問》裡面，有《金匱真言論》、《傷寒論》的別本，有叫《金匱玉函經》，還有北宋王洙所發現的《金匱玉函要略方》三卷，在清代有陳士鐸著有《石室秘錄》。
   
   所以，這裡面“金匱”、“玉函”、“石室”，用黃金、寶玉、石頭，那個“石頭”，現在我想不是一般的石頭蓋的房子，“玉函”，什麼叫“函”呢？信封或者是匣子，用寶玉做的，這就證明他要珍藏的文獻資料相當寶貴。
   
   所以，林億也說“緣仲景有金匱錄，故以金匱玉函名，取寶而藏之之義也”。
   
   

2. “要略”的含義。
   
   要略，可想而知，“要略”就是簡要節略的意思，就是它經過人刪減，不是一個全本，而是一個節略本。
   
   所以“要略”它實際上可以互訓，比方說，顏師古他就說“以金以匱，保慎之義”；《新書•胎教》也說“書之玉版，藏之金匱也”；陳修園又說“書之所以名為要略者，蓋以握要之韜略在此也”。
   
   那就是“要略者”就是“蓋以握要之韜略在此也”，因此，有一層意思我剛才講了，就是節略本之意。
   
   內容怎麼樣呢？精要，現在我說根據陳修園的這種說法，實際上他是要反映張仲景的治略思想。
   
   比方說進一步來理解“要略”，就是為什麼叫治略思想，比方說，西漢劉安著《淮南子》在他的書末有“要略”一篇，到東漢的時候有一個人叫許慎，他著其篇名，對“要略”他怎麼呢？他說“要略二字，其義可互訓也。
   
   要略者，乃謂其醫學精要之中最精要者”。
   
   這就是說呢，不是一般的節略本的問題，而是它包含著醫學精要部分裡最精要的內容，所以要保慎。
   
   另外，還有高誘，他解釋說《淮南要略訓》的“要略”二字“略數其要，明其所指，序其微妙，論其大體也。
   
   ”不是一般的簡要，把內容簡明扼要就得了，“略數其要”是要把精要部分的最精要的內容拿到《金匱要略》裡面記載，“明其所指”對各篇章所說明的內容要層次清楚，要便於檢用，那麼“序其微妙”對其深奧的理論、奧妙之處，要特別的加以闡述，加以論述，“論其大體”，我覺得這個“大體”就是張仲景在祖國醫藥學裡面他的重要的學術成就和對世界醫學科學的貢獻，就在於他首創了辨證論治的疹療體系，不僅對外感熱病，而且對內傷雜病尤其富有指導意義。
   
   所以，這個“要略”的內容我說的比較多，概括起來講“要略”即表示內容精要又能夠闡明仲景的治略思想。
   
   
3. “方論”就是有方有論，以方言治，以論言理，所以，我們說雜病的疹療體系，它理法方藥、脈因證治全備。
   
   我從三個方面解釋，為什麼叫《金匱要略方論》，它的含義是什麼呢？概括起來講，首先說“金匱”，它內容精要，有方有論，價值珍貴，應當保慎，或者說應當慎重保藏。
   
   這就是我解釋的第一個問題，關於書名釋義，概括起來是：內容精要，有方有論，價值珍貴，應當保慎，或者說應當慎重保藏。
   
   

下面談本書的性質，請大家把書打開，在緒言的第一段開始的地方，講到了“《金匱要略方論》是我國東漢時代著名醫學家張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，也是我國現存最早的一部診治雜病的專書。

”我可以毫不誇張的說，它也是世界上現存較早的一部診治雜病的專書。

所說專書，就意味著它是專治雜病的治療學，也就是說，它是雜病治療學，也可以說是仲景雜病的辨證治療學。

這本書是張仲景完成，而且是在東漢末年問世，所以它具有首創性，也具有劃時代的意義。

之所以作為經典著作，我認為它當之無愧，是我們中醫藥學必讀之書。

原因呢，我覺得第一是它的權威性。

所說權威性，就是它不管是對外感熱病還是對內傷雜病，是理論源頭。

第二，到目前為止，它仍然是中醫臨床基礎，中醫臨床學的基礎在臨床應用上，可以說它是臨床應用無盡頭，取之不盡，用之不竭，變化無窮，常讀常新啊。

所以，它具有非常鮮明的權威性，也是被公認的。

下面是指導性，這個指導性就是對中醫的理論和臨床實踐，均具有廣泛而較高的指導意義。

這個指導意義集中表現在《金匱要略》裡面四個基本論點，這四個基本論點，我就是點題，第一就是臟腑經絡學說為理論基礎為指導。

第二就是天人合一的整體恒動觀，第三是辨證施治或者說叫辨證論治。

第四就是治病求本。

這個從一定意義上講，這也反映了我們中醫學的特色。

第三，我認為是它的科學性，就是它創制大量的經方，這些經方對熱病、對雜病的療效，可以說現在已經經歷了1800年了，不僅是時間，而且是臨床實踐的考驗，證明它的實用價值。

所以，它才有無限的生命力。

後世醫家，包括古代的醫家都一致推崇它、讚譽它，稱它是什麼呢？是“方書之祖”、“醫方之經”、“治療雜病的典範”。

這個將在第三個問題重點來闡述本書的學術成就和貢獻的時候，我們要分別來論述，它為什麼是首創治療雜病的辨證論治的疹療體系，這個診療體系有哪些特色？為什麼說它是“方書之祖”、“醫方之經”。

第三個就是關於它在中醫學的歷史上是一個怎麼樣的地位和重大影響，在這裡面我們不細說了。

古代神醫華佗稱張仲景的書為“真活人書也”，這就是對它的神奇的療效給予高度的讚賞。

像清代的徐靈胎告誡後學者說“如果能通金匱之理，天下無難治之症”。

目前，國家教育部、國家中醫藥管理局，在學科目錄的調整工作中，就是把《傷寒》、《金匱》、《溫病》合起來作為中醫臨床基礎學科來進行加強建設，就是要在中醫經典著作的教學、醫療、科研上，要大踏步的前進，要打好基礎，重視經典的教學，重視經典方劑學習，重視經典方劑的臨床應用，而且要從科研的角度，從臨床實踐的療效上挖掘、整理、提高它。

我現在說到這裡，我覺得作為臨床基礎課加強，不僅是對於中醫學生的理論提高，而且特別是提高他的動手能力，包括他的科研技術能力，這個方面是很有道理的。

我說到這裡，實際上就是緒言的第一個自然段，大體上就是這麼一個意思。

第三，談一下沿革。

有關沿革的內容我準備分成三個時期來說（成書、散佚、整理校定），因為《傷寒論》的緒論，它也要在沿革方面談到之些問題。

因此，我準備講基本的，和《金匱》相關的內容，成書時間，我們《講義》上請大家看一下，它寫的是西元三世紀初，成書的時間。

馬繼興先生的研究結果是，他依據仲景的原序，說到“建安紀年以來猶未十稔”，建安紀年實際上是西元196年，十稔，一稔是一年，十稔是十年，所以，相當於西元206年。

我覺得這個是在考究的具體時間上，和西元三世紀初的寬泛的認識都是比較合理的。

這樣的話我們都把它做為一個常識來瞭解一下。

下面來說第二個問題，就是“散佚”，散佚這個“佚”字是當丟來講，但是不能念散失。

散佚、亡佚，都是說由於戰亂而未見其書。

在什麼時候丟的呢？我們《講義》強調的一個時間概念是“東漢到西晉這樣一個很短的時間裡，因戰亂而未見其書”。

實際上，就是魏晉的太醫令王叔和，他對《傷寒論》作了編次整理。

十卷《傷寒論》，就是最先在這個時候行於世，同時他有《脈經》的文字，保留了原著的雜病部分。

經過醫史的考證，覺得王叔和與張仲景的關係相當密切，因為相距時間上下約50年左右，所以，可以說是同時代的師承關係，也就是說，王叔和能有機會、有能力從《傷寒雜病論》裡面把《傷寒論》十卷整理編次出來，又能完成《脈經》那麼大的一部重要的醫學文獻，這地方儘管雜病的文字不那麼完全，但是主要內容，作為我們今天要研究它，可以說是一個很好的文獻學版本。

同時期還有葛洪的《肘後備急方》，《肘後備急方》的書名顧名思義就是屈肘可以拈來，裝在口袋裡，屈肘拈來，這是專門應付臨床治療急證的小方書，是這麼一個方書。

比方說對瘧病治療有效的青蒿素的提取，現在的療效要高於奎寧。

最原始的發現就是從《肘後備急方》來的，說青蒿對瘧疾治療有效，研究到現在的一個高精的水準上，臨床被廣泛運用，而且是處於世界領先水準。

隋代巢元方的《諸病源候論》，等於在仲景的《傷寒雜病論》之後在病因病機學上有甚多深一步的闡述，這對我們學習中醫學，特別是對雜病的病因病機的認識，有很好的説明。

再有就是唐代大醫孫思邈，他三十年間完成了兩部巨著，一個是《備急千金要方》，這個“要方”是重要的“要”，就是說這個方劑是重要的方劑，也是他臨床實踐和理論研究的經驗總結，而且他認為這些方劑都是有“備急”的作用，到你急用的時候便於檢用，那麼《千金翼》，相距三十年間，作為孫思邈高齡，能夠有這樣的一個潛心研讀精神，就是在臨床實踐中，積極總結實踐經驗留給後人，所不足的地方就是在他的《千金要方》裡所引證的《金匱》的文字，沒有說是從哪引的，也沒有說哪些是張仲景的，哪些是他自己的，到《千金翼》裡，就很清楚了，他說那是張仲景的。

所以這個也是非常好的原始資料。

再就是王燾的《外台秘要》，王燾的《外台秘要》也是，他說《傷寒論》，實際上就是指的《傷寒雜病論》。

我們說，作為漢代及其前後相距不遠時代的醫學著述，作為我們今天來研究《雜病論》《金匱要略方論》的文獻學的考證，作為參閱，其可靠性、可信度是比較大的。

那麼為什麼說在文獻學上有貢獻呢？因為它們《傷寒論》、《脈經》、《肘後備急要方》、《諸病源候論》、《千金要方》、《千金翼》、《外台秘要》七部醫學的專門著述，都有張仲景雜病內容的部分引用，語言、文字、學術思想比較接近，因此可以互通。

這個方面的作用，一個是有利於挖掘仲景學術的理論內涵，理解原文精神。

第二可以較正《金匱》某些文字謬誤，也可以補充某些殘缺，使其能夠對原貌有一個更好的呈現。

這是有關散佚的這幾本書，我們覺得對於研究《金匱》，也就是說散佚後文字的考據依靠以上七本書是一個很重要的，參閱資料或者是考證依據，關於散佚的原因，我們可以想像，我考慮是不是從這麼四個方面，一個就是三國紛爭，戰亂的結果，使仲景的故里，當時叫南陽郡，就是現在河南省南陽市了，這個地方就成為了中心之城。

第二就是造紙術雖然是在西漢發明，但是民間抄書仍然慣用竹簡。

那麼，作為竹簡就容易被蟲蛀，容易被散落，因為是繩子捆的，再一個，戰亂就容易火焚，這是第二個因素。

第三個，我覺得交通、通訊極大的不便，另外，在傳承的過程都是家承、師承。

這樣的話，數量有限，傳播就更有限。

第四，我覺得作為仲景的原序裡面，他提出，“怪當今居世之士，曾不留神醫藥”，也就是說明瞭當時的統治者，崇尚神仙之術，以求長生不老，他並不重視醫學典籍，更不注意醫學典籍的保存和傳播，更談不上研究。

所以，致使《金匱要略》雜病部分，隱現分合數百年。

浙江的何任教授，曾經發表學術論文他談到，可惜這樣的散佚在宋元之際，韜光匿彩達535年。

什麼叫韜光匿彩呢？就是看不到，所以它的精華和精彩啊，後人就是在很小的範圍裡面流傳。

第三，就是整理校訂階段，北宋初期，有一個醫官，翰林學士叫王洙。

我們《講義》開始的時候就把林億他們給整理校訂《金匱要略方論》的原序，在《講義》開始的部分，請大家看《金匱要略方論序》，在這個序裡面，他介紹了王洙在“蠹簡”裡面，“在館閣日”的時候，發現了《金匱玉函要略方》三卷，什麼叫“蠹簡”呢？蠹，就是被蟲蛀的竹簡，散落不齊了。

所以，原文可能有差錯，但是他這地方發現的名字叫什麼呢？叫《金匱玉函要略方》三卷（上卷辨傷寒，中卷論雜病，下卷載其方和療婦人），這個，我就是按照原序的文字記載，我把它談一下。

這三卷裡頭，上卷辨傷寒，實際上，行於世同時有《傷寒論》，王叔和整理的那個《傷寒論》，單行本在流行，因此他認為這個部分可以把它去除，保留雜病篇、婦人篇，對方劑進行了一下重新編排。

怎麼編排的呢？就是分列於各證候之下，仍然是為三卷，上、中、下三卷，這三卷怎麼成的呢？就是把方劑分列於各證候之下，比方說《中風病》篇，原文之間夾著侯氏黑散，冒號，主治什麼什麼，侯氏黑散、風引湯、防己地黃湯、頭風摩散，都是先說方名，然後冒號，再說主治證，然後再列方藥、用量以及用法，是這麼一個格式。

而張仲景的原著的方劑是怎麼表達的呢？他是什麼樣的病因病機，什麼樣的症狀、脈像，什麼方主之，然後是方名、方藥組成、用量、煎煮法、服用法以及藥後反應等等，專門的“方後注”。

這個情況的編排，他在原序裡面也提到了，目的是“倉促之間便於檢用”，這對醫生來說，要是有了這本書，就提供了很大的方便，而且學習起來也非常的清楚、簡明，把它放到案頭上，遇到什麼急證不清楚了，打開書一看，當然那時候書是左右豎排，當然它的方都是右方什麼什麼，咱們現在把它寫成上方什麼，這個豎版的打開一看就知道，這個病應該用什麼方主之，或者說這個方主治什麼病，一翻就看見了，所以便於檢用。

後來就是，當然醫官在這原序裡面提到了三個人的名字，首先是臣高保衡，尚書外郎臣孫奇，最後提到校理臣林億等，這都是非常有地位的醫官。

他們受國家召集，受國家之命校正醫書，先校定《傷寒論》，次校定《傷寒論》的別本，叫《金匱玉函經》，然後校《金匱玉函要略方》三卷，現在仍然是三卷，但是在方劑上，他做了很多的整理工作。

你比方說，採集各家方書當中轉載仲景治療雜病的醫方以及後世的良方，分類附於每篇之末。

這個目的就是廣其法，“以廣其法”，這個在序裡面也說清楚了，為了廣其法，不僅是一方一法要舉一反三，就是開拓你的臨床思路了。

比方舉例來說，第五篇在[附方]裡頭，有崔氏八味丸，實際上就是現在大家共知的八味腎氣丸，或者金匱腎氣丸的方。

經過張仲景的臨床應用之後，在這個書裡面，他記載了八味丸一共五用，顯然擴展了八味丸的治療範圍，擴大了臨床應用，這個給我們起到很好的典範作用，還有比方說非常著名的方劑，治療肺癰的《千金》葦莖湯，它直接表明是從《千金要方》裡轉載過來的，也是張仲景那個時代應用有效的方劑，比方《痰飲》篇第一個方子[附方]《外台》茯苓飲，這個方子也是非常切合病機，非常合理，還有就是像《中風》篇，第一個[附方]叫《古今錄驗》續命湯，我這麼一說，大家都能有印像，這些方劑都是臨床行之有效，屬於傳世良方。

這些工作做完了，林億等醫官就把它改名了，把這個書題名為什麼呢？《金匱要略方論》。

《金匱要略方論》的含義，我在開始已經向大家介紹了。

《傷寒雜病論》在流傳過程中分成了《傷寒論》、《金匱要略》兩書，既不是王叔和所分，也不是林億等人所分，不能說因為王叔和編次了《傷寒論》，《傷寒雜病論》就丟了，對不對？只能說他把他的學習心得，《傷寒論》也好，《脈經》也好，是和《傷寒雜病論》可能同時期是在流傳中。

它為什麼變成這個樣子，那就是自然形成的，而且是一個逐漸的過程。

包括對於前後相距不遠時代的主要醫學著述，我們也應該把它看成是仲景學說研究不可或缺的寶貴資料，而且王叔和也好，王洙也好，林億也好，對其弘揚仲景學說所作出的貢獻，是不可泯滅的。

我們在前人的經驗基礎上，要進一步拓展，要進一步發揚光大它，為我國的中醫藥事業，為全世界人類的健康，作出我們應該有的貢獻。

現在我們通用的《金匱要略講義》就是選用宋代林億等詮次，在哪裡看到的呢？就是這本書的第2面，請大家打開，第2面寫的“編寫說明”，它說本書採用宋代的林億等詮次，明代的趙開美校刻的《金匱要略方論》為藍本進行編寫，為了保持該書原貌，仍然保留“金匱要略方論序”，並用“附錄”列雜療方等三篇於書後，以供研究參考。

這就說，明代的刻印本，實際上有人讚賞徐鎔在《醫統正脈本》裡面，也有叫《新編金匱要略》，它的發行量達三十萬冊，但是為什麼選用趙開美的呢？都是明代萬曆年間，一個是萬曆26年，一個稍晚，就是因為《金匱要略講義》在整個編寫、通行和這些年選用的教材比較來看呢，趙開美的影印本錯誤相對要少一些，所以大家都把它作為藍本，教材編寫的藍本。

昨天把緒言的第一個問題作了簡要的說明，實際重點講了一下“書名釋義”，有關“性質”，就等於把仲景關於雜病部分，他的主要醫學貢獻引出，引起大家的注意。

“沿革”的部分就是作為一般介紹，大體上瞭解就可以了。

　2.《金匱要略》基本內容及編寫體例

今天，我要講的是第二個問題，關於《金匱要略》基本內容及編寫體例。

這個問題我也是作一般性的介紹，因為時間的關係，舉例是有限的。

基本內容，原書一共是25篇，第一篇是總論（二∼十七篇─內科雜病；十八篇─外科雜病；十九篇─不便於歸類的雜病；廿∼廿二篇─婦產科雜病；廿三∼廿五篇─雜病方與食物禁忌），相當於全書的，具有概論的性質。

第二篇到第十七篇是辨治內科雜病、十八篇辨治外科雜病、十九篇是一些不便於歸類的雜病，也可以說雜病篇裡的雜病、二十到二十二篇是有關婦產科的雜病辨治，二十三到二十五篇，雜療方與食物禁忌。

重點，我們放在二十二篇以前，在全書裡面，如果是二十五篇的話，有262方，如果前二十二篇，就是205方。

在以前的《講義》上，包括現在通用的五版《講義》，它也是說有4首方劑，僅見方名，而沒有載藥。

實際上，我認為是5首。

這要是去掉有方名而沒有載藥的這幾個方，就剩了200個方，下面請大家打開書，看這5首方劑是哪幾個方。

1. 在這本書《方劑索引》的最後一頁，272頁，請大家看七畫裡，杏子湯，這是十四篇《風水》裡面的，一個方子叫“杏子湯”，就是說“杏子湯”什麼組成？不知道。
   
   在171頁裡的杏子湯，在括弧裡一下就見到了。
   
   
2. 最後一個，就是七畫進而最後一個230頁，“附子湯”又是“方未見其藥”，這是婦人妊娠篇裡的，治療陽虛寒盛腹痛，這是2首方劑。
   
   
3. 第3首，我要向大家說明的，就是第十畫裡面的，第一個方子“膠薑湯”。
   
   這個在講解的時候，有的就說阿膠和炮薑，實際上，是婦科病篇治療下血證的。
   
   有的人認為，既然下血不能用炮薑，還有的認為，就應該是張仲景自己的“膠艾四物湯”，它原名叫做“芎歸膠艾湯”。
   
   這樣推論，不等於就是這個方劑的真正組成，所以這兒應該加進來，我說的不同意是4方，就是說，膠薑湯也屬於這個範圍。
   
   這是第3首。
   
   
4. 第4首是在十一畫裡面，靠邊的這一行，222頁，看見了嗎？“黃連粉”這是治療外科的浸淫瘡，外用藥“黃連粉”。
   
   
5. 第十九篇裡的223頁，就是十三畫以上的叫做“藜蘆甘草湯”。
   
   

這5首方劑，實際上仲景《金匱》的方劑裡面，和《傷寒論》重複運用的有37方，咱們如果再減去37個，與《傷寒論》重複的方，還需要減掉一個什麼方呢？就是我說的，在編次過程中，附方一共有23首。

因此，這個數字我要告訴大家，在《金匱要略》裡面，第一次出現，見到的實際是140方。

就是說《金匱》裡面實有140方，這是說前二十二篇，不包括二十三到二十五篇的雜療方，他只是在林億的序裡面告訴你了，二十五篇內容裡有262方，現在我告訴你們的，就是我們要講的，前二十二篇主要內容裡，涉及這些關於用藥的問題。

用藥應該說一共是166味，在所翻閱到的資料，統計數字不完全一致。

但是我今天要講給大家的，是按照非常規範的數位統計出來的。

怎麼算出來的呢？就是《傷寒》和《金匱》共用的藥物是68味，它們兩個合起來共用是68味藥，而《傷寒》，它自己單用19味，作為《金匱》明顯地多於它（《傷寒》），79味藥。

所以雜病的治療範圍廣泛，方的應用範圍也廣，因此挖掘和研究的餘地很大。

回過頭來有人統計，就是在整個166味藥，不管是《傷寒》，還是《金匱》，應用頻率最高的，恰恰是“桂枝湯”的組合成分，大家能聽明白嗎？“桂枝湯”裡面，都有什麼？桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗。

為什麼？我覺得等到我們涉及到具體方論分析的時候就會看到，為什麼桂枝湯的組成成分用藥頻率最高。

這是和他的醫學思想，用藥的規律息息相關，是不是？

這是有關基本內容，我想就簡單介紹到這，下面要說他的編寫體例。

這個編寫體例，我如果用三句話來概括，它是“以病分篇”或者說“分篇論病”，還有就是“分條敘證”，再一個就是“分證出方”。

我現在從這三個方面，給大家歸納一下，然後看他到底這種編寫體例有什麼優點。

第一，“分篇論病”，如果在前二十二篇裡面，他所論述的疾病大約是40多種。

也就是說，在這個“分篇論病”裡面，它有兩種形式，一種是合篇，合篇來論述，也就是說，它是數病合為一篇的；還有的就是專篇論述，獨立的一個疾病成篇。

現在我首先來說一下，就是關於合論，數病合篇的這種合論，它有幾種情況呢？有三種形式。

我們這個《講義》，這也是按照我說的這種情況，三種形式。


第一種情況，是病機相同，或者說病機相仿，證候相似，或者病位相近。

有的病機不完全相同，相仿也可以。

就是病機相同或者相仿，證候相似，或者病位相近，這是一個依據，把它合篇論述。

比如說第七篇，講肺痿、肺癰、咳嗽上氣，大家想，它共同的病位應該是在哪？在肺，病位相同，是不是？這根本就不是相仿了，就是病位相同，也不是相近，都在肺，是主要來論述肺系的疾病。

顯而易見，這三種病，包括咳嗽上氣裡的肺脹，同樣的症狀是什麼呢？現在不是說證候相同了、相似了，而是症狀相同，都是咳嗽、痰，或者甚則喘，咳、痰、喘，症狀相似，當然在方藥上，也有互用的情況。

這個就是他合起來論述的理由。


第二類就是我剛才在分篇裡面說到的，不便於歸類的雜病。

十九篇就是這種情況，把一些不便於歸類的，把它放在一起了。

比方說，四肢的疾病，趺蹶、手指臂腫，包括轉筋，是四肢的病變。

然後他又把陰狐疝和蚘蟲病歸為一篇，陰狐疝呢，一會我在講疾病分類的時候再給大家講，蚘蟲病，顯而易見，就是所差的這個字呢，我們現在寫“蛔”，對不對？張仲景的這個《蚘蟲病》篇，是這個蚘，腸寄生蟲病，他把它放在第十九篇裡，就是不便於歸類。


最後，就是分科論病。

剛才講的二十到二十二篇，婦產科的疾病，十八篇的外科疾病，這都屬於分科來論述。

這是關於數病合篇的三種形式。

有什麼作用呢？強調鑒別診斷，讓你在學習過程中，同中求異、異中求同，強調鑒別診斷，專論，一病成篇，或者說獨立成篇，這個在我們書上體現在哪些呢？一個是第八篇《奔豚氣病》，第十二篇《痰飲病》篇，第十四篇《水氣病》篇，第十五篇《黃疸病》篇，全是獨立地來論述一種疾病，或者伴發的症狀。

一般來說，就是特色鮮明、內容比較完整，或者說理法方藥比較清晰，比較系統，所以把它獨立成篇。

這是有關我要說的“分篇論病”。

因為它是以原文的形式出現的，所以我說“分條敘證”。

“分條敘證”就是以條文的形式列出，以問答式的，來論述脈因證治，所以書寫比較靈活。

時間的關係請大家回去翻閱第三頁，它專門的介紹了，就在第三頁，編寫體例的中間這一大段，舉了很多很多例子，而且說了條文之間有幾種情況，篇章之間又是怎麼樣的一個情況，這個呢，大家自學了，不佔用課堂時間。

第三就是“分證出方”，這個是兩情況，一個是有“詳於方而略於證”。

就是在條文的敘述上，把這個方說出來了，但是證呢，就用一個症狀，或者一個是主症來代表，這個地方在辨證施治的過程中，需要完善證候應該見的臨床症狀。

這就是採取在學習過程中，以什麼以方測證，包括以藥測證。

再一種情況，“詳於證而未出方藥者”，這就是省文法的一種情況，提示我們在學習中，就得採取“以方測證”，或者“以證測方”，簡單說就是這個意思。

這種編寫體例有什麼優點呢？我是這樣給大家概括的，首先來說，從分類講，簡明、扼要。

因此說“分類簡明”，這個我基本上按照林億等人的序，把它歸納概括出來的。

第一從分類上來講，簡明扼要，辨證切要，從層次上來說，層次清楚，便於檢用，還有就是文字質樸，經驗可靠。

所以清代陳修園，贊稱他這種編寫體例，我們講義上也引用了，我就不寫板書了，他說：“全篇以此病例彼病”，拿這個病，可以來說另外一個病。

因為之前我講了叫做同中求異，異中求同，拿這個病比另一個病。

這樣的話，“為啟悟之捷法”，就是啟發你，來抓住病與病之間的一些特徵，或者說便於抓住疾病的本質，這種編寫體例有很好優越性。

第二個問題簡單就講這些內容。

　3.《金匱要略方論》的主要學術成就及貢獻

第三個問題，也是我在緒言裡面，要著重給大家分析的一個問題，就是有關本書的學術成就及貢獻。

在說這個問題之前，我想應該解釋一下什麼叫“學術”？什麼叫“學術特色”？再說張仲景的學術成就。

這就算一個屬於概念性的問題，我們來明確一下，什麼叫做“學術”？所謂“學術”是指具有系統理論的專門學問，所說這種專門學問一定得怎麼樣啊？具有系統的理論，也可以說，它得形成一種什麼呢？學術體系、理論體系。

“學術特色”是指這個理論體系當中，它有別於其它學問的顯著特點。

學術特色，它一定是要指，這樣具備系統理論的專門學問，形成了它自己的理論體系。

在這一理論體系當中，要有別於其它學問的顯著特點。

所以我現在要談張仲景的學術成就，需要分析張仲景的著作是怎樣的一個理論體系，他又有別於其它學術也好，學問也好，有什麼顯著特點。

我覺得張仲景的學術成就，首先表現在他首創了“以病為綱，病證結合，辨證施治的雜病診療體系”，也就是說張仲景終究是首創了一種什麼理論體系呢？有關辨證施治的診療體系，對於《金匱》來說，他突出的是對雜病的辨證施治診療體系，他對這種辨證施治，理論體系，對外感熱病亦是首創。

我首先要談為什麼叫做首創，而且他這個理論體系表現在哪裡，這個理論體系集中體現在他的《傷寒雜病論》上他這部經典醫著上，在分析這個問題上，我就覺得他的原序裡面告訴我們，他的成書有三個來源。

第一就是“勤求古訓”，選用《素問》、《九卷》、《八十一難》，還有《胎臚藥錄》，那麼多的古醫籍。

實際上就是全面的總結並繼承了漢代以前的古典中醫藥理論，從大量的古醫籍中獲取理論要素，這也是教給我們的學習方法，因為《傷寒雜病論》它的形成，是既有《內經》、《素問》、《靈樞》（《九卷》是《靈樞》）、《八十一難》是《難經》、《胎臚藥錄》，有的說《胎臚》是一本書，是有關婦科的，婦產科的，《藥錄》是有關藥學的知識。

就是說，他對於他以前的，或者同時代能看到的古典的中醫藥理論，他都要勤求古訓，目的是從這些古醫籍當中獲取理論要素。


“博采眾方”就是廣泛地來汲取漢代及其以前的醫療經驗和有效方藥，不是他獨創，而是他繼承前人的經驗，又有自己的學習的體會和臨床經驗的總結在裡面。

所以，他首先得廣泛汲取，比方說，范行准先生，他的研究結果指出，“《金匱》的內容是《漢書•藝文志》十一家經方的縮影”。

這就證明他真是博學，廣泛地來學習，像前人的經驗，包括自己的經驗，直接的和間接的經驗，都體現在他的這本著作裡了。

所以，他能把博覽群書的所得，關鍵是怎麼樣啊？上升為醫學理論。

在當今也是這樣，有的他刻意稱其為“理論家”，但是他脫離臨床實踐，這個理論他就寫不成。

你臨床療效很好的一個“臨床家”，但是他不注重從理論上昇華，仍然不夠全面。

我覺得昨天張處長，他給講了名醫的四大要素，今天這個內容，是我給大家特殊補充進來的。

他昨天的講話，對於我們實際上是指明了一個努力的方向，而張仲景正好是我們最好的榜樣。

名醫的四大要素，他講了一個什麼呢？

1. 精深的理論
2. 高尚的醫德
3. 精湛的醫技
4. 高的門診量

“精深的理論”，可以說“高深的理論”，“高尚的醫德”，高明的，或者說“精湛的醫技”，第四是“高的門診量”。

我特別聽他說了要遠近聞名，門診旦也得有。

我現在覺得張仲景他自己的親身體會，叫做“平脈辨證”。

什麼叫“平脈辨證”？你得親自去實踐，只有高深的理論，不經過自己的臨床實踐，知識是束之高閣的，不行，所以叫做“平其脈，辨其證”。

張仲景這本書，體現了他通過四診合參的診斷方式，依靠獲得的醫學真知，系統地總結了仲景本人長期的臨床實踐經驗。

在“沿革”裡面也能看出，他是從《伊尹湯液經》的基礎上，發展完善，和合成論的。

所以這十六卷《傷寒雜病論》不是平白無故，也不是抄來的，更不是別人的。

有他自己的臨床經驗，“平其脈，辨其證”，總結仲景的臨床辨證經驗。

所以從這裡面他們能看到他“勤求古訓”，突出一個“勤”字，而且在他的原序裡面說到，你光看書，有的人是書蟲子，見著書就買，有書就看，就是流覽，什麼也不思考。

但是，張仲景給你體會的，在“勤求古訓”當中，一定要“思求經旨”。

讀了那麼多古醫籍，一定要思考，思求經旨，深切領會他的精神實質，變成你自己的東西，消化掉。

“博采眾方”，突出的是“博”，得“經究方術”，光采來這個方，仍然是人家的，不是你自己的，死記硬背，不好用，所以要精益求精。

這裡面又突出的什麼呢？在“勤”當中要“思”，在“博”裡面要“精”，從廣博把它化為約，變成你自己消化了的知識，這是一個長期磨練的過程。

所以，最後我要講學習方法的時候，我今天是因為受張處長昨天強調的“名醫之路”，“成長之路”的要素，我覺得張仲景就是我們的學習榜樣。

關於他的高尚醫德，在他的序裡面體現得也非常好，就不多說了。

我現在要說的，是他的學術成就。

到底是怎麼首創的？這個辨證論治的體系是個什麼體系？剛才我講的那三個要素，要說他首創，就是第一次把古醫經和古醫方，冶於一爐，融為一體，創立了祖國醫學，理法方藥全備的理論體系。

所以以在中國醫學史上，張仲景的醫學貢獻，或者他的主要學術成就，第一次創立了祖國醫學，理法方藥全備的辨證施治，不只是理法方藥全備，這個理論體系叫做辨證施治的理論體系。

我今天要講《金匱》，它突出在雜病上，《傷寒論》呢？就是外感熱病的辨治診療體系。

說他首創，就是他第一次，這在醫學史上他的成就也好、貢獻也好，就體現在辨證施治的理論體系，或者診療體系的創立。

我說他這個作用，實際上有劃時代的意義，因為從那個時候到現在接近1800年，在這個漫長的歷史長河中，中國醫藥學現在已經進入了一個發展的新時期。

在他的方法論指導下，歷代名醫輩出，可以說，凡是在祖國醫學範圍內有所建樹的，沒有一個不是依靠經典著作的深入研究，而且有獨到見地，這樣的人，他才能夠在理論上和臨床實踐上有所創建。

他們從不同角度、不同層面，對辨證施治進行了繼承和發揮，促進了整個理論體系的發展。

一些著書，包括一些文章非常非常的多，也可以說浩如煙海，汗牛充棟。

但是，作為《傷寒論》《金匱要略》，它確是偉大醫學寶庫當中，最重要的歷史文獻。

也可以說，它已經能夠最集中的來體現我們祖國醫學的遺產，是必須加以保護，而且要進一步的發掘整理和提高它。

所以說，它是最有價值的古代文獻，也可以說是經典著作。

為什麼要把辨證施治的診療體系概括為“以病為綱、病證結合的首辨證施治診療體系”？《傷寒論》和《金匱要略》篇名是一樣的，都以什麼名篇呢？標題上都冠以“病脈證”，有的時候他說“並治”，有的就直接“病脈證治”，有的多一個“並”字，這就是它篇名怎麼來的，咱們就怎麼學，篇名兩書是一致的，標誌著什麼呢？“以病為綱，病證結合，脈證合參”。

這種“脈證合參”又不是孤立的，一定得是病與脈證的合參，然後才是“辨證施治”，辨證與施治的緊密結合。

首先，我覺得應該談一下關於“以病為綱”的問題。

關於“以病為綱”的意思呢，就是首先確立病名診斷，在雜病中的綱領地位。

就是指在雜病診療，雜病診斷過程中，你要診斷疾病診斷雜病，確立病名的綱領地位，首先把病名搞清楚，是個什麼病，原來我們說辨病與辨證結合，是把西醫的病拿來，中醫來辯證，這叫辨病與辨證相結合。

我們現在說，張仲景在漢代的時候，就已經從中醫的角度上，一定得先明確，它是一個什麼樣的疾病，然後我們再說，辨病與辨證相結合，以什麼為主啊？以辨證為主。

這是咱們中醫傳統的理論，從經典上誰創立的？張仲景。

所以我首先要強調關於疾病的命名，簡單舉例子說，有六種情況。

1. 以病因命名
   
   就是在張仲景的雜病裡面，有的是以病因命名，比方濕病，為什麼叫做濕病呢？病因是外感濕邪所致，當然，外感濕邪以後，它臨床有什麼特徵？病位在哪裡？又出現一些什麼情況？用什麼方治療？這是濕病。
   
   宿食病，為什麼呢？病因由宿食所致，中醫說了“飲食自倍，腸胃乃傷”，宿食病，病因，宿食所致。
   
   再比方說，剛才我提到的蚘蟲病，蛔蟲，寄生蟲造成的，就叫蛔蟲病。
   
   那很了不起，儘管字寫的相異，但是音義完全相同，西醫現在也叫蛔蟲病，腸寄生蟲病。
   
   還有一類，就是屬於病理性產物，它既是一種疾病，而病理性產生造成的一種，回過頭來它又是致病因素，如：痰飲、水氣、瘀血也是病因，結果，它就叫痰飲病、什麼水氣病、血瘀病、瘀血病，血瘀是病因，瘀血是產物，它也可以作為致病因素出現。
   
   

2. 以症狀命名
   
   第二，症狀命名，這個在中醫學裡面比較多見。
   
   腹滿病，以症狀命名，痙病，我覺得張仲景在這個痙病的命名上也是首創，是他開始起的名，而且把它的主症在他原文裡頭，非常簡捷的表述“頸項強急，卒口噤，背反張也”。
   
   近代醫學對於痙厥的病，首先也是要看這頸項怎麼樣，硬不硬，就假設說沒有抽搐，或者是沒有神志的伴發症。
   
   首先要從神經系統檢查頸項的情況，有沒有角弓反張的情況，他對疾病的命名也叫“痙病”也叫這個主症為代表的疾病。
   
   症狀命名，還有比方說，心痛病，驚悸病，這個都是比較常見的。
   
   更直接地，像嘔吐噦（yue3）下利病，更是症狀命名。
   
   

3. 以病機命名
   
   病機，以病機命名。
   
   這個呢就是，比方說，肺痿病，這是中醫內科已經講過的疾病。
   
   肺痿病，指的是什麼呢？肺氣痿弱這樣的一個病機，叫做肺痿。
   
   肺氣脹滿所導致的就叫肺脹病，所以這是病機命名。
   
   虛勞病，你們說它是病機還是病因呢？病機，為什麼呢？慢性虛損、衰弱性疾病，因此，勞傷所致，而且久虛不復，使正氣更虛。
   
   所以虛勞病也是病機命名。
   
   

4. 以病機加病位命名
   
   還有一類，就是病機加病位。
   
   也就是說病機和病位的結合命名，比方說血痹、胸痹，這都是咱們《金匱》裡面特有的疾病命名，肝著、腎著，可見，病位在血分、在胸脯、在肝、在腎，這個具體地，在講病的時候再解釋。
   
   這是病位，具體的病位，“痹者，閉也”，講的是病機，“著”，是指邪氣留著不去。
   
   這就是病機、病位結合命名。
   
   

5. 以疾病特徵命名
   
   還有一類，就是疾病特徵命名。
   
   比方說中風病，中風的命名也是張仲景首創，因為在這以前的《內經》，說了那麼多，比方說中風偏枯，它叫“偏枯”，它沒說叫“中風”。
   
   風有四病，是什麼？它都沒有這麼直接，張仲景明確地就說“中風”，怎麼起的名呢？就是它發病的突然性，急驟。
   
   因為風邪的特徵，善行而數變，再一個，自然界的暴風，它有摧枯拉朽之勢，那個力量非常地猛烈，它會造成枝幹斷搖。
   
   也可以說，會造成樹幹怎麼樣呢？咱們看，有些自然現像甚至會連根拔起，用這個來形容，得了中風病以後，它的不同的病情，確實有輕重淺深之別。
   
   這個特點，在中風篇把它的臨床特徵表現出來了。
   
   而且，他也在當時的病因認識上感到與風邪有關，現在來看，西醫裡面也把中風分成缺血性中風和出血性中風兩種，缺血性中風出現了腦的梗塞，出血性中風出現腦溢血，他直接明確病位，就叫做“腦卒中”。
   
   所以這個中風包括急性腦血管疾病。
   
   關於疾病的命名，張仲景也是很有貢獻的。
   
   還有就是曆節病的命名，也是很有特殊意義的，因為在講這個病之前，我先用病名的範圍給大家一個印像，什麼叫曆節病？就是遍歷關節的，以疼痛為主症的一類疾病。
   
   剛才我強調，濕病相當於近代醫學的風濕性關節炎，放在第二篇裡論述，而中風和曆節放在一起，第五篇來論述，這個曆節病就相當於類風濕性關節炎了。
   
   他為了說明在內因上，它和風濕性關節炎一類的外濕是完全不同的。
   
   因為有肝腎先虛的問題，內因有不足。
   
   

6. 以疾病發生的特定時期命名
   
   第六個就是以疾病發生的特定時期命名，這個字是暍[ye]病，在內科雜病裡面痙濕暍病。
   
   暍病它有嚴格的季節性，就一定得是夏季傷及暑熱之邪。
   
   但是，它屬於傷暑，而不是中暑，叫做暍病。
   
   再有，特殊時期，婦科病，如婦人妊娠病、婦人產後病，有嚴格的特殊時期，發生在特定時期。
   
   

時間關係，不舉例了。

我要說明的，就是儘管《金匱》對疾病的命名不像證那麼統一，它是多元的。

但是你要在臨床診斷上，仲景注意到了，病和證畢竟是兩個不同的概念。

因此，他一定要強調以辨病為前提，才能確定辨證的範圍。

儘管我們中醫這個病名，現在有的時候臨床上大概有的還不常用，或者說起來莫名其妙，但是做為我們中醫的學者、研究者，或者是後學者，學生們，也必需得掌握這個。

你得先說中醫講的是什麼，你得實踐，然後才會知道，在多大的病變範圍裡，再進行分證、辨證施治。

　疾病的分科

全書除了有內科、外科、婦科的分篇章以外，舉例，比方說同一個疾病，你看它是怎麼分的？比方說癰瘍，癰瘍生在臟，有肺癰，它就放在內科第七篇裡面。

這就是說，在臟的肺癰屬於內科疾患，在腑的腸癰屬於外科第十八篇，在肌膚脈絡的瘡癰，西醫叫皮膚外科，而我們中醫叫瘡瘍外科，放在十八篇裡論述了。

我們能夠看到中西醫，儘管相隔了這麼久遠，但是特別相似相近，這個能說明張仲景非常高明。

還有，就比方說，寒疝和陰狐疝之間的比較，《說文解字》對“疝”的解釋：“疝者，腹痛也”，疝，腹痛也，這是《說文解字》解釋。

寒疝就是以病性與症狀結合命名的，是一種寒性腹痛，當然，它有急性、發作性的特點，這是屬於內科疾病放在第十篇裡了。

還有呢，就是陰狐疝，也是腹痛，但是它伴發著什麼情況呢？在十九篇裡，比方說在男性，它表現為陰囊的“偏有小大，時時上下”，這個條文的形容很有意思，也就是說，相當於西醫學的小腸疝氣，當病人站立的時候，小腸就墜入陰囊，就偏有小大，一側的陰囊就膨出了。

反過來說，他臥在床上的時候小腸又回到腹腔內，一如常人。

一般情況下，中醫可以保守治療，屬於內科範疇。

如果，比方說出現嵌頓，嵌頓的情況容易出現麻煩，婦女也有得疝氣病的，小腸疝氣，它是掉到哪去了呢？腹股溝，所以叫腹股溝疝，如果出現嵌頓的特殊情況，就必須是外科手術療法。

在張仲景的時代，他倒不一定懂得外科手術，他可以看出來是不便於歸類，是內科啊？還是外科啊？乾脆吧，十九篇，看見沒有？這個就是在分篇、分科有他自己的想法，而且和近代醫學的分科也是很相近的。

比方說我給大家舉例，肺系的疾病，肺痿、肺癰、咳嗽上氣，是第七篇論述。

專門的脾胃病，胃腸疾患，有兩篇，一類就是腹滿、寒疝、宿食病，這個與胃腸道的疾患相關的。

在第十篇，還有一類就是嘔吐、噦（yue）、下利病，在第十七篇裡。

所以，在分科上都是很智慧的，這就說明張仲景當時的醫學成就，已經達到了一個相當高的水準。

當然，從我這個舉例裡面，我還有一個想法，就是從中讓你看出來，他的臨床診斷，是以臟腑經絡辨證為核心的，看見沒有？臟、腑，這是寫的脈絡，實際還有經絡辨證，臟腑經絡辨證為核心的，這是他在雜病的範疇裡面所體現的。

　病證結合

下面第二個問題，關於“病證結合”問題。

“病證結合”也就是說，張仲景治療雜病的典範，典範在哪裡呢？典範在辨病和辨證相結合，以辨證為主，所以我們概括昨天講了它是“方書之祖”、“醫方之經”、“治療雜病的典範”，這個“典範”把它具體的來說，是以辨病與辨證相結合，以辨證為讓的典範，也可以說“病證結合”或者說“辨病分證”，這樣的一個特點。

在這裡，我想也是首先明確這個概念，什麼叫“病”？從中醫的認識上什麼叫“病”？病的概念，病，應當具有一定的、可重複性的，病因、病位、脈證和發展變化的規律，包括它特定的發病形式、病機及轉歸等過程。

好了，這就是中醫對病的概念，這麼說，不重複了。

也就說，它能夠從總的方面，動態地來反映機體的整體的功能狀態和異常的病理變化，才是我們要在整個辨證施治過程中，要把握的雜病規律。

我們現在講這本書的目的，也就是要大家逐漸學會，雜病辨證施治的內在聯繫，也就是它自身的規律。

所以我說，它可以從總的方面、動態地反映機體的整體功能狀態和異常的病理變化。

下面我們要說“證”，“證”的概念在《金匱要略》裡面，主要是指證候。

證候呢，認為疾病證候的產生，這也是《講義》有的，就是說張仲景對證候的認識，他認為是整體功能的失調，是臟腑經絡病理變化的反映。

這兩句話書上有，我也請同學們注意。

第一，它是整體功能的失調；第二，因為它是以臟腑經絡辨證為核心的，因此他一定認為，證候是臟腑經絡病理變化的反映。

證候，張仲景認為它的產生，是臟腑經絡病理變化的反映，是整體功能的失調。

兩句話怎麼掉過來說都行，先說是整體功能的失調也行，先說臟腑經絡病理變化的反映也行。

具體的說，是指疾病發展過程中革一個階段，把若干症狀進行綜合以後，所體現出來的病因、病位、病性和協同關係的病理概括。

所以剛才我為什麼要把“病”的概念說清楚了再說“證”。

就是讓你看到在疾病發展過程中的某一個階段，你接來的病人，他一定不是叫你看的全過程，但是我們學完雜病以後，那你在你長期的臨床實踐經驗積累當中，你得把握疾病的總過程、全過程，才能成為一個明白的醫生，而不是“以其昏昏，使人昭昭”。

所以，一定把握它的核心“辨病與辨證相結合，以辨證為主”，得把病和證的概念分清楚。

因為這屬於複習的內容，我就簡單說到這裡。

那麼而且從學《金匱》裡面，我們還能看到張仲景對證候的認識，不僅是從病因、病位、病性，包括疾病的發生、發展過程，他特別還考慮了和體質因素非常密切，一個證候它包括了多種因素的影響。

所以，在這個北京已故的名老中醫趙錫武老先生，他在他的醫療經驗的書裡寫到，“有病始有證，而證必附於病”。

這個我可以給大家寫一下（趙錫武言“有病始有證，而證必附於病，若舍病談證，則皮之不存，毛將安附焉”），他講了病和證之間的關係“有病始有證，而證必附於病，若舍病談證，則皮之不存，毛將安附焉”。

像著名的中醫學家、傷寒學家，也是我們仲景學說專業委員會的主任委員，劉渡舟教授，他現在已故了，劉渡舟教授他說“由於病不能離開證而了然獨存，所以我不承認辨病而與辨證的距離有天淵之別”，不可能有“天淵之別”。

就是辨病和辨證之間的關係，不能說天和淵這樣的高下相差甚遠的意思，它們是緊密結合在一起的。

這都是老先生們，在他們一生的理論和實踐研究過程中，總結出“辨病和辨證相結合，以辨證為主”的基本精神，他說辨病和辨證是緊密相連的。

那麼，辨病和辨證兩者的關係，具體是什麼關係？辨病是掌握疾病的一般規律，我剛才不是強調，一定要掌握雜病的辨證施治規律嗎？辨病是掌握疾病的一般規律，辨證是認識疾病的具體情況。

那麼前面我說了辨病你得首先把疾病的範圍明確下來，而且你得把病名作為診斷的綱領。

像清代徐靈胎也說了“欲知病者，必先識病之名”，你要看病要診斷疾病，首先得把病名先識別了。

那麼現在我說，辨病和辨證的關係，這兩位名老他也說了，辨病與辨證非常密切，而且一定要以辨病為前提，然後以辨證為讓，不重複了。

下面舉例，比方說，體現以臟腑經絡學說為指導的，臟腑經絡辨證情況。

比如中風，原文說“邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於臟，舌即難言，口吐誕。

”，這個條文一看非常醒目，以臟腑經絡學說為指導，請大家看！絡在外，經在裡，如果從陰陽屬性來說，腑為外，臟為裡，那麼臟腑和經絡之間，就是經絡為陽，臟腑為陰。

而這個絡為陽中之陽，經為陽中之陰，腑為陰中之陽，臟為陰中之陰，是不是這樣呀？這個用來表現中風病的輕重淺深之別，而且他在文字上也是非常講究的，獨具匠心在哪？請大學注意“邪在於經，邪在於絡”淺在之意；“邪入於腑，邪入於臟”深入於臟腑。

所以《中醫內科學》包括我們現在，他對中風的辨證，它就說是“中經絡、中臟腑”。

它(《金匱》)不叫“中經、中腑”，而直接說淺在還是深入，那麼，為什麼會出現不同輕重淺深的情況，我們到具體條文再分析。

再請大家注意看，兩個“即”字，什麼叫即啊？立即怎麼樣，是不是？立刻怎麼樣才叫“即”，體現了中風發病的突然性，是卒發的。

他也在文字上把它表述出來了。

所以我說中風的命名，包括它的辨證分型、辨證和辨病相結合的問題，中醫內科發展到今天，始源於《金匱•中風篇》，這樣的一個內容。

現在我來說，這種“辨病分證”的臨床意義有幾個，“辨病分證”也就是說辨病和辨證相結合，病證結合，以辨證為主的話，它的臨床意義有哪四個呢？第一，對辨證施治有整體指導意義，可減少盲目性，增強針對性。

什麼樣的整體指導意義呢？減少盲目性，增加針對性。

第二，可從整體出發，全面把握疾病的演變規律，抓住疾病的本質，測其發展，判其預後，這是第二個意義。

第三個意義，有助於提高臨床療效，使辨證施治得以深化。

第四，有利於總結、發掘和推廣中醫診治經驗，推動中醫臨床科研，提高中醫診治水準。

但是應當指出的是，仲景由於受歷史的局限，對於病的認識還存在著某些缺陷。

有哪些呢？比方說，對某些雜病的病位、病性，僅僅給了一些粗線條的勾畫。

那個病位就不能像西醫那樣明確，尤其現代技術這麼先進的情況下，他（仲景）不可能說得這麼準確，或者是形態啊，還是病理的、局部的，到底陽性體征是哪裡？它不是那個理論體系，也不是納入了診斷程式，聽明白了嗎？所以他給你這個粗線條的認識，當然這個現在，我們還必須挖掘整理，這是缺陷的部分，我們應該再把它提高。

那麼對於具體脈證的表現，還缺乏詳盡準確的概括。

我說了，這是歷史局限。

第二個就表現在《金匱》所論的雜病，有的不是獨立的病種，不是獨立的一個病種。

比方說，現在有的人講課，胸痹就是冠心病，肺癰就是肺膿瘍，這個呢，絕對的中西醫劃等號，不行。

比方說，腸癰就一定是闌尾炎嗎？那就不一定了。

所以中醫的，就必須在中醫的理論指導下，來進行辨證施治。

所以張仲景教給你的就是這個，思維方式、思維方法，包括臨床思維的能力，怎麼提高，怎麼進行的問題。

那麼，還有第三個方面的缺陷，我覺得就是有關“病”、“證”和“症”，三個完全不同的概念。

有的時候他混稱，就是說呢，有的時候本來是個症狀，他結果了就和證候混在一起了。

現在“病”和“證”剛才我這麼一說，我覺得還是能夠分清的，對不對啊？“病”的概念，“證”，“證候”的概念。

但是比方說，以症狀命名的疾病，你說它到底是症狀，還是疾病，疾病它得有個什麼啊？可重複的病因、病位，剛才我講的有規律杯可循，一定得是這樣，得有特定的規律。

這是我認為它的三個缺陷，或者是不足，我說這個絕對不能抹煞張仲景他這個辨證論治的歷史作用，他這個理論體系，對咱們整個祖國醫學來說，也是反映中醫特色的主要內容，不能抹煞它。

但是，我為什麼要說呢？就是為了提醒大家，在學習《金匱》的過程中，或者是在研究《金匱》的這個，今後的工作中，值得注意的一些問題。

就是遇到這樣費解的問題，不要覺得懷疑、動搖、沒有信心，而是應該怎麼樣呢？更好地去學習，研究它、解決它，這也恰恰是我們共同的工作目標，是不是？這是關於我要講的第二個問題。

　病與脈證合參

第三個問題，我要說的關於病與脈證合參。

這個，時間的關係，因為“病”和“證”還是“症狀”，已經說清楚了。

現在我要說“脈”的問題，因為《金匱》在脈學上是它的一大特色，內容相當豐富。

比方說浙江的范永升教授，他就做過一個統計，比方說如果按照（《金匱》）條文，是398條的話，《傷寒論》是397條，113方，（《金匱》）有關脈像的條文145條，所以這個呢，有關脈學方面的內容，差不多占三分之一以上，是不是這樣的一個比例。

所以，我把這個數字體現出來，再一個在脈診的部位上，就是你要診脈，多數就是我們現在臨床慣用的，是什麼啊？寸口脈，“獨取寸口”的辦法，這當然是《難經》之後就給確定了，診脈取寸口的辦法，又方便又準確，但是它（《金匱》）這個裡面也有，比方說，經常為了候脾胃的話呢，就什麼脈啊？趺陽脈，水氣病的話，因為病機上它涉及到肺、脾、腎、三焦、膀胱的病變情況，那麼他就用脈像什麼呢？即少陰脈，少陽脈，包括勁脈動，那就是人迎脈。

所以這個呢，有三部九候脈的舉例，這是在診脈的部位上。

那麼還要說的話，再比方說，它是同樣的一個脈像，脈位不同，診病也有意義。

所以，下面我要說脈像，它亦能反映臟腑經絡的病理變化，因為證候包括脈像和症狀綜合以後。

那麼，現在我說呢，既然證候是臟腑經絡病理變化的反映，脈像也是臟腑經絡病理變化的反映。

另一個意義，就是它能夠幫助我們，判斷疾病的什麼啊？預後，吉凶順逆，能把握住這個疾病是一個什麼樣的發生、發展過程，它有什麼規律性，或者說，疾病發展到什麼階段，它可能是好的兆頭，是向愈的標誌，什麼樣的情況是惡化甚至於危篤。

那麼這個對脈像，後世總結說“雜病重脈，時病重苔”舌苔問題，這個地方呢，實際上也是持之有故的，確實，要看雜病的話，脈像占三分之一以上的文字，而舌苔、舌質的描述略略微微，非常少。

所以不能說因為它對舌的描述少，咱們就臨床不重視，只是重脈，或者是單獨憑脈疹病都是不全面的，也是不科學的。

下面由於時間的關係，我就舉本書脈學上的作用。

第一，首先它肯定是，疾病本身可見之脈，他說的脈是這種疾病臨床可見之脈，是他臨床實踐的經驗的總結。

那麼也有些他是為了寫書，或者省文，它有六個作用，這個在我們的《金匱講義•緒言》裡面也提出來了，但這個舉例因為沒有講原文全書的內容，就覺得很彆扭，我現在用最簡單的例子，來給大家說明一下。

1. 診斷疾病。
   
   就是脈學的作用，我舉的什麼脈呢？虛勞的主脈，而且在《虛勞病》篇裡面的第一條原文，他就是以虛勞脈的總綱開頭。
   
   他說虛勞病的脈像，大脈為勞，極虛脈亦為勞，也就是說，虛勞病的主脈除了大脈就是極虛的脈，特別有些“平人”，就是正常人。
   
   外觀上看是正常人，但你一搭脈，他體現了虛勞的脈像，等於早期診斷。
   
   脈病而外形上不病，形不病，首先他給你提出了虛勞的損傷過程是一個慢性過程，提出脈像的診病，需早期診斷、早期治療。
   
   
    
2. 推測病因。
   
   推測病因，比方說黃疸的病因，我們學完《中醫內科學》已經知道，從陰陽屬性上分為陰黃、陽黃。
   
   陽黃就一定是濕熱發黃，是不是啊。
   
   但是張仲景在《傷寒論》裡面，講發黃，在《金匱》裡面有專門的《黃疸病》篇。
   
   在《金匱》裡面，他對病因是用脈像論述的，他說“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹”，這是我講黃疸病因以脈像論述的，結果他講了什麼呢？浮緩的脈。
   
   學“太陽中風”脈見浮緩。
   
   現在他要把脈見浮緩放在雜病黃疸，來論述病因“浮則為風，緩則為痹”，最後落實在濕熱的病因上，怎麼推導出來的濕熱，到我們講條文的時候就知道了，聽明白沒有？這是來測知什麼呢？病因、脈像。
   
   
    
3. 確定病位。
   
   確定病位，我舉一個例子。
   
   第一篇裡面，他拿脈診來解釋，同樣一個浮脈，如果是見於關前，他說“浮脈在前，其病在表，脈浮在後，其病在裡”。
   
   就是這個浮脈，如果以關脈以准的話，關前就是寸脈，寸見浮脈是病在表，關後是尺脈。
   
   尺脈見浮，為病在裡。
   
   所以清代《醫宗金鑒》有一個歌訣，“浮而有力為外感，浮而無力為血虛”，所以虛勞病裡面，包括女勞疸的脈像都是尺脈浮，這個就是確定了病位。
   
   
    
4. 闡述病機。
   
   浮脈主表裡的問題，闡述病機，如胸痹，他用“陽微陰弦”來概括的，“上焦陽虛，陰寒內盛”，“陰乘陽位，痹陰胸陽，即胸痹而痛”，用“陽微陰弦”來闡述的胸痹病機。
   
   
    
5. 指導治療。
   
   比方說，酒疸的治療，他就是以脈像論述的，“其脈浮者”表示病位偏上，“其在上者，因而越之”。
   
   所以，“其脈浮者先吐之”“沉弦者”，在下，在裡，所以在治法止，先下之。
   
   這個就是通過脈像來指導治療。
   
   
    
6. 判斷預後。
   
   判斷預後的話，比如水氣病，因為他在脈像裡面說，諸有水者，其脈當沉。
   
   脈沉者，當責有水，就是說水氣病的主脈像，就應當是沉脈。
   
   但是呢，如果要“水病脈出”，這個“脈出“只有《金匱》裡面的條文可以看到，什麼是“脈出”？“脈出”就是脈暴出而無根，水氣病在晚期的症狀，“上有而下絕無”，摸不著根了，沒有根了，摸得就不清楚了，水氣病要到這個嚴重程度的話，腎功能衰竭的程度也是很重的了，是不是這樣。
   
   所以他說“脈出”這樣的情況，“水病者死”，屬於死脈。
   
   所以，有判斷預後的作用，我總結就是六個。
   
   

時間的關係，不能一一舉例了，我們到學習一些原文的時候，還有很多是通過脈像來說的，你不要覺得這個怎麼這麼費解啊？但是它是一種表述方式，我們要給大家歸納出來：因、機、證、治、理、法、方、藥的規律。

總之，《金匱》雖然不是一部脈學的專著，但是它所論的脈法卻有不少精闢之處，對於後世臨床醫學的發展，有著重大的影響，當然在後來的《瀕湖脈學》，那就到明代了，是不是啊。

就和咱們現在臨床實際的結合，是另外一回事，它真正是一個脈學專著，而我們這個，它是一個雜病診治，辨證施治的診療體系當中的一個方面，況且它有六個作用來表達，所以要具體條文具體分析的，不能一而概之。

所以，這一部分的內容。

也需要我們很好的繼承，或者說應該深入探討。

　辨證與施治相結合

第四個問題，就是要談，關於辨證與施治相結合的問題，辨證施治，辨病、辨證。

辨證施治實際上包括辨證和施治，兩個思維過程，或者是兩種實踐活動，整個的思維過程的前後銜接，彼此貫通，體現了理法方藥、脈因證治的一致性和連貫性。

這裡呢，為了説明同學們系統掌握雜病的證治規律，而且特別是，昨天的領導講話給我的啟發，我也是給大家補充一個，就是關於總在說“提高臨床的思維能力”，要把握思維過程，要掌握臨床科學思維的方法，到底什麼樣的一個思維過程，什麼樣的一個思維方法，我想從七個方面給大家歸納，雜病的辨證思維過程。

　雜病的臨床辨證思維過程

下面講一下雜病的臨床辨證思維過程的理解。

就是診治雜病的辨證思維過程，我想從七個方面，就是追溯病史、掌握脈證、分析病因、確定病位元、分清屬性、闡明病機，最後辨別證候，指導治療。

　1. 追溯病史

首先來看追溯病史，追溯病史應當包括既往史、現病史，個人的嗜好、習慣，包括他所居住或工作的環境，以及他來診病當時，所處的季節氣候情況，都應在病史範圍內加以綜合。

如果說，張仲景他在那時候，他為什麼也注意這些問題，他怎麼體現的呢？比方說，第一篇，我們講“審因論治”的原則的時候，他曾經舉了一個例子，就是病人“素不應食，而反暴思之，必發熱也”。

他說這個意思是什麼呢？就是病人突然想吃自己平素不喜歡吃的東西，那就是一個病理狀態了，不是好現像了，他拿“必發熱也”來說明。

那你若不知道他平時喜歡吃什麼，你怎麼知道他現在吃得不對勁了呢？是一個病理反應呢？還有就是“各隨其所得”，而“治之”的這個問題，就是服藥很重要，但是護理也要跟上，在護理的原則上你必須“適其所喜”，就是順應他自己的喜好，或者是在他病理狀態下，順應他要求的護理條件。

比方說，風濕病，你說上外面大冷天跑幾圈就好了，那合適嗎？必須得保暖，對吧！關節上得給一個防寒的措施，這些同樣都是相當於我所說的調護，病史範圍內包括既往史、現病史，個人的嗜好、習慣、居住或工作的環境，以及來應診當時所處的季節氣候，尤其，我們祖國幅員遼闊，天南地北，不用說個人特性不一樣，就是每個地方，像咱們黑龍江人和你北京人都屬於北方的人，北方人和北方人還不一樣。

我們的飲食就偏於鹹，有它的道理。

寒冷的季節，腎的功能必須也得保護一點。

你說老吃油膩，那大家說，得傷脾胃，但是東北人、哈爾濱人，他吃就能消化，他就健壯。

反過來說，你說上海人他就吃甜的多，你要上四川的話就麻辣，這些生活習慣，你不問，你得自己首先有一個基本概念。

你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我們這兒，儘管屬寒冷地帶，比別的地方用得多，用量絕對也得謹慎，是不是這樣。

所以，在追溯病史的過程中，包括這些內容，你得“知其常”，同時也要知其病人本身的“所變”是什麼，它的意義是什麼呢？就是為了幫助你探求病因，提供線索。

這樣對於確定治病方案，用藥依據，以及判斷預後都很有意義。

就是說，追溯病史的意義，它的道理在哪兒，就是為探求病因提供線索，對確定治病方案，用藥依據有意義。

用藥依據就是適合什麼，不適合什麼，還有判斷它的預後有意義。

　2. 掌握脈證

第二就是要掌握脈證。

我剛才強調追溯病史，我說的是既往史、現病史，實際張仲景還注意了治療史。

比方說在《痰飲病》篇裡面，膈間支飲，他就說“病得數十日”，這就證明了，不是說就得了幾十天，至少來說，他這病程比較長了。

接著他又講到一個，就是說用了一些治法，病不愈，用了汗、下法病不愈。

就是證明治療史你得知道，他治得不對，用了哪些治法。

比方，我們現在臨床也是，病人說走了中醫院，走了西醫院，結果你能不能說，你都用了些什麼方藥？當然病人很可能不知道是什麼方、什麼藥？你讓他回憶一下，比方他說“我用的是桂枝”，結果你一看，他這病是怎麼樣，偏熱，那肯定治療上不對。

所以前面的治療史也等於幫助你，從辨證施治的角度上，來重新考慮是否對路。

還有一個，在西醫學裡面，它也允許藥物診斷。

我要說的是掌握脈證，如果是證候，因為你要辨證，不能馬上認清的話，你首先把脈像、症狀綜合分析，來為辨證作準備。

這個就是包括症狀、體征，體征的“征”一定是“征”，舌苔、脈像，因為雜病裡面，涉及的舌質、舌苔的描述很少。

但是，我們根據我們已經學習過的，診斷方面的知識，以及臨床各科的基本知識，所以呢和辨證思維過程結合起來，把舌苔、脈像，這是咱們中醫四診合參的一些重要依據。

所以這個地方必須要把握，由於時間關係，就不舉例說明了。

　3. 分析病因

第三就是要分析病因。

任何一個病人來看病，他都不能告訴你“大夫啊，我這就是外感風寒”，那個說“我啊，是因為我過度勞累，我吃了什麼什麼不合適的東西”，他肯定當時說不清是什麼病因。

他只能描述，他哪兒難受，他怎麼怎麼樣了。

所以，這個地方呢，我們就得通過他表現於外的一系列體征，就是我剛才所講的：症狀、脈像、舌苔，他所表述表現的這些基本資料，然後你分析病因。

有關《金匱》裡面，它提到了“五邪中人，各有法度”，所涉及到的病因，我在這兒統一給你概括一下。

1. “五邪中人，各有法度”，其中五邪是哪些呢？包括風邪、寒邪、濕邪、霧邪、韾飪之邪，也有的認為叫做“榖飪之邪”，宿食病的病因。
   
   
2. 第一篇又涉及到了“千般疢難，不越三條”，就是疾病有千萬種，但是概括來說有三條，這三條裡面是什麼基本內容，後面再給大家分析。
   
   
3. 《虛勞》篇，大黃瘽蟲丸原文裡面，它介紹了五勞、七傷。
   
   實際上在他的疾病分類裡面，還涉及到了五勞、六極、七傷，在《虛勞》篇的“五勞”是指五臟的勞損，六極在疾病分類裡面，首篇十三條，就是古代的疾病分類裡面涉及到六極、七傷。
   
   《虛勞》篇的“七傷”涉及到了食傷、飲傷、饑傷、勞傷，還有憂傷、房室傷，這裡面就包括了飲食的因素，有暴飲暴食所傷，還有饑飽失常都包括在飲食裡面，食傷和飲傷是分開的，這個也是很有道理的，那麼還有憂傷就是情志所傷，房室所傷，都有。
   
   因為“三條”裡面，他已經有，內因、外因、不內外因的理論了。
   
   
4. 涉及到致病因素所造成的，如痰飲、水氣、瘀血。
   
   
5. 婦科病的，他提到婦人雜病的病因有三，有“虛，積冷，結氣”，這是張仲景的原話。
   
   實際上第一篇他提到一個“審因論治”的原則，包括“五邪中人，各有法度”，實際上都提示了“審證求因”，嚴格來說，就是病因辨證。
   
   

所以，分析病因，包括病因辨證的含義，“審證求因”，或者“五邪中人，各有法度”都是病因辨證的理論。

這個地方“三條”也好，五勞、六極、七傷裡面，把情志所傷，又把房室、金刃、蟲獸所傷的不內外因全含在其中了。

剛才說的榖飪之邪是什麼呢？是宿食、飲食所傷，已經包括在內了。

這些是六淫之邪；榖飪之邪是飲食所傷；情志所傷，它叫做憂傷；房室、金刃、蟲獸所傷為不內外因。

所以你看，如果散見在各條裡，你倒覺得它的病因不是那麼清晰，我現在把它歸在一起，那麼你在落實到具體疾病上，就有助於分析病因。

這是有關雜病的《金匱》裡面所涉及到的病因，現在概括起來有這麼一些方面。

　4. 確定病位

第四個，就是確定病位。

確定病位，就是我們剛才強調的仲景對證候的認識，是臟腑經絡病理變化的反映，是整體功能的失調。

按照《內經》的講法，是“有諸於內，必形於外”，所以，它的外在表現，可以幫助你由表及裡，或者說由外達內來分析、測知病邪的性質和病位。

你比方說，剛才講“五邪中人，各有法度”裡面，他講“濕流關節”“濕傷於下”濕邪本身的特性，它就容易傷於下，容易傷人的關節，這在病位上非常明確。

比方我們首先要講痙病的話，痙病的病位，直接告訴你是在筋脈。

所以，這樣有助於你確定治療方案，有針對性地選方遣藥，直達病所。

　5. 分清屬性

第五，要分清屬性。

我認為，就是確定病性的問題，八綱辨證應當是以陰陽為綱，所以搞清證候的，陰陽、表裡、寒熱、虛實，來確定疾病的性質。

是治則治法根本依據，拿什麼作依據，你不管是臟腑經絡辨證和八綱辨證的結合，這個在病性上到底是心陽虛還是心血虛，心血不足，是氣陰兩虛還是陰陽兩虛。

看見沒有？在咱們將來要學習每篇內容的時候，要辨病，比方同樣一個胸痹病，它在辨證上就出現了很多情況，“有是證，用是藥”“添一證，添一藥”“易一證，易一藥”那都非常明確。

所以，他給你有示範，有規矩。

尤其是作為明確病性，我說對治則治法的確定，可提供依據。

像第一篇的第一條有關的治療原則“治未病”的原則，“虛實異治”的原則，特別是“虛實異治”的原則，是對雜病提出的總的治療原則。

是在《內經》、《難經》的基礎上，他把它概括為“虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也”，對全書給一個總的指導。

所以我說，確定疾病的屬性，就是分清病性是什麼，至少以陰陽為綱。

所以，以臟腑經絡辨證為核心，但是一定要結合八綱，分清屬性。

　6. 闡明病機

第六，闡明病機。

在《金匱》當中，我昨天提到了基本論點有四個方面，一個是臟腑經絡辨證，臟腑經絡學說為基礎，還有一個是天人合一的整體恒動觀，第三個，辨證施治，第四個，治病求本，時間的關係我在這裡強調重視整體。

臟腑經絡辨證為核心的問題，這個地方，一定是四診合參，就是一定要把你所看到的一些臨床資料，具體地經過這樣的分析之後，要落實到臟腑經絡的具體病變上。

比方說，我舉一個非常簡短的條文吧，麥門冬湯它是治療何病？一種認為是虛熱肺痿的主方，一種認為對於虛火咳嗽都可以用，他現在講的是“火逆上氣，咽喉不利，止利下氣，麥門冬湯主之”。

四句話，“火逆上氣”說啥呢？說病機，虛火上炎，使之肺氣也跟著上逆，虛火炎上。

“咽喉不利”，絕對不是這個病，就是一個“咽喉不利”症，是補出的一個症狀，因為它屬於肺痿的範圍，如果屬於虛熱的肺痿，它應該有些什麼症？在前面有條文分析，現在我講麥門冬湯，它是補出的一個典型症狀。

“止逆下氣”說啥呢？治法，現在，“麥門冬湯主之”，把主方拿出來了。

四句話說了四件事，正好是體現了我前面所說的，這種臨床的思維過程，你才能把這些分清了，具體落實到什麼樣的一個肺痿，當它出現了一系列什麼樣的脈證。

當然以“咽喉不利”為代表的，做為肺痿的主要症狀，和其他疾病的鑒別診斷，是在“反有濁吐涎沫”，要和什麼區別呢？你不是虛火嗎？虛火要肺燥，肺燥的咳嗽，典型症狀應該是什麼？《中醫診斷學》講了，應該也是咽喉不利，但是咯痰不爽，乾咳無痰或者咯痰不爽。

作為肺痿一定是什麼樣呢？“反有濁吐涎沫”，還有“咽喉不利”，治法上肯定“止逆下氣”。

為什麼要用麥門冬湯，而不用甘草乾薑湯，這在性質上必須立足於分清屬性，甘草乾薑湯只能用於虛寒肺痿。

所以，學他的臨床診療的辨證思維過程，我就通過這個例子也等於教給你。

他真的是最後落實到辨別證候，完成整個辨證思維過程。

這一系列思維過程完成期間，實際上你就是在進一步，完成下一個過程，實踐過程是什麼呢？施治方案你得出來，你不能叫患者在那兒坐著，說“你等著，我還沒思考好你是個什麼證候”，然後我再用個什麼法，什麼方，然後再用個什麼藥。

所以，當你把證候辨清的時候，這個就已經告訴你了，法隨著證而出，藥就按方開藥。

我把我的體會說到這兒，這就到你學《金匱》的時候，比方說分析原文，實際上都是，這樣一個理法方藥、因機證治，然後具體落實在治法方藥的分析上，就這麼一個過程。

《講義》的最後，他給一個評價，就說“寥寥數語”，他這也是拿麥門冬湯說的，“寥寥數語”，這話不多，文字就這麼質樸，但是經驗可靠，可靠在哪兒呢？就是“他不僅指明了疾病的理法方藥和脈因證治，使雜病的辨證和施治有機地結合在一起，而且使豐富的中醫臨床實踐經驗，得以上升為理論認識”。

　7. 辨別證候

剛才我說的，是不是有理論體系在裡面含在其中呀？他不是在這兒，說沒有規矩便沒有方圓嘛，他“上升為理論認識”，因此“實現了中醫臨床醫學，在認識上的又一次飛躍”，這就是臟腑經絡辨證與八綱辨證相結合，辨病與辨證相結合，以辨證為主這樣的一個典範，他所形成的一個辨證思維過程，即現在已經成熟的，而且臨床實用的臟腑經絡辨證。

我認為張仲景說的是最深刻的，而且是操作性最強的，為什麼呢？在《中醫診斷》上來說，學過的辨證方法有多少？他說的是臟腑辨證，說傷寒是六經辨證，他是分開說的。

張仲景《金匱》的第一篇篇名就叫做《臟腑經絡先後病》篇，這篇名就啟示，只臟腑辨證，不說經絡辨證，在病性、病位上，沒有臟腑經絡辨證更為全面。

所以，現在慣用的臟腑經絡辨證，或者再加上他的六經辨證，不是專門對外感熱病而說的。

清代的柯韻伯說“《傷寒》397條原文，只要原文前面不冠以‘傷寒’二字，都適合用於雜病”，我要說的就是《金匱》裡面實屬140個方，加上它和《傷寒》重複的，包括《傷寒》裡面，沒冠“傷寒”二字的那些方子，都適用於雜病。

你想，雜病方的適用性和可操作性是非常廣的。

所學的辨證方法，我剛才回顧，有臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證，剛才我提到的張仲景實際上病因辨證概括了所有，而且更符合近代醫學所說的“病因要清”，病因辨證，然後，可以指導你乾脆就是病因治療，首先消除病因的一個治法，就是出方遣藥。

張仲景在《金匱》裡面，實際上對衛氣營血辨證，在肺癰的三期分型上，已經表現為衛氣營血辨證的雛形。

比方說，表證期，他叫做“風傷皮毛”，“風中於衛”的期間，如果到它的釀膿期的時候，就叫做“風舍於肺”，就是氣分證，“熱之所過，血為之凝滯”，然後表現為潰膿期的時候，恰恰就是入營血階段。

所以他為衛氣營血辨證奠定了基礎，一直到清代溫病派興起，再次飛躍成溫病的衛氣營血辨證。

三焦辨證在《金匱》裡面哪兒體現呢？就在第十一篇裡面專門有，“病在三焦”，“三焦竭部”，也是三焦辨證的一個雛形。

所以，我覺得張仲景在醫學理論認識的飛躍上，確實作出了巨大貢獻。

我不知道對大家有沒有幫助？現在我總起來說，我講了這麼多，辨證是施治的前提和依據，施治是辨證的目的與結果，辨證與施治相結合的思維過程。

我認為，在辨病為前提的情況下，和辨證相結合，以辨證為主，辨的是什麼？辨的一定是證候，確定證候在七個步驟中核心的東西，你要辨什麼才能確定它的證候，才能確定病的病位、病因、病性。

關鍵處，核心的地方是病機來決定的，當然也就是病因、病機決定了證候的屬性，或者包括遣方用藥的基本法則，所以辨證的核心，要落實到證候的病因、病機，病位都不是主要的，就是病機不同，證候它就不同，治法就不同。

這個，將來我要講“同病異治”、“異病同治”的概念的時候，進一步說。

關於辨證與施治的緊密結合這個問題上，包括辨病與辨證相結合，以辨證為主的問題，具體落實在是這樣一個基本概念，辨證是施治的前提和論據，而施治是辨證的目的與結果，為施治打好基礎，關鍵是在辨證上把握疾病的病因病機，特別是病機，殊途同歸，就是說一個證候，只要它是相同的證候，病機是相同，但病因不一定是相同的。

比方說“肺痿之病，從何得之？或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利”，說出四種情況，結果都是“熱在上焦”的病機，著眼點不在病名上，也不在病因上，一定在辨證施治的過程中，把握疾病的病機，才抓住了證候的核心，才抓住了疾病的本質，才為你的施治完成理法方藥的根據。

　雜病的法則，防治

下面，在“緒言”裡，給大家補充的第五個方面，他講是雜病的法則，防治。

關於雜病的防治也就是治療法則，因為咱們最後辨證的結果，是要解決實質問題，但是，從基本精神上提示兩個方面，一個是預防醫學的思想，這是在第一篇，我們馬上就要涉及的問題，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防變”，“早期治療”三個方面的問題，到結合具體條文學習的時候。

還有的就是，給大家分析，還有關於重視人體正氣的問題，重視人體正氣，治病求本，這個也是本於什麼呀？本於陰陽，剛才我也是談落實到察機的問題，也就是求本才能夠察機，這就是張仲景發病學觀念的主導思想，就是人體正氣為主，正邪相爭，包括自身陰陽平衡的問題，都是這樣。

所以，你在辨病過程中，要“求本察機”，這樣的一個原則，才有利於確定治則、治法，特別是關於重視人體“治病求本”的問題，也是對全書有指導作用的。

比方說第六篇虛勞病，他在五臟中尤其重視脾腎，因為脾是後天之本，腎又是先天之根，所以他注重脾胃，但是對於先天的問題，腎，也是非常注重的。

因為《傷寒論》裡面也是重視保護胃氣，而這個地方，他特別顧護脾胃，臟和腑一陰一陽，互為表裡，都要顧護，有的是通過補後天來養先天，或者脾腎雙補，這對恢復人體正氣，促進疾病的向愈、康復，有很重要的意義，這對全書有重要的指導作用。

這個要結合具體的條文給大家分析。

首創“以病為綱，病證結合，辨證施治的雜病診療體系”，是張仲景的重要學術成就和貢獻。

我分了幾個問題來講的呢，關於“以病為綱”，我講了疾病的命名和疾病的分類，而且是以辨病為前提，辨病有利於掌握一般規律，這個就是診斷疾病“以病為綱”，病名作為雜病疹療的綱領地位，這個需要明確。

然後，關於“病證結合”的問題，強調辨病與辨證相結合，要以辨證為主，為什麼，證候在張仲景那裡認識，是整體功能的失調，是臟腑經絡的病理反映，而且我也總結了辨證施治，最後要解決什麼？病證結合以辨證為主的問題，它是核心。

再一個關於“病與脈證合參”的問題，我特別講了脈在本書當中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重視脈像，而對舌的問題描寫得比較少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的筆記去。

第四個關於辨證與施治的緊密結合，我給大家概括了，臨床雜病診治的辨證思維過程的七個方面，用為參考，最後我講了關於防治的兩個重要體現。

一個是表現在預防醫學思想上，再一個就是，重視人體正氣，治病求本。

他的第二個學術成就，就是創制了眾多經方，這個眾多經方怎麼來概括呢？它的特點是配伍嚴謹，療效卓著。

因為我是強調《金匱》的貢獻，所以是治療雜病的眾多經方，這個眾多性我已經說了，在《傷寒論》裡面，也適用於《金匱》的方子很多，適用於雜病的方子很多，具體來說明，他怎麼是“方書之祖”呢？是在《內經》的理論指導下規範了組方原則，成為方劑的鼻祖。

那麼什麼是《內經》的理論指導？這個主要是在《素問•至真要大論》定的“七方”。

“七方”有“大方、小方、緩方、急方、奇方、偶方、複方”，這“七方”具體是什麼內容，大家自己去看。

至少舉個例子吧，“小方”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂湯，一個藥就是一個方。

“大方”，大的像大黃瘽丸、鱉甲煎丸，二十好幾味藥。

“複方”呢，兩方合起來，或者幾方合成的方子叫“複方”。

他“七方”裡，每方各有所治，在我們《金匱》雜病方裡面，尤其是體現八法運用，而且，主要的八法的代表方劑，都在雜病範圍內，法中有法，還有加減法，非常靈活。

“四類”就是“大毒、常毒、小毒、無毒”這四類，各類都是各有意義的，適合什麼病，不適合什麼病，用毒藥的時候要注意什麼事情，全說得很清楚。

所以，他規範了組方原則，那麼我們說了他這樣的原則規範了以後，體現了高度的原則性。

有什麼高度的原則性呢？就是一定要據證論理，依理立法。

據證論理，即根據證候，你最後要落實到具體，是一個什麼病機是關鍵。

據證論理，依理立法，然後按法立方，照方配藥，什麼方，他至少給你列出了一個，他為底方還是基礎方，都是有規矩的。

什麼方裡面什麼組成，什麼比例，“方後注”都有具體的要求。

所以，他具備高度的原則性，同時也不泛鮮明的靈活性。

為什麼還有靈活性呢？這個就是因為它治療範圍廣泛，在“方後注”裡面，他體現有很多加減法，比方說，既能治療風濕表虛證，也能治療風水錶虛證的防己黃耆湯，一個方能治兩種病，既能治療風濕，也能治療風水，關鍵是它都屬於表虛。

和風、水、濕相關的這樣一種情況，所以他用同一方。

現在，我說的不是它的病證和病機，而是要說它“方後注”的加減法。

防己黃耆湯實際上就四藥組成：防己、黃耆、白朮、甘草四個藥，但是“方後注”裡面說，如果“喘加麻黃半兩”，這等於就告訴你了，要是出現喘，要適應的話，病機相合的話，就加麻黃，麻黃就是治療喘的一個專用藥了，辛溫的藥物。

它要治的是一個什麼性質的咳嗽呢？一定是寒邪的或者是偏風邪的，這是“喘加麻黃半兩”。

“胃中不和者”應該加什麼？加芍藥，它緩急止痛，他是加芍藥三分。

“氣上沖者”，也等於教給你，平沖降逆的藥應當選用什麼？桂枝。

這就是專病專藥，或者說藥物的獨特作用，他就這麼選用。

“下有陳寒者”加什麼？細辛三分。

所以細辛的用法也是這樣的，這種加減法就是告訴你，不僅是配伍嚴謹，而且用藥精當。

四個藥組成的防己黃耆湯，非常嚴謹，而且它又符合他的原則是什麼呢？他原來是說“汗者不宜奇”，就是不能用奇數的方，現在防己黃耆湯，要去掉風濕、風水的話，它就屬於汗法的範圍，“微發其汗”的原則。

汗法範圍應該是成雙偶方，所以四藥是偶方，比方說，其它像麻杏苡甘湯四味藥，如果是瓜蔞桂枝湯來治療痙病那個，那就六味藥，這都是微汗的原則，它都是偶數，但也不是絕對。

高度的原則性，他又體現靈活性，比方說葛根湯，葛根湯是什麼方組成的呢？桂枝湯加麻黃再加上葛根，是葛根湯，結果就變成七味藥了。

所以，張仲景他自己也是，你《內經》不是那麼定的嗎？基本原則我符合，但是我也有靈活變通，不只是在“方後注”裡面，體現他的靈活性，而且更加靈活的，比方說《千金》內補當歸建中湯，也是張仲景的方。

他教給你，當歸和川芎沒有的情況下，拿什麼藥物代替，這更符合我們現在臨床，咱們有時候藥不全，拿個什麼同類藥代替那個藥，張仲景方裡面你就能找到，他那時候就那麼做。

所以這個靈活性很強。

化裁靈活不是說靈活無邊，以療效卓著為標準，剛才不是說了，配伍嚴謹是一個特點，配伍嚴謹，用藥精當，而療效卓著一定得化裁靈活，藥簡效宏，藥物不多，而所發揮的作用非常明顯，所以為什麼說它是“醫方之經”，就是它是在《內經》原則的，指導下來擬定的。

（成就：配伍嚴謹，用藥精當，化裁靈活，藥簡效宏）

首先把仲景的學術成就與貢獻複習一下。

第一方面，我談了他首創“以病為綱，病證結合，辨證施治治療雜病的診療體系”。

第二個方面呢，我講了創制應用廣泛，配伍嚴謹，療效卓著的治療雜病的眾多經方。

在這個問題裡面，我第一方面講了在《內經》的理論指導下，規範了方劑的組方原則，成為方劑學的鼻祖，特別說了它配伍嚴謹，用藥精當，化裁靈活，藥簡效宏。

關於療效卓著，因為到講原文的時候，我們要具體分析的，這裡給大家講一個故事。

《針灸甲乙經》的作者皇甫謐在他的《序》裡面講到，張仲景為一個侍中看病，“20歲有餘”，這麼寫的，“時年，20歲餘”，叫什麼名字呢？叫王仲宣。

當仲景見到他的時候，就馬上說，“君有病，四十當眉落”，眉毛脫落的，“眉落半年而死”，望而知之謂之神，然後囑他喝王石湯，說“喝王石湯可免”，免你侍中一死。

但是這個侍中他有點不信，三天以後，仲景見到他說，“你喝了這個湯藥了嗎”，他（侍中）說喝了，“服了”。

後來仲景說：“色候故非服湯診”，說我看你的面色，我就知道你根本沒有喝這個湯藥，仲宣還是不信，結果二十年後真就是眉落，“後，187天死亡”，187天，你算算，真就是20年後，再過半年，眉落半年以後就死了。

這個咱們不去考究它的真實程度，但是皇甫謐寫的這個《序》，說明了仲景的診療水準，以及他對方證，如果施治於人，有這個把握性，“其效如神”，他（侍中）不服王石湯，他真就是“果然如其所言”，歷代醫家對仲景的方藥，也給予很多溢美之詞，給予高度評價。

比如說像比較作注裡面，“少而精”的代表尤在涇，在他的《心典》裡面就說仲景的方“方約而多驗”，在方劑學，我說他（仲景）是鼻祖，他貢獻在哪裡呢？就是《醫宗金鑒》吳謙，他在這書裡面說，就是在張仲景的書之前，只能說是有法無方，那麼《傷寒論》、《金匱要略》之後呢，創立了方法、格式，才有法有方。

也就是說從張仲景這個《傷寒論》《金匱要略》開始才有法有方。

我們今天講它書名，為什麼林億給改成《方論》呢？因為它有方有論，不光是在“經方之祖”“醫方之經”上表現出來，吳謙稱讚它“誠醫宗之正派，啟萬世之法程，實醫門之聖書也”。

我自己的體會，它的特點就是在方劑的配伍上，是“君臣有序”（非“烏合之眾”），切中病情，為“有制之師”。

這就是我對它說成是“方書之祖，醫方之經”，這樣的一句概括。

這是我昨天講的，對仲景經方這方面它為什麼是鼻祖。

第二個，我想講在方劑應用上（“同病異治”和“異病同治”的精神），首先來解釋一下，什麼叫作“同病異治”，這個概念，也就是說同一種疾病，因為在基本論點裡面，他強調天人合一，這樣的一個整體恒動觀，所以我給咱們的《講義》，在這個概念上給予補充，同一種疾病有哪些因素不同呢？第一就是人的體質（人的體質、發病時間或地域、病情發展的階段、病機、病位，五方面的不同），是從“天人相應”的觀點上來看的，包括他內在的體質因素，另外發病的時間和地域的不同，病情發展的階段不同，這些因素，關鍵呢還得有病機的不同，包括病位的不同。

這些因素裡面，大家想，通過我昨天分析的結果，什麼是決定證候的核心問題呢？病機，所以病機是關鍵。

病機不同，那麼什麼不同呢？證候不同，證候不同所以治法不同，因此辨病與辨證相結合，我們說以辨證為主，辨的是什麼為關鍵呢？為核心呢？中心環節在病機上，所以證同治亦同，證異治亦異。

現在要講的是雖然疾病相同，我們不能被病名所印定眼目，而是通過證候、病機的不同，決定證候不同、治法不同。

舉一個例子，同一個胸痹病，如果是出現胸滿，“氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”。

原文裡面可能有一個“留”字，就是說“胸痹，心中痞氣，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”。

這個到時候我們講原文就能解釋，他的一個條文裡面出了兩張方子，“枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”，為什麼會是這樣的情況呢？枳實薤白桂枝湯，肯定是通法的代表方劑，宣痹通陽法，我們學方劑有栝蔞薤白三方，這都在我們《金匱》裡面，這一篇出現的，我現在要講的就是氣滯實證，用的是枳實薤白桂枝湯，通過它宣痹通陽、泄滿降逆，這就是病情上屬實證，病機上屬於氣滯的實證。

反過來說，人參湯就是理中丸、理中湯，相同的組成，它突出了人參的補中助陽作用，所以明顯是對虛證出現的，因虛而氣滯的氣結在胸、胸滿，脅下逆搶心的情況採取補法，是“塞因塞用”。

所以呢同樣的一個臨床表現，由於病情的虛實不同，關鍵是什麼的不同呢？病機不同，因此通補兩法，同病異治。

下面來說“異病同治”，不同的疾病，病因、病機、病位相同，但是病名和症狀倒不一定相同。

請大家注意，不同的疾病，可能在病名、症狀上有不同，但是關鍵的因素，病因、病機、病位相同，特別我要強調的是什麼相同啊？病機的相同，結果造成的是證候相同，所以證候相同，治法相同，這也就是說的證同治亦同。

舉例子，最典型的就是腎氣丸，在《金匱要略》裡的五用，①第一用是在《中風曆節病》篇，第五篇的附方：崔氏八味丸，它主治“腳氣上入，少腹不仁”，這是第一見。

從這裡頭我們能夠看到，張仲景非常實事求是，他當時看到的這個八味丸是誰的呢？是崔氏的，這個也有考證叫崔知悌。

也就是說他看到這個八味丸，崔氏拿它主治的是“腳氣上入，少腹不仁”，這個“腳氣”是腳氣病，而不是爛腳丫子的那個腳氣。

那麼和腎陽虛有關的，腎經所循行的部位在哪呢？腹之兩側，少腹拘急不舒、不仁，這是告訴你屬於腎陽虛的一個病機，導致的這樣一個疾病，所以崔氏八味丸有效。

那麼在他的臨床實踐中，他發現腎氣丸有更好的應用範圍。

②第二見就是《虛勞》篇了，他直接說八味腎氣丸，“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”，是同症狀，腰為哪啊？腎之府，多出來的是什麼？請大家注意，小便不利。

③第三見就是十二篇的狹義痰飲輕證“短氣，小便不利”，用八味腎氣丸。

④第四見是在第十三篇的“男子消渴，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥”，在男子消渴裡面，特殊的情況請大家看，前面都是提到的小便不利，而這裡是小便反多，而且緊跟著比喻法“以飲一鬥，小便一鬥”，飲一溲一，喝多少，尿多少。

這就能看出，什麼不同啊？病名不同，什麼也不同呢？症狀也不同，但是這都不是我們在辨證施治過程中的著眼點，著眼點就是我剛才強調的，那個問題（病機）。

⑤第五見就是在《婦科雜病》篇裡面，治療直接寫“婦人轉胞不能溺”。

這個病名是“婦人轉胞”，在《婦人雜病》篇裡面的轉胞病，症狀上特點，什麼叫“不得溺”呢？這個字（溺）不能念成［ni］，溺水的溺是一樣，但是通假字通“尿”，“不得溺”還是小便不利的，仍然是腎氣丸主之。

這個在病機上大家分析應該是什麼啊？是指腎陽虛，影響了什麼呢？膀胱的氣化功能，那麼膀胱的氣化功能失常，為什麼會有“小便不利者”又有“小便反多者”呢？這是一個基礎理論的知識，我們放到原文解釋的時候再分析，但是就因為病機相同，證候相同，治法相同，而儘管病名和症狀不同，不是主要的問題，治法相同。

好了，其它還有一些例子，時間關係，就放到具體講條文的時候再說。

　藥物的專用

第三個小題，重視藥物專用與藥物炮製、煎煮方法。

應該先炮製後煎煮，首先來談一下藥物的專用，也就是說藥物有它專有的功效，決定了它主治的病證有選擇性。

比方說，“百合病”之所以命名為“百合病”，是因為“百合一藥而瘳此疾也”。

所以百合為主藥的方劑，為百合病的主治藥物，取它的什麼作用呢？即能夠潤肺，又能夠養心，有助於安神。

苦參對於狐惑病的蝕爛症，有解毒殺蟲、清熱燥濕的作用，不管是內服和外洗都是有效的。

特別是肛陰的蝕爛，包括女性的外陰的潰瘍或者是瘙癢症，苦參，還有《婦科三篇》裡面，提到的蛇床子散，現在不光是婦科的外洗藥，包括皮膚科，對苦參、蛇床子的應用，也是療效肯定的。

還有比方說茵陳，說茵陳是治肝膽病的專藥，一點也不過分，為什麼呢？陽黃是配合像大黃、梔子、柏皮這一類的，那麼陰黃就可以配合附子、白朮這樣的藥物。

茵陳術附湯、茵陳理中湯這一類，所以茵陳就跟著是寒涼藥，還是溫熱藥配伍不同，而主治陽黃或者陰黃。

再有呢就像常山截瘧，在我們《瘧病》篇裡面，卻把常山的苗――蜀漆，變成蜀漆散來治療牝瘧。

而且還在煎服法上有具體說明，這個到《瘧病》篇再給大家解釋，尤其是近年來對於腫瘤的研究，對於肝病，特別是肝纖維化這樣的一些情況，對醋制鱉甲的應用，就是從我們治療瘧母，以鱉甲煎丸為代表的方劑，這個在配伍上是獨具匠心。

時間關係，我就列舉這幾個藥物。

　藥物的炮製

關於藥物的炮製，在歷代醫家裡面，善用附子、烏頭者，首推仲景。

我們說附子和烏頭有毒，有毒的成分，現在已經被藥理實驗證明是什麼呢？就是烏頭堿、次烏頭堿，現在破壞烏頭堿的毒性的方法，就是靠什麼呢？長時間的煎煮，用高熱處理、破壞烏頭堿，而不減輕它的祛寒止痛的作用。

但是在當時，張仲景的炮製辦法是用白蜜，用白蜜來解附子、鳥頭的毒，白蜜和它之間的關係呢，一個是制約附子毒性，第二能夠延長療效，所以我們有的時候做蜜丸，為什麼這樣療效持久啊？比方說要回陽救逆，你是選烏頭還是選附子啊？是選生附子還是選制附子呢？回陽救逆一定是生附子，而且呢附子無乾薑不熱，一定是生附子再配乾薑，比方說胸痹心痛，當胸痹疼痛發作的時候，你說生附子還是炮附子呢？加強止痛作用就得是炮附子，而不需要和乾薑配伍。

在《胸痹》篇裡我們看到了，他用辛溫藥都是遞增的一個水準，開始用薤白、白酒等辛溫藥，之後再變化，就是桂枝了，桂枝不行了，就怎麼樣啊？炮附子，再不行，“心痛徹背，背痛徹心”，烏頭上來了。

你就能看出他用藥是非常非常講究的，是切合病情的，那麼烏頭的使用還表現在第十篇裡面，治療寒疝腹痛。

當發作性的寒疝出現“繞臍痛”或者“心胸中大寒痛”，“發則白汗出，肢冷厥逆”，這種情況下，他趕緊下的是大烏頭煎，而且選個兒大的烏頭五枚，那就是因病重而且急症，量要大，下藥是很狠的，但是在方子裡面要求寫明強人怎麼服，羸人怎麼服，弱人怎麼用，在劑量上有嚴格要求。

包括曆節痛用烏頭湯也是這樣，就是因為烏頭的祛寒止痛力強於炮附子，所以附子、烏頭的用法，就是用於嚴重的寒性疼痛。

　煎煮的方法

關於煎煮的方法，時間關係我就舉例茵陳，茵陳先煮。

在他方書裡面有要求：先煮，先煮的道理就是要使它煎煮的時間，怎麼樣啊？延長，煎煮時間延長以後呢，茵陳，在《中藥學》裡面，我們講是利水滲濕藥，是通過利小便使濕熱之邪能夠排除，加強這個作用。

後入梔子、大黃，把它的煎煮時間縮短，也就是說跟茵陳相對而言，後下，大黃活血祛瘀，也有很好的泄熱力，不要考慮大黃是不是能通便瀉下啊，也有，但是著重在這裡面，治黃疸一定要活血，活血黃自去，或者說退黃加快。

梔子顯然是清三焦之火熱，也是從小便排出，這就是峻下清熱的作用。

所以對溫熱之邪是肯定的，在用藥上呢，因濕邪的祛除比熱邪難，濕邪比較纏綿，比較粘滯，所以他把茵陳先下就是講這個道理。

這個經驗之談是從人身上積累下來的，所以是非常寶貴的。

那麼現在呢，為了加強科學實驗的結果，在製劑方面，包括藥物的提取上，已經進展得很快，臨床上已經應用“茵梔黃”注射液了，等到講《黃疸病》篇的時候呢，我要談一些看法，總的來說經方為中醫的科研，包括經方的臨床應用擴展，提供了寶貴的原始資料，所以我們應當引起重視。

現在我要再補充一個問題，就是它（《金匱要略》）的貢獻，在於對中醫學發展產生重大影響。

這是第三個問題裡的第三個小題，時間的關係，我只能講兩個問題，一個是對於仲景經方廣其應用，並有發揮。

仲景的經方應用廣泛，配伍嚴謹，療效卓著，這是我上次課已經把它說到這個程度，現在我要說後世醫家對它的廣泛應用，僅舉一個例子，比方說，小建中湯、黃耆建中湯是治什麼病呢？是虛勞裡面陰陽兩虛，見脾的陰陽兩虛證，一個是偏於陽虛，一個是偏於氣虛的主方，也就是說，他對於補益脾胃的這個法則非常注重，在虛勞裡面尤重脾胃的功能，一定要對於疾病的康復、對於防病，增強免疫功能很重要，所以這是一個代表方劑。

而歷代醫家，就孫思邈《備急千金要方》裡面，他補充了一個“內補當歸建中湯”。

當歸建中湯對後世的影響是什麼呢？當歸補血湯化裁出來了，黃耆配當歸，除了這個當歸建中湯以外，他還有內補芎藭湯、大補中當歸湯等等，都是孫思邈由此而發展。

金元四大家，補益脾胃的代表是李東垣，李東垣創制了很多有效的著名方劑，補中益氣湯、升陽益胃湯、益氣聰明湯等等。

都是宗理中、建中之旨，把它再組方，組成這樣的，那麼他的發展是什麼呢？就是在補益之齊裡頭善用柴胡，升麻升提陽氣，鼓舞胃陽，同時還有風藥的使用，如獨活、羌活、防風。

為什麼？因為他在經方基礎上發揮了，再有像朱丹溪主陰，主養陰。

我們說張仲景，大家都認為他以扶助陽氣為主，固護胃氣為主，對於養陰有什麼代表方劑呢？《金匱•虛勞》裡面，炙甘草湯又叫複脈湯，現在我們看，對於心肌的病變，或者是心律不齊，炙甘草湯有非常明顯的作用，他是按照氣陰兩虛辨證的，是按照心的氣陰兩虛辨治的。

在婦產科病篇裡，竹皮大丸是對什麼的氣陰兩虛呢？竹皮大丸中竹皮是竹茹，在《傷寒論》裡面有竹葉石膏湯，又是針對什麼氣陰兩虛呢？對於朱丹溪主養陰，可以說有重大影響，這些方劑是由此變通而來。

比方說趙獻可和張景嶽，重視先天之根的問題，儘管他們各有千秋，但是呢，我講的腎氣丸，對他們的影響太大了，萬變不離其宗啊，不管是左歸、右歸，不管是湯還是丸，都是這樣源於《金匱》。

還要舉的就是葉天士和吳鞠通，他的治絡法，特別是葉天士對肝著的旋覆花湯，那是應用得惟妙惟肖。

旋覆花湯所體現的治法，是一個活血化瘀，通絡的治法。

他把它化裁了，覺得方中新絳力量不夠，用藏紅花、茜草來代替活血，他又給換用桃仁、歸尾，就是把活血的量加強。

實際上他後來也覺得力量不夠，再加用蟲類藥，這又是鱉甲煎丸給予的啟發，專達到胸脅部位，從肝藏血這樣的一個機理考慮的。

時間的關係，就舉這幾個。

就是後世各家之學，無不師法於仲景《金匱》，所以，也體現了原書有承前啟後這樣的功績，其歷史地位和作用不可低估。

下面第二個小題，開創了臨床醫學發展的先河。

老百姓都說，中醫治慢性病治得好，慢性病找中醫，我們現在來看《金匱》，對慢性病肯定。

因為有專篇論虛勞病，講泛指一切慢性、虛損性疾病叫虛勞。

創制的那個方劑，和我們現在《中醫內科學》治虛勞，沒有重複的，回過頭來我們再看《金匱》所論的，四十多種疾病，包括奇症。

什麼叫奇症呢？奇怪少見的病，我想說的呢，在第三篇裡面講到了狐惑病。

關於這個病名到底是狐惑病，還是狐惑病。

在講第三篇的時候再給大家解釋，現在說狐惑病，張仲景特別說到了一個“蝕”字。

蝕爛為主症，臨床主要特徵蝕爛，蝕於上、蝕於下。

蝕於上包括了咽喉、口腔、眼部，蝕於下指的是前後二陰，蝕爛的部位說出來了，而且他說：“蝕於喉為惑，蝕於陰為狐”。

請大家注意，單純的咽喉蝕爛，或者單純的口腔潰瘍，叫不叫狐惑病？叫惑。

當然現在也不稱其惑，就是說單一的蝕爛，不能叫狐惑病。

一定得是上下聯合性病變，才稱其為狐惑病。

這種描述文字非常簡要，其中含義不說，僅診斷標準非常明確，請大家注意。

1937年，土耳其的白塞氏，他首次報導這是一種獨立疾病，他是皮膚科醫生。

發現後，他說這是一個粘膜病，但是張仲景比他早了1700多年，他不僅描述了主症、特徵，而且對伴發症，臨床所見的全給綜合進來，並且提出了內、外治療的，有效方劑。

對病因、病機全都從他的認識水準，把它說明，而且是理、法、方、藥、脈、因、證、治一貫，這是狐惑病。

這就比白塞氏所說的，眼-口-生殖器（三聯綜合征），後來有的人就說以他這個命名H•Behcet，白塞氏病，現在乾脆就這麼說了。

這在時間上仲景早他1700年，從描述上比他更全面，再一個，從方治上提出了一個完整的治療方案，不僅用內治法，而且有外治法。

說到這兒的話呢，此外我還想興舉一個例子，也是一個涉及到外陰蝕爛的問題，就是急性女性潰瘍，陰道的潰瘍叫做急性女性潰瘍，這個病是奧地利的一個皮膚科專家。

在1918年首次報導，大家算算，比張仲景在婦科篇裡面提到的蛇床子散，還得晚上1700多年。

他提的是什麼呢？原條文裡介紹：“陰中即生瘡”，這個“即”字昨天我講中風的時候說，立即出現的，就說明這個病是什麼特點。

西醫說“急性”，原文就用一個“即”字來反映，陰道長瘡是一個急性發作的潰瘍症。

他形容的是什麼樣呢？“陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之”。

這個狼牙湯當然具體要有說明的，見“方後注”，這狼牙湯怎麼洗，他說的是什麼呢？就是“以綿纏筯如繭”，“筯”是筷子，把棉紗纏到筷子頭上，“如繭”，像多大呢？像繭那麼大，然後沾著這個湯液“瀝陰中”，看到沒有？非常講衛生，讓你沾著湯液往陰部瘡瘍的地方淋洗，這可以說是世界上最早的醫用棉棒，很了不起，不僅是方已經出來了，使用方法，包括直達病所，就是病變部位的局部給藥，而且洗的話，一定是新鮮的藥液，是瀝洗，不是讓你亂擦，然後再把它換掉。

所以，這也符合現在的生殖健康衛生要求，現在這個病看來已經不是少見病，剛才我說狐惑病是少見，或者是可見疾病，並不是常見病。

在診斷上確實是很使人困惑的，病者也是很苦惱的，而作為陰道炎，比方說滴蟲、黴菌，包括一些細菌，其他一些雜菌造成的陰道炎。

現在不僅僅是已婚婦女、青年女性，育齡女青年裡面算多發病，但在張仲景的外用藥裡面，劑型當然很多了，包括有坐藥，像現在有栓劑的使用，張仲景在那個時候，劑型已經出來了。

在（《金匱》）婦科三篇均有體現，當然陰道炎的這個部分，急性女性潰瘍不是奇病，但是同樣是外陰的蝕爛，病名不同，分篇不同，治法還有別。

《金匱》治療急症，急症顯而易見，就是病情比較重，病勢比較危急，發病比較急驟這一類的。

剛才我提到了胸痹，請大家打開《講義•雜療方》262頁，第九行，往下數第九行，屍厥，“屍厥脈動而無氣”，這樣的一個病情，脈在動，呼吸沒有了，怎麼搶救呢？“菖蒲屑，納鼻兩孔中吹之”，然後再說：“令人以桂屑著舌下”。

大家看，菖蒲屑也好，桂屑也好，首先說是散劑，那麼菖蒲和桂，桂就是肉桂，這是辛熱之品，芳香之品，具有同樣的開竅、醒神、復蘇的作用，因此對屍厥有很好的治療效果。

現在我們要想，比方說對於冠心病的心絞痛的急發，從西醫角度搶救的話，它首先選用的是亞硝酸異戊酯，這是世界範圍內通用的治法。

玻棒（安瓶）把它搞碎以後用手帕捂到範鼻子上，用鼻嗅，和我們現在講的這個“納鼻兩孔中吹之”一樣不一樣？給藥途徑完全一樣，方法對頭。

那麼再看“桂屑著舌下”和什麼一樣？硝酸甘油，是不是含片，這在那個時候張仲景用文字把它記載下來。

你說他是猜到的還是想到的？但是它是臨床實踐，從人身上試驗過來的經驗積累，很了不起。

再往下數，請大家看韭菜根往下的那個方，寫的“救自縊死”，什麼叫“自縊死”？不想活了，上吊，怎麼解救？再往下面的一兩行，“徐徐抱解”，把他緩緩地抱下來，放在哪呢？就是不要著急去把繩子解開，去把他上下安撫好平臥，平臥以後“一人以腳踏其兩肩，手少挽其發”，把他那個頭髮挽起來，再給他把頭發放好，然後“一人以手按據胸上，數動之”，這是什麼意思？心臟按摩，看見沒有？真了不起吧！然後說：“一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之，並按其腹，如此一炊頃”，一頓飯的功夫，怎麼樣了呢？“氣從口出，呼吸眼開”，就給救治過來了，這是人工呼吸，看見沒有？把著他，然後給他做屈肘伸展運動，然後再同時壓他的腹部，他就是沒講口對口那樣的人工呼吸。

溺水，往下說的，也是這樣的，特別是“救溺死方”，就是說要是掉到河裡了，從江河裡救上來那個人，怎麼解救呢？也是和“自縊死”的方一樣，還說“並出自張仲景為之”，最後說：“實救人之大術矣”，看到沒有？這救人、急救的方法，絕對有效。

所以呢老說是呢，洋醫從鴉片戰爭之後傳入我國以後，就採取了張仲景的方法，你看是不是呀？已非常先進。

我開始的時候講，權威性、指導性、實用性，實際這裡面還有它的先進性。

既然第二十三篇說到這了，這是雜療方，後面是食物禁忌，食物禁忌二十四篇講的是禽獸魚蟲禁忌，後面是果實菜穀，這都是和咱們每天的飲食緊密相關的。

這個部分有它非常重要的學術經驗，你比方說，第15行，“食肥肉及熱羹，不得飲冷水”，咱們現在要是一吃大餐的話，是冷熱菜全上，他建議吃肥肉、吃熱羹、熱湯，不要喝冷水，這還是從脾胃的調養上著想。

再往下數，第4行，“六畜自死，皆疫死，則有毒，不可食之”，這個防疫的“疫”是多麼早的認識，他認為六畜病死的肉堅決不能吃。

瓜果梨桃的這部分，請大家看，二十五篇，第4行，“桃子多食令人熱”，說壽桃、壽桃，吃桃子怎麼怎麼延年益壽，但吃多了怎麼樣啊？生熱，再往下隔一行寫的“梅多食壞人齒”，保護牙齒的觀念又體現得這麼清楚。

我去韓國講學的時候，發現韓國人不吃香菜，他也不給你上香菜，但他們到咱們這來，頓頓不是湯裡有香菜，就是乾脆香菜上盤了，他（韓國人）一筷子也不動，我就很奇怪，我說你怎麼不吃香菜？他說：“那個吃不得啊”，我說：“怎麼回事？”，他說：“張仲景的書上就有”，我也感到挺奇妙的，張仲景書上哪說過香菜啊？我才看見，268頁，第2行，“胡荽久食之，令人多忘”，保健作用就說得這麼清楚。

269頁，他當然講的是犀角湯，這個方子怎麼也治飲食中毒，往下這個地方，是單獨的一個，說怎麼救治，這個引號裡頭寫“貪食，食多不消，心腹堅滿痛”，“堅滿（音men）痛”，這個不能念man，“心腹堅滿痛，治之方”，什麼方呢？這就像急性胃擴張了，你得採取湧吐法，張仲景方裡就是瓜蒂湯吐之。

現在他教的方比較平穩，就是“鹽一升，水三升”，三比一的比例，“上二味，煮令鹽消”，就是把鹽化好了，“分三服”，一次喝三分之一的量，然後“當吐出食，便差”，就好了吐出來就好了。

急性胃擴張，吃多了，尤其是小孩，簡直是受不了，他就哭鬧，哭的勁兒都沒有了，上氣不接下氣，脹悶得不得了，吐又吐不出來，他教給你用鹽水，家裡都有啊，馬上化開，給他喝進去，也不要都喝進去，分三回，慢慢喝下去，他吐出來就好了。

我覺得電影《追捕》裡面，杜丘教給你的辦法更好，大人可以，不管是誤服了什麼藥，還是有害的食物，手指頭一壓嗓子，吐出去，是不是啊？所以湧吐的法則確是張仲景創制的，關於方藥，有簡方、便方，也有像隨手拈來的鹽水。

我再說說他的不足，咱們說這個，二十四篇裡面的“禽獸蟲魚”的禁忌，本來我們講營養，誰都得吃魚蝦雞肉，就比方說在我剛才說的“食肥肉及熱羹，不得飲冷水”之上的後部分，“父母及身本命肉，食之，令人神魂不安”，因為咱們東方文化裡面，對於人的生辰年月有一個屬相問題，什麼屬雞的、屬豬的、屬牛的、屬羊的等等，他認為你本人和你的父母，不要吃自己的“屬相”的肉，吃了以後神魂不安，這是絕對不科學的。

你說是不是有點迷信，這個不可取，咱們要取其精華，去其糟粕。

後面比方說翻過來264頁，他講的“豬肉共羊肝和食之，令人心悶”，豬肉和羊肝不能在一起吃，吃了心悶。

那麼豬肉和香菜同吃“爛人臍”，我看到有的人專門吃豬肉香菜餡的餃子，吃得蠻香，沒誰的肚臍子爛了，所以這個不科學。

另外他也建議了，在婦女懷孕期間不應當吃的東西，他提的這些咱們，也不能說特別不準確，因為我沒有考察過，但是他說“雀肉令子淫亂無齒”，這個好像是不相干吧，他講的是妊娠婦女應該注意，我覺得生殖健康裡面對孕婦的要求，還是應該講究吃得合理，既要讓她有營養，另外對母子健康得有好處。

再有他也講了一些很好的辦法，你比方說266頁，吃蟹子中毒怎麼辦，這個是經常發生的，“食蟹中毒治方”，一個介紹了紫蘇，把它煎煮成汁，喝湯。

再一個呢找不到紫蘇的葉子，蘇子也行，搗碎了以後，再把它煎汁也可以。

那麼又一個方：冬瓜汁，沒有的話“冬瓜亦可”，在緊急情況下，你畢竟是中醫，人家要向你討方的時候，你至少能說出個一、二來，要不然西醫就得趕緊點滴，要搶救，當然嚴重的話你也真得是住院搶救。

時間的關係就介紹到這裡了，這是關於急症在雜療方和食物禁忌裡面的體現。

我覺得像痹急症，就是“胸痹緩急者，薏苡附子散主子”，薏苡和（炮）附子，兩個藥在劑型上，一個是藥比較少，就兩味藥，做成散劑，“散者，散也”，取其速效。

另外散劑包括他講的桂屑、菖蒲屑，我們現在在臨床治療心病時，這都屬於常用藥、有效藥物了。

那麼散劑呢，它有一個攜帶方便的問題。

還有你比方說，當痙病裡熱壅盛，出現“卒口噤，臥不著席”，這樣的一個痙病急性發作，他用大承氣湯急下存陰，留得一份陰液，來保證對痙病的止痙。

回頭再想辦法怎麼濡潤筋脈。

還有就是肺癰喘不得臥，奔豚氣的發作欲死，寒疝繞臍痛，心胸中大寒痛，嘔不能飲食。

還有寄生蟲病的蛔蟲、瘧病，這些都是急發，“支飲不得息”、“風水一身悉腫”，你說是慢性病還是急症？急症。

黃疸病，出血的病症提到了下血，就是便血，還有尿血，婦女的崩漏，再有就是陰陽毒的皮下斑疹。

那麼陰陽毒的皮下斑疹它是用升麻鱉甲湯加減來治療，再有像腸癰、肺癰這樣的化膿症。

嘔吐、噦、下利，有急症也有慢性病症，對於急症的這一部分屬於這個範疇。

還有產後的郁冒，產後的中風，都屬於急症範疇。

下面是體現在難症上，所說的難症，難以攻克，或者說不好治的病，難治的疾病。

這個不一一來舉例，至少在古代醫家總結了四大病症，為四大難症，是什麼啊？中醫內科也強調過：風、勞、臌、膈。

這個在《金匱要略》裡面全涉及到了，風，昨天說了，中風，心腦血管病，包括消渴病的併發症裡面都涉及到中風問題，消渴病篇它是沒有涉及到併發症，但是有關的部分有。

勞，虛勞專篇，所有的慢性病症都可以在這個範圍裡。

臌，在《水氣病》篇，包括《痰飲病》篇裡也有，五水和飲在五臟，特別是對肝腎出現腹水，肝硬化腹水，甚至於肝癌的晚期，屬於臌證。

膈，縱膈變化，食道癌、賁門癌，咱們中醫（《金匱》）裡面，在嘔吐篇裡面講過“胃反”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，惡性的話，就是食道癌、賁門癌這一類的，如果說輕的話，是一個功能性的幽門梗阻，或者不全梗阻，它也會出現這個現像。

神經性嘔吐可能也會食入即吐，但是不屬於膈，這是指的難治之症，比較重的症。

第四個就是雜症了，所說的雜症，我覺得就是病機複雜、病情複雜，病因也不清，治法也不明確這樣一類的雜症。

比方當時他對於類風濕性關節炎，把它放在《中風病》篇裡面一起討論，他已經意識到這種曆節病比較難治，不好治，因為它有個先天因素的問題，肝腎先虛，所以像“尪痹沖劑”，就根據原文“身體尪羸”，那個“尪”字，對類風濕的稱謂是尪痹。

在世界範圍內，是國際攻關課題，就是因為它（尪痹）的致殘性，破壞你的勞動力的水準，不亞於中風病。

大家就看到中風後遺症，是口眼歪斜，半身不遂。

那麼尪痹發展到一定程度，而且都是多發於青少年或者婦女，它真就是喪失勞動力，甚至於關節的僵直不能活動，不僅是四肢關節，包括腰脊，腰脊的關節僵直，根本就不能活動，怎麼勞動啊？談不上了。

因此已經引起世界範圍的高度重視，一致要求攻克它，包括對肝病、乙肝這樣的疾病。

所以這個雜症，我認為張仲景還是很了不起的，把它分得很清楚。

比方說肺系的疾病，到現在我認為尤其我們北方，呼吸四病仍然是咳、痰、喘，病情複雜，症狀也是很複雜的，所以治法上、方藥上也是很多。

中醫原來還說：“治病不治喘，治喘就丟臉”，再一個就是外科裡面：“治病不治癬，治癬就丟臉”。

這就證明肺系的疾病也是很纏綿很難辦的。

從這兒來說呢，可見張仲景所論，雜病的治療範圍很廣，所以他創制的有效方劑都是我們可以深入研究、發掘的一些科研基本資料。

（奇症、急症、難症、雜症）

有關《金匱》一書的學術成就和貢獻。

我從這三個方面已經講完了。

可以看出，這本書不僅對中醫方劑學和臨床醫學的發展，起了重大的推動作用，而且充實和完善了中醫學術的理論體系，使中醫的基礎理論、方藥學、臨床醫學三位一體。

形成了完整的、獨具特色的診療技術和臨床思維方法。

這個，在我的講授當中，已經都作了具體的分析。

所以，可以說，它是一體取之不盡、用之不竭、變化無窮、常讀常新的經典著作。

下面，我要談一下，就是有關第四個問題，學習目的與方法。

在談這個目的的問題之前，我想談一下我的自我感受。

就是說，當前，都是哪些病要看中醫，我覺得每次出門診也都有體會。

①首先，是慢性病來看中醫，哪些慢性病？老年病、肝炎、腎炎、支氣管炎，包括慢性腸炎、胃炎，尤其現在胃炎的說法非常多。

而且，來的時候，都帶著一大堆結果，在西醫院，跑了好多地方了，現在來找中醫大夫了，甚至有的說，哪個西醫院的哪位專家，希望我吃點中藥，你看看我怎麼辦？這是一類。

②第二類呢，我覺得，大病初愈看中醫。

病好了，但是，就是乏力，沒精神，難受，特別是有關厭食、失眠、心悸，消化不良這樣一系列的虛弱現像。

他要找中醫，調補調補，調理調理，是這樣的。

③第三類呢，我認為，就比方說，我看婦科的同時，看內科的同時，她（患者）總要領小孩來，“哎呀，你再給我小孩看看”。

小朋友好說，他有能力表達，尤其現在是獨生子女，相當聰明，說起來都很逗樂。

有一個小女孩，我覺得，她也就是3、4歲吧，我說：“你怎麼啦？”，她說：“我沒有胃口”，我說：“啥叫沒有胃口？”，她說：“不想吃東西呀”，表達得非常好。

但是嬰幼兒這一類，中醫叫做“啞科”，就是跟你哭鬧，就是喂不進去飯，家長急得呀，不知道這孩子患什麼毛病了，上西醫院，也沒檢查出什麼陽性體征，看不明白，找中醫。

這中醫越來越難當，解決不了的難題，都得叫你中醫來解決。

這個啞科，也會經驗遇到的。

④再一類青少年，生長發育期的疾患，在我這裡，我就經常看，痛經，月經不調，閉經，身材矮小，不長。

還有就是學習壓力，造成記憶力下降，包括精神抑鬱，甚至有的強迫症，不亞于成年人的，也有一些精神抑鬱症，包括更年期的綜合征這一類，我覺得這都是值得研究的一些範圍。

⑤第五類，有病難診看中醫，這就是在西醫院走一大圈，甚至走幾圈的。

⑴第一，花了好多好多錢，甚至數千元，上萬元的檢查治療費，最後沒找出來什麼陽性指征，沒法確診，他要找你中醫。

⑵第二類是診斷清楚，沒有確切的療法，診斷清楚，如lgA腎病，化驗完了之後診斷、治療。

尿蛋白也不消除，血尿還是滿視野。

他自個兒就著急了，找中醫，西醫同志也說：“你快去找找中醫吧”。

⑶第三類，西藥療效欠佳，或者明顯的毒副作用，如結節病，當時我接觸那個病人的時候，我都不知道什麼叫結節病，但結節病的治療上，西醫書上就說激素療法，激素療法，誰敢長用？若找中醫治療，還真有效，真解決問題。

⑷還有一類就是，中西醫結合，最佳方案，你說現在肝病、腎病，包括心血管病，明顯中西醫結合效果最好，還有一些疑難雜症也是，像黃疸病的治療，純西藥，或者純中藥，都沒有中西醫結合效果最好，時間的關係我就說這些。

為此，我提一個學習目的的問題。

①第一個，就是拓展臨床思路，培養科學思維能力。

②第二，學習並提高綜合分析能力和診治疑難雜症的能力。

③第三，就是提高把握治療疾病全過程的能力。

現在我覺得，如果把咱們的學生素質提高以後，真的往全科醫生那個方向發展，因為我們的病房是有限的，而門診的話，特別需要你，就在第一接診的這個病人的時候，你能夠把疾病的範圍縮小到，認准的情況下，然後，採取辨病與辨證相結合，或者你能夠提出一個西醫方面應該作一些什麼輔助檢查、治療。

中醫上，應該確定一個什麼樣的治療方案，希望病人有什麼合作，堅持用藥、給予指導。

④第四，提高閱讀和利用古典醫籍、文獻資料的能力，我覺得各位來聽《金匱》，我想，聽過之後，一定比你沒聽之前，在這個方面，比方查閱、利用古典文獻這個方面，能力增強了。

二十一世紀科技進步，嚴峻的挑戰和競爭，對中醫來說，也面對著一個生存問題，適者生存，劣者淘汰。

作為我們個人，更是這樣，尤其，現在老百姓生活水準提高了，醫療方面的意識增強了，而且，甚至於現在處在，生活醫學化的程度。

怎麼辦？中醫怎麼辦？尤其對傳統醫學古典醫籍、古典經典著作，到底怎麼學習？怎麼研究？怎麼發展？我覺得，作為西學中的優秀代表，天津急腹症研究所的創建人之一，吳咸中教授，在前一段時間，他有一個資料報導，我看到了，他現在是中國工程院院士，頗有預見的指出，“21世紀中西醫結合將更加普及”，所以說，你回避西醫，或者說你就要堅持純中醫特色，走自我發展的道路，那也是不確切的。

咱們走自我發展道路，就是一定要繼承基礎上的創新，不能抱守殘缺。

就張仲景當時，在他的“原序”裡面，他也是特別對那些因循守舊，無所創見的人嗤之以鼻。

那個醫德醫風寫得非常的好，特別有現實意義，我倒覺得，在當時寫，可以說是有歷史意義，到今天，1800年以來，更有現實意義。

吳咸中教授提出，“21世紀中西醫結合將更加普及，主要有三種形式”，第一種形式，是“交叉相容”，中西醫學之間交叉、相容。

所以，咱們學中醫，也是對各家觀點的認識，或者說，對臨床應該用成果，對現在研究的科研成果，我們都要相容並蓄。

再一個，“中西醫學互補”。

剛才我說我自己的臨床體會，就是“中西醫學互補”的問題。

第三種形式，“結合創新”，要結合創新，所以，通過我的講授，我希望，我們在古今中外的知識，醫學知識的交融中去發現、理解，或者說，去發揚《金匱》方面的理論優勢和臨床優勢。

（1.強化《醫古文》學習的基本功，注意《金匱》在文法上的特點）
這個，方法問題，“活到老，學到老”，“學無止境”。

我覺得，作為學好《金匱》，首先，得強化醫古文學習的基本功。

因為《金匱》的文字，它畢竟是漢代的時候，文字古奧，寓意比較深，不可能像現代讀現代漢語文學，一目了然，很順，很自然就能理解。

所以，要注意《金匱》原文，在文法上的特點。

文法上的特點，我就只能舉簡單的幾個例子，比方說，①省文法，我昨天已經提到了，因為在竹簡上，不可能想說什麼話，我都寫上。

語言表達的情況和筆頭的文字表達，它就不一樣，還是要求簡練明晰。

這個省文法，在《金匱》裡面，它表現特別突出，比方《痙病》篇，它的第一條、第二條說痙病的分類，結果表述的是，太陽傷寒和太陽中風的特徵。

“剛痙”、“柔痙”，就是在一個“痙”字上省文。

剛痙、柔痙首先得有痙病的主症，若是再加上太陽中風的汗出症，才是柔痙；加上太陽傷寒的無汗症，為剛痙。

所以，咱們就得在這無字處，找他沒有言明的內容。

像方和證之間的關係，我昨天提到了，從方測證，從證測方，這就省文法給你的啟發。


②再一類，就是倒裝文法，也可以叫倒序法。

倒序法，比方，大黃牡丹湯治療腸癰，那個條文就很有意思，用脈像來區別，是一個成膿的，還是未成膿的腸癰，然後再說“大黃牡丹湯主之”。

那成膿的話，肯定不能用大黃牡丹湯來治療。

所以，這個就是倒裝方法，就得是當膿未成的時候，用“大黃牡丹湯主之”。

膿已成，用薏苡附子敗醬散。

在學習具體條文的時候，我們再看，它是怎麼一個倒裝。


③第三，就是插筆，也叫插入法。

插入法，《黃疸病》篇的第一條，講黃疸的病機，昨天我舉了脈像來說明濕熱發黃，然後呢“緩則為痹”，緊接著來一句“痹非中風”。

痹非中風，它是要講浮緩的脈，這裡不是太陽中風的浮緩，而是濕熱發黃的病因。

這個“痹非中風”四個字，就是插筆，來作一個鑒別診斷，起這個作用，起一個鑒別診斷的作用。


④第四，喻筆法。

所說的“喻筆”，就是比喻法，比方說，喻脈，痙病的主脈，“按之緊如弦”，咱們現在念“按”，實際上，老先生都是說“按（en）之”，脈呢，讀脈（mo），“按（en）之緊如弦，直上下行”，都是這樣來形容痙病，全身那麼樣強急，脈像怎麼樣呢？弦急，一點不柔和，這是喻脈。

喻症的話，症狀上的，那就多了，形容狐惑病，口眼生殖器的蝕爛，說眼部的症狀。

目，“初得之三、四日，目赤如鳩眼”，那眼睛紅得像斑鳩的眼睛那樣，如鳩眼一樣。

“七、八日，目四眥黑”，全是一種描述，一種比喻，所以，這是張仲景臨床的，一個客觀的實錄。

就像我們記病歷似的，特別是《痰飲病》篇，專門有一個小青龍湯，符合什麼什麼樣的情況，它是怎麼樣加減變化，一共連著五、六條，那個讀起來，就是一個活生生的病案記錄。

所以，從中能夠看出來，是什麼樣的情況，怎麼加減，是怎麼一個治法，怎麼一個辨證過程。


⑤還有，就是迭音詞的應用。

比方說，（《金匱》）第一篇，要講到聞診的舉例，聞聲音，“喑喑然”，它標字，一開始就標的“喑喑”，也是指聲音很細小的意思。

這個，都是連字，比方說，《陰陽毒》篇裡邊，形容它發斑疹的那個顏色，“面赤斑斑如錦紋”。

你看“斑斑”就是迭音詞，又形容因為它皮下出血，先後不定期，先出來的鮮紅的，可能是小針尖樣的，然後，它可能融片，又變得紫呀，或者黯呀。

還有的，慢慢退下去的時候，首先變得有點黃，然後再淺下去，再消失，所以，他說，就像錦緞的織紋一樣，非常的形像，是索條狀，還是片狀，還是什麼樣，形容得多麼好呀。

“面赤斑斑如錦紋”，是這樣的。

所以，我覺得張仲景，不僅是一個偉大的醫學家，也可以說是一個文學家，文字表達的那個寓意，都說得非常的精巧。


⑥還有，就是借賓定主法。

借賓定主，在《黃疸病》篇，主要講了黃疸的分類。

什麼穀疸，酒疸，女勞疸，包括各疸久治不愈，又變成黑疸，還有狹義的黃疸，陰黃、陽黃的這個基礎，他都給你把症狀擺出來了。

但最後來一個方子，虛勞小建中湯，是治療萎黃的。

咱們在講《中醫內科學》，還是講《基礎》、《診斷》都是這樣，萎黃和黃疸主要鑒別點在哪呢？黃疸一定是三黃，身黃、目黃、小便黃，而萎黃，它是目不黃的，面色萎黃，但是目不黃。

黃疸呢？因為小便不利，濕熱無從排出，所以得從利小便法解決黃疸。

作為萎黃，小便自利，不存在著小便不利的問題。

仲景他用虛黃、萎黃來定主，定誰呢？定黃疸病的特徵，和萎黃要進行鑒別，這個在鑒別診斷上的意義，是通過“借賓定主法”來說明的，到具體講解的時候，我還要說，虛勞小建中湯，在黃疸病當中治療意義是什麼？現在我是說，它文法的特點上是“借賓定主”，包括奔豚氣病的病因，他自己也說皆“驚發得之”，皆“驚恐得之”，和驚、驚恐有關，結果說驚恐的病因，一下子列出來什麼呢？包括驚悸和吐膿，我們有的時候，就在這病因上爭議，特別是吐膿和驚之間是個什麼關係？實際上，它和我剛才說的，“借賓定主”是一樣的，而不要去追究，是不是吐膿也和驚嚇有關，不是這麼理解，而是要借賓定主，等到第八篇的時候，再給大家解釋。


⑦“夾註文法”，夾註，就是說著一個事呢，講得不太清楚，張仲景自注，自己給自己做小注，解釋這是個什麼。

就像我講課，講講我得說一個，像我昨天又給講“證”的概念，又講“病”的概念，又講“學術”的概念，又講“學術特色”的概念，這就是屬於為自己講授內容作鋪墊，作解釋，作注。

比方說，虛寒肺痿的問題“咳吐涎沫”，應該是咳嗽，才能吐涎沫呀。

結果他說，虛寒肺痿不咳，吐涎沫，你說這怎麼解釋呀，你得跑到《金匱》第十四篇，有個條文，張仲景有個解釋“上焦有寒，其口吐涎”，你說這八個字，不恰恰就給你解釋了，“上焦有寒，肺中寒冷”，“上焦陽虛”，所以口中吐涎。

這就是，不一定當時給你解釋，但是，在他別的原文字裡行間，給你解釋了，最明顯的一個夾註，就是婦人產後郁冒，一大段文字的一塊塊解釋，還有，像婦女有瘀血有少腹不去，他那裡也是像遞進的辦法，做一種夾註，說“你怎麼知道，有瘀血在少腹不去呢？”“唇口乾燥”，“何以知之”，就這樣，他提出問題，然後，自問自答，這本身就是一種夾註文法，給你解釋。


⑧最後，再說一下，“互文見義”的問題。

互文見義，比方說，在《虛勞》篇裡邊，桂枝加龍骨牡蠣湯，條文說治“男子失精，女子夢交”。

實際上，桂枝加龍骨牡蠣湯，有桂枝湯的調和陰陽，又有龍骨、牡蠣的潛鎮攝納，不僅治療男子的失精，應該和女子夢交互文見義，是治療男子夢遺更合理，就是男子的夢失精，女子的夢交，這就叫互文見義。

還有，比方說，第一篇我們要講的，“五邪中人，各有法度”，在最後結束語的時候，他給一個歸納，“極寒傷經，極熱傷絡”。

這個一般規律，寒邪為陰邪，“經”呢，在裡，和絡比較，陽中之陰，陰邪呢，它入於裡傷經。

熱邪為陽邪，絡在外為陽，所以，它這就是屬於一種“同氣相求，同類相求”的一般規律總結出來，實際我們在臨床上看，寒邪可不可以傷絡呢？也可以，熱邪可不可以傷經呢？也可以呀，不是絕對的。

所以，這個叫做“互文見義”，他只不過就這麼寫來，叫你把一般規律知道，而變化的地方，你自然就會推導出來。

另外，從理論、實踐上，給你證實，我就不加贅述了，這個文法的問題，我想就寫這幾個比較常見的，而且舉這個例子，大家一下子能聽懂，我們到具體條文，涉及什麼講什麼，好吧。

（2.運用前後聯繫、對比、歸納的思維方法，加深理解原文精神實質）
第二個就是，這是我們《講義•緒言》裡面提到的，就是要學會運用前後聯繫、對比、歸納的思維方法，把理解原文含義這個基礎搞明白。

所以，運用“前後聯繫”，這一點很重要，這個學習方法，是屬於我們這次具體要求的，就是前後聯繫，前後聯繫是指條文之間，上、下文的聯繫，篇章與篇章之間，病與病的聯繫，我昨天講了合篇裡面的幾種形式，還有，專論的一些特點。

現在讓你把整本書打開，從縱向、橫向，前後聯繫。

用對比、歸納的思維方法，這個，仍然是讓你把所學的知識，融會貫通以後，來領會張仲景的學術思想，學術特色，以便於我們自己把基礎的知識更加扎實，就是說，你把這個基礎知識搞扎實以後，你才能夠貼近臨床。

有意義的理論，正確的理論，才能正確指導你的臨床實踐，臨床實踐如果沒有正確的理論指導，辨證不清，沒有、也不可能產生好的療效。

所以，我臨床體會，學生也看出來了，若辨證準確，真不是過分，可以說，一藥而愈，真就是那麼“出其不意”，非常讓你高興，甚至你都感覺很意外，真的嗎？真的。

假設說，左一遍、右一遍的看，這症狀改善得不太明顯，甚至於患者非常相信你，豁出了一、兩個月，甚至更長時間，“我就靠著你啦，你就在這兒給我看吧”。

為什麼？患者開始說了，“我不能老換大夫，你就在我身上做試驗吧，你看我到底是個什麼證吧，什麼病吧”。

所以，就是要提高我們的什麼水準呀？辨證施治水平。

我說了，辨證是個實踐活動，施治更是一個實踐活動。

西醫學裡面，我不知道咱們在座的老同志，可能年輕的時候，都當過住院醫生，我特別願意參加大會診那樣的活動，最有經驗的，哪怕他是一個主治醫生，他就對這個病也有體會，他能拿出理論和臨床的一個實踐經驗來，對你就有很大的幫助。

他高明，就高明在哪呢？就是鑒別診斷的水準。

現在，比方說，一個肺感染，它已經有的不典型了，不是像你書上描述的那樣，清楚的具備，那些主要的典型症狀，我臨來之前，我還看著一位老人，她一聲也沒有咳嗽過，甚至於發燒，就像兜裡揣著那麼快，中午以前還陪著客人，看這、走那的，吃完午飯之後發現，“我這怎麼好像不對勁了呢？”，一試體溫，38.6ºC，她都沒有什麼嗓子痛，或者骨節痠痛，都沒有那個先兆。

到西醫院那，連白細胞都沒檢查，安苄青黴素，點上了，點了三天，這個體溫早晨能38.2ºC，最後還得到下午，又上到38.6ºC，甚至於再高一點，她自己就沒信心了。

三天之後來找我，“給我開個方吧”，我就得這麼想，你看你沒咳嗽，我就不能往肺系施藥，“那你鼻子感覺怎樣？”回答：“鼻子稍微好像有點鼻涕”。

“頭疼不疼？”，回答“不疼，就是發燒”，我結果，真是用的雙黃連清熱解毒，然後加的是什麼藥呢？是清渲的一些藥，像桔梗，甘草，包括她說她這個地方，好像是有點不對勁，我摸摸呢，淋巴結有點大，我就給加了馬勃。

我開了三付藥，我認為，她發燒已經三天不退，開三付藥吧，結果呢，兩天，就等於吃了一付半的時候，電話告訴我，“我現在一點也不燒了，而且，我有點害怕了，我怎麼早晨起來，連36ºC不到了”。

我說：“那你平時體溫是多少？”，回答：“不知道”，我說：“那你趕緊再去住醫院，給檢查、檢查吧”。

她這回找的不是原來的醫院，找的省醫院，省醫院說做肺片，一下看到左肺野下邊，挺大一個片狀影，不典型到這種程度。

最後，又點滴，我現在奇怪，西醫院為什麼應該做的常規檢查，倒不檢查了，一直沒有做血常規。

後來這個病人，她開一周的點滴，才點了四天，出現藥疹，白細胞低下來了，只好停藥。

醫院告訴說“你去找中醫調理、調理，馬上能吸收”，就大家聽明白沒有？就是在西醫診斷的肺感染的這種情況，它已經不像書上講的那樣，就是說，人不照著書本得病，有的不是那樣典型的啦。

咱們中醫，你就得施展一下，你怎麼辨病又辨證，以辨證為主。

後來她問我咋辦？另外，她有點腹瀉了，我說：“用參苓白朮散吧”，買的成藥，肺感染真就是吸收了，怎麼解釋，參苓白朮散，提高機體的免疫功能有作用。

這麼說，我就告訴你們，把經典學好了，很重要，它至少教給你，怎麼就是那樣的一個思維過程。

我昨天是說了七個步驟，來了病人你怎麼接診，首先你怎麼考慮，那病人絕對不會告訴你，“我這是肺感染，你看看，你中醫開什麼方”，沒有那麼說的，因為她已經到最後階段，西醫才是給她拍片，才看出來的，不是透視，是片子裡顯示的。

現在，西醫院也希望她定期複查，看看那個東西是什麼？要排除肺癌，實際，當時做痰培養了，沒有癌細胞，不能確定肺癌。

我在講解的過程中，咱們現在溝通一下，就是呢，從下一堂課開始，我就要開始講解仲景的原文了，我首先講原文的本義，它是一個什麼意思，然後，我要講引申義，咱們當前應該怎麼理解，然後，我要側重講臨床應用，還有，就是現代研究，在有些文字上，比方說，我剛才講的，是它的基本上的文法，你應該知道，還有呢，就是文字上要進行一下掃蕩，特別是對於錯訛的地方，衍文的地方，要進行校勘。

我覺得五版《講義》，算做得比較好的一次《講義》，所以，我們這回拿，五版《講義》做藍本。

我要說的呢，就是一定在原文理解的基礎上，原文要記熟，你說硬背誦，我堅決反對死記硬背，一定要學得活，死記硬背，記得快，忘得快，尤其，年輕小朋友都是這樣，你要說應付考試，誰也比不過他，但是呢，因為他沒有臨床體會，說忘就忘，但是你必須記熟了，你到臨床才會用。

熟能生巧，在“巧”字上，你就得下功夫，還有呢，我覺得作為名老中醫，他們的成才之路告訴我們，就是“千年磨礪”。

張仲景到現在這是一千幾百年了，“磨礪出真知”，磨礪出真知，因此，我們逐漸在理論，與臨床實踐的過程中，觀察、思考、總結，逐漸的提高自己那幾個能力，就是在提高悟性。

如果能夠做到，“活”字、“巧”字、“悟”字，我覺得什麼奇症、急症、難症、雜症，難不住你，真就是這樣。

我覺得，我這十幾年來，就比我原來的十幾年進步得快了，為什麼呢？比方說，我榮幸的就是大學畢業，馬上把我送到一個縣級醫院，在中西醫結合那個堆裡臨床了五年，那時候我因為還比較輕手利腳，我覺得，對我的進步非常重要，也就說打的基礎很重要，等到回到中醫學院，首先讓我講《中藥學》，我覺得呢，講《中藥學》是咱們基本功，練習的一個最好的辦法，因為《中藥學》，教它就是教給你一個工具，你必須先把藥的那個分類，和它的那個功效，你得搞扎實了。

但是，咱們的《中藥學》有什麼問題呢？它的說理工具，“四氣五味”，包括它的功效，都是連成一氣的，你說是個功效呢，也是一個方劑，它就是用方來解釋藥，用藥呢，再解釋方，這個因果關係不清。

所以，就是那樣，也在培養你的思維能力，分析問題的能力，達到這個基礎以後，我覺得，我不能老講中藥了，我得去講《金匱》，為什麼呢？我覺得我要是一個教書匠，不去臨床，我大概越講越乾癟，沒東西了，掏空了。

我來講《金匱》的時候，我再回過頭去看我們的《中藥學》，大部分是經方所用的藥物，然後例舉的方劑，這樣真就是互補呀，有個互補作用，有一段時間，我講《金匱》並沒有臨床，等到讓我去臨床的時候，開始我有點膽怯，我害怕，我說我都臨床這麼多年間斷了，我不會看病了，不敢去，尤其是讓你去出專家門診的時候，我覺得我很為難。

後來，他們說，“你只要坐住板凳，我們這個專家門診，真就能夠出現名醫”。

我倒不是為了名醫，我覺得，這真是一個很好的鼓勵。

我就豁出來了，沒有病人，我就坐住板凳。

那也是很難得的一個學習機會，因為能靜下心來，沒有病人的時候你看書，或者剛看過的一個病人，你馬上帶著這個問題去看書，這都是很有收穫的。

現在的這個診療水準，就是在多數的病人的觀察、治療過程中，有好的、有不好的、有成功的、有失敗的，在這個積累過程中，也學會了什麼病人，是什麼特徵，我就抓主症或者主方，確實有一定收益，慢慢的積累，那至少，別人可能不認得這個症，我能馬上認這個證，這個證就是什麼證，是什麼病人什麼階段所見的一個證，就得有這個。

講《金匱》這個理論的過程中，儘管你可能有一段時間，不能臨床實踐，也是在積累，當你的理論知識昇華到一定程度，反過來，對你的臨床實踐，你肯定比別人強，也許你會走的是捷徑的路，因此，我也希望在座的各位，通過我們這次“大溫課”之後，比別人高出一籌。

我講的“結論”內容，寫的是兩個，第三呢，我現在要講一下，就是《傷寒論》和《金匱要略》之間，本來是一本書，現在分割開，它到底有什麼聯繫和區別？我用一個表格形式給大家展示一下，就算這堂課結束。

　　　　類別
比較 傷寒論 金匱要略
聯

系 （1）兩書內容此詳彼略或彼詳此略，互參有助於加深理解願意
（2）均以臟腑經絡學說為指導，為理論基礎
（3）均以病脈證（並）治標明篇名，體現了病證結合
（4）均以四診合參並結合八綱辨證
區

別 病因
發病
病機
辨證
治療 外感寒邪為主
多急驟，變化較多
六經病機為主
六經辨證為主
以祛邪為讓
兼顧正氣 內傷自病為主
多緩慢，變化較少
臟腑經絡病機為主
臟腑經絡辨證為主
以扶正為主
兼顧祛邪

我用這個表格給大家歸納《傷寒論》與《金匱要略》之間的聯繫和區別。

實際上也就是希望大家在學習《金匱要略》的時候，不要忘了，上溯《內經》、《難經》，旁通《傷寒論》，下涉臨床各科。

《傷寒論》是《金匱要略》，必須參考的書籍，它們兩個互通有無。

在聯繫上，第一個，兩書內容此詳彼略，或彼詳此略，互參有助於加深理解原意。

第二個，就是兩書都是，以臟腑經絡學說為指導，為理論基礎。

第三，均以“病脈證（並）治”，標明篇名，體現了病證結合。

第四，均以四診合參並結合八綱辨證。

這是呢，也可以說是相同點，四個。

在區別方面，我從病因、發病、病機、辨證、治療，這幾個方面來區別。

《傷寒》，它是外感寒邪為主，作為《金匱》，它是以內傷自病為主。

在發病上，《傷寒》多急驟，變化較多，而《金匱要略》裡面，發病多緩慢，變化較少。

病機上，《傷寒》，六經病機為主，因此，辨證上六經辨證為主，《金匱》呢，臟腑經絡病機為主，臟腑經絡辨證為主，也不排斥其他辨證方法。

在治療上，《傷寒論》的特點，是以祛邪為主，兼顧正氣，也就是祛邪以安正，作為《金匱》來說，以扶正為主，兼顧祛邪，扶正以祛邪。

同學們，下面的時間，請大家打開書，269頁，就是“［選注］書目簡稱表”，它這個呢，就是本書在引用參考資料的過程中，把有關的文獻、選注，給大家作了一下簡介。

時間的關係，我想呢，把歷代注釋《金匱要略》的方式，一共按五種來加以說明。

①一個，就是根據原文，逐條注釋。

比方說，《金匱要略方論本義》，請大家看第13，簡稱《本義》，就是魏荔彤寫的這個注釋，這都是清代的注家了。

還有呢，就是《金匱要略心典》，第14，是尤在涇，叫尤怡，它們兩個比較，就是，一個呢，是比較大部頭的《本義》，一個，是“少而精”為特點的《心典》。

②第二種方式，就是在自己的著作中，引用了《金匱要略》的部分內容，加以闡發。

比方說，《醫門法律》，請大家看，是在第4，這是喻昌，喻嘉言的一個著述，裡面有《金匱》的文字，還有，就是《張氏醫通》，第11，是張璐的，他是在不是專門的著述裡面，有關對《金匱要略》內容的注解。

③第三種，就是集各家的注釋加以評注。

比方說，翻過來這一頁，就是《金匱玉函略輯義》，第21，這也是能夠顯示出來，張仲景的著作走向世界，而且引起了日人的關注，並且寫了他們認為的注解，叫做《金匱玉函要略輯義》，簡稱《輯義》。

再就是，南京的吳考槃老先生，他把《金匱要略》五十家注，集中在一起，他不僅對《金匱要略》作了五十家注，而且對《傷寒論》也有五十家注，很值得一看，那就是在33，這是屬於集各家的注釋，他加以評注，就是等於我們在原來的基礎上，再看他的評介，學習起來很方便，很有意義。

④第四種，就是結合西醫方面的知識，來注釋《金匱要略》。

也可以說是最早的“衷中參西”，或者附加相關的醫案，比方說《金匱發微》，第32，是曹穎甫，也叫曹家達，上海人，他這本書很有價值。

還有，就是《金匱要略今釋》，34，也就是《金匱今釋》，陸淵雷的，這都是近人。

⑤第五種形式，就是先注釋原文正義，然後加作者的按語，對有關問題進行討論。

比方說，從湖北中醫學院的講義，1963年開始，就是採取這種方式，所以現在我們用的，這個五版《講義》，仍然沿用了這種形式，這實際上，是肇始于《金匱要略論注》，就是翻過來這一頁，第7，是《論注》簡稱，《金匱要略論注》，徐忠可，徐彬。

以上各具特色、各有千秋，皆有闡發，足供博覽。

我覺得，我還應該向大家推薦幾個比較容易見到，而且也是很有幫助的注本。

比方說，應該知道的，第9，《二注》，《金匱玉函經二注》，簡稱《二注》，也是我們對《金匱》首次作著述的，是明代的趙以德，趙以德是朱丹溪的弟子。

在相距319年之後，也就是由清代的周揚俊，他是喻嘉言的弟子，在他的這個《金匱方論衍義》的基礎上，他覺得還不夠全面，他自己有感而發，所以，又作了《補注》，《衍義》再加《補注》，他就給取名叫做，《金匱玉函經二注》，請同學們注意，儘管在命名上，叫做《金匱玉函經》，但絕不是《傷寒論》別本的那個《金匱玉函經》。

本來《傷寒論》和《金匱要略》是姊妹篇，同出一書，但是呢，從注解到發揮，《傷寒》和《金匱要略》相差懸殊，這個主要是由於《金匱要略》，它所包含的內容特別廣泛，再一個，就是它散佚的時間比較久，當人們發現它，或者閱讀到它，再應用它的體會呢，有的時候已經來不及著書立說了，像成無己，朱丹溪，都是這樣的情況。

因此，朱丹溪的弟子，把他老師的經驗，反映在他的注解裡了。

還有，大家應該知道的，比方《醫宗金鑒》，它這裡面有專門的一篇，是《訂正金匱要略注》，就等於勘誤的作用。

這人上，對於我們發現問題，或者對於一些質疑的問題，在這裡面可以尋找答案，還有就是黃元禦，這是第16，《金匱懸解》，這個人寫了《素問懸解》、《靈樞懸解》、《傷寒懸解》，什麼叫“懸解”？就是一些懸念、疑惑的問題，他呢，“好為人師”，這是後人，或者同時代的人，對他的微詞，實際上，他給我們留下的，這一系列《懸解》，是我們很好的參考書，值得一看。

還有就是《淺注》，第20，是陳修園首先作《金匱要略淺注》，他很謙虛，我覺得他的注解，還不是那麼深入，還比較淺顯，這樣，對我們後學者來說，是一個難得的深入淺出的小本子。

在相距93年以後，唐容川進行了補正，就是說，他發現他（陳修園）的《淺注》需要補充，需要有正誤的地方，因此取名叫做《金匱要略淺注補正》。

我們若講第一篇，《臟腑經絡先後病》篇的時候，你會想到唐容川有一句名言，叫做“業醫不知臟腑，則病源莫辨，用藥無方”。

他深得張仲景有關臟腑經絡辨證，或者說以臟腑經絡學說為指導，這樣的一個重要指導意義。

還有，就是我剛才向大家介紹，日人丹波元簡，他所寫的《金匱玉函要略輯義》，在相距35年後，由丹波元堅又寫了《金匱玉函要略述義》，二書簡稱《輯義》和《述義》，再者相距35年，在11後以後又有日人，27，就是26、27，我要說的，就是《類聚方廣義》，日人的尾台榕堂，他這本書，比方說對甘逐半夏湯，有甘逐甘草相反的問題，這個方子怎麼認識，在煎煮上提出來的建議，27《類聚方廣義》能夠見到的。

還有，就是我們的老前輩，曾任中華人民共和國衛生部，中醫顧問的秦伯未老先生，他于1957年發表的，《金匱要略簡釋》，實際上是他的課堂教學的總結，很薄的小冊子，但是，裡面飽含了他一生嘔心瀝血的經驗和智慧。

這裡面提到的《講義》，湖北中醫學院1963年《金匱要略講義》，在全國是二版《講義》，對他這個，實際上是我們《金匱要略》的，第一版教材，沿用至今，我覺得，它也是奠定了一個很好的基礎，功不可沒。

結論一共用了6個學時，至此結束。

　一、概述

1.篇名意義：⑴其學說為理論指導，理論基礎
　　　　　　⑵其原理變化的反映是臨床診斷的論據
　　　　　　⑶創臟腑經絡辨證方法
　　雜病病機複雜：⑴病自內生→臟腑病變
　　　　　　　　　⑵時病轉歸┬經絡病變
　　　　　　　　　　兼感外邪┘
　　　　　　　　　⑶不內外因┬經絡病變
　　　　　　　　　　　　　　└臟腑病變
　　“先後病”：病有先後，治有緩急
2.內容簡介：⑴預防醫學與病因（1、2條）一類
　　　　　　⑵論治原則（14、15、16、17條）一類二類
　　　　　　⑶病機（10條）二類
　　　　　　⑷四診舉例　二類三類
　　　　　　⑸預後　三類
　　（一類為重點掌握，二類為熟悉，三類為一般瞭解）
二、原文分析（第一條<提要>）
　　1.“治未病”┬未病防病→防止疾病的發生
　　　　　　　　└已病防傳（變）→防止疾病的發展
　　為什麼要“治未病”？（以肝脾為例）
　　　　⑴理論依據：《難經•七十七難》
　　　　⑵整體觀念：天人合一，臟腑間互相聯繫互相制約
　　　　⑶臟腑經絡學說
　　　　　　①生理上：肝、脾的功能（肝主藏血，主疏泄；脾主統血，主運化）
　　　　　　　　　　　　疏泄脾胃以助運化

　　　　　　　　　　肝　　　　　　　　　　脾

　　　　　　　　　藏血　　　滋生肝血　　　統血
　　　　　　　　主疏泄　　　　　　　　　　主運化
　　　　　　②病理上：㈠肝氣鬱滯→肝失疏泄→脾失健運
　　　　　　　　　　　　　├肝脾不調
　　　　　　　　　　　　　└肝胃不和
　　　　　　　　　　　㈡肝失疏泄→脾運失司→濕邪困脾　┬影響肝之疏泄
　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　└→濕熱內蘊　┘
　　　　　　　　　　　　　├→黃疸，最常見肝膽病
　　　　　　　　　　　　　├→淋病，濕熱下注膀胱
　　　　　　　　　　　　　├→痔瘡，濕熱下注大腸
　　　　　　　　　　　　　├→狐惑病，濕熱上擾口、舌、眼，下注肛、陰，蝕爛
　　　　　　　　　　　　　└→熱痹，濕熱下注關節
　　　　⑷五行學說：相乘相侮

　　　　　　　　克
　　　　　　肝──→脾
　　　　　　木─乘→土

　　　　⑸臨床實踐證實
　　　　　　①厭食，納呆
　　　　　　②疲倦，乏力
　　　　　　③腹脹
　　　　　　④便溏，脅痛
　　2.怎樣“治未病”？　當先實脾，“先”是先治未病的臟腑，“實”為調補之意
　　3.目的：防止疾病的傳變蔓延
　　　　　　截斷疾病傳變途徑

四季┬指每季度末18天Ｘ4＝72天
　　└一年的互詞
脾旺不受邪─→脾氣充盛，不受肝邪的侵害
　　　　└┬抗病能力↑
　　　　　└病後再生（康復）能力↑

　臟腑經絡先後病脈證第一

我們接下來開始講第一篇，第一篇篇名叫“臟腑經絡先後病脈證第一”，也就是說，第一篇的篇名叫做《臟腑經絡先後病》篇，它和各論裡面所說的“病脈證治”，看來是有區別的，所以，首先我來講第一個問題，概述。

為什麼以“臟腑經絡”命名，首先從生理上來講，臟腑經絡是人體生理活動的中心，從病理上講，它是疾病發生、發展的基礎。

這是我從生理、病理上說臟腑經絡在人體生命活動中的作用，就名篇來說，拿它來標明篇名，是什麼含義？有三個。

第一個，它是用這個學說，做理論指導、理論基礎。

第二，張仲景認為，臟腑經絡的病理變化，是臨床的診斷依據。

因為昨天我說，臟腑經絡的病理變化，它是反映是證候，回過頭來說，是整體功能的失調，所以，它的病理變化，的反映是臨床診斷依據。

第三，他創臟腑經絡辨證方法。

篇名的意義從這三方面來理解，所以，最為全面、實用，而且比較確切的來辨明。

雜病的性質和部位，也就是有利於辨明病性、病位。

為什麼這麼說呢？因為雜病的病因複雜，為什麼複雜，我們分開講內傷雜病和外感熱病，病變的部位它就不一樣。

比方說，內傷雜病，病自內生，是內傷所致，首先見臟腑病變。

臟腑病變用什麼辦法來辨證呢？肯定得結合八綱辨證，來具體落實在哪一臟、哪一腑，出現的病變情況。

再有就是時病轉歸及兼感外邪而來，這兩種情況（時病轉歸及兼感外邪），也可以兼見經絡病變。

還有，就是我們講“千般疢難，不越三條”，其中有“不內外因”的基礎，它講了“房室、金刃、蟲獸所傷”，不內外因所致的疾病。

它由於情況不同，可以見經絡病變，比方說，蟲獸所傷，叫熊瞎子給舔了一下子，它舔的輕，可能就是皮肉損傷，一下子把內臟都給吃了，你說這人還能活嗎？根本就不存在著治療的問題了。

所以，這個不內外因裡面，確實輕者經驗病變，重則臟腑病變，甚則生命都不存在了，可見這不內外因，它的劃定是很有意思的。

那麼我說，你若見臟腑病變，你用經絡辨證、六經辨證，能辨清嗎？不可能。

如果是處在經絡辨證的時候，你去拿臟腑辨證，可以嗎？因此，我覺得他在命名上，確定在臟腑經絡的辨證方法，是非常全面、實用的，目前臨床中醫的辨證方法諸多，那麼多種，但是這個是最慣用的。

因此，咱們講完《金匱》以後，對雜病的辨證，一定要把握從整體出發，結合四診的合參和八綱辨證，把具體的臨床表現，都要落實到臟腑、經絡上，就是為了確定病性、病位。

下面，我要講，為什麼叫做“先後病”？“先後病”的這個概念，什麼含義。

強調病有先後，治有緩急。

在我們要講第1條、第2條原文的時候，涉及兩個疾病的傳變規律，一個是臟腑病變的先後傳變規律，就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病是要傳脾的，肝病先病，之後是脾病，這是臟腑的先後病。

“一者，經絡受邪入臟腑，為內所因也”，邪氣、客氣邪風，也可以說，這個病因是六淫之邪。

六淫之邪先侵入經絡，在外的經絡，為什麼會傳入臟腑，由表及裡這樣的一個發病途徑，取決於正氣的強弱。

所以，經絡先病，再傳臟腑，這又是一個傳變途徑。

是不是先後呀？再比如說，在第十四篇，有一種水腫病，與婦女的月經緊密相關，如果先月經閉止了，“經水前斷，後病水”，這叫做什麼？“血分”。

先病水腫，後月經閉止，這個叫做“水分”，又是一個月經的閉止，與水腫之間的先後關係。

這個，有沒有指導作用，有指導作用。

所以，本篇對全書有指導作用，把它說成是具有綱領性的意義。

還可以舉些例子，比方說，在下血的問題上，中醫內科學也講，什麼叫近血，什麼叫遠血？是以大便之前見血，還是便後見血（區分），有近血、遠血之別。

《金匱》有方有治，還有就是痰飲嘔吐，是先嘔吐而渴，還是嘔吐之後不渴，這個就是以痰飲嘔吐與渴，渴證的發生先後，來判斷痰飲病向愈還是未愈的標誌，等等。

都是先後病這樣的一個具體運用，這個從症狀的分析、從病情的分析，為的是確定治法方藥。

所以，我們說學習本篇的意義，第一，要掌握本篇具有概論的性質，是全書的總論，具有綱領性的意義。

我們要啟迪思維，訓練能力，延伸基礎，貼近臨床。

所以，這個總論儘管是論述，但是它舉例說明，是一些原則性的指示。

因此，我們是中受到啟悟，為了把基礎和臨床實踐更好地結合起來。

它也蘊含著辨證治療學的突出特點，就是因為整個的篇章裡面，在第一篇的指導下，都是病、脈、證、治結合的。

下面，我來說一下，第一篇要講的內容。

（二、內容簡介）要突出的問題介紹這麼幾個：（1.預防醫學與病因1、2條）預防醫學思想是非常有先進性的，到目前，我們國家的衛生方針，也是以預防為主，然後才是治療，講臨床醫學，康復醫學等等。

所以這個地方，他（仲景）在那個時候，在《內經》、《難經》的思想指導下，已經有預防醫學的思想，包括什麼？這個到課堂上講，我們側重要講幾個治療原則的。

（2.論治原則）這個重點是（14、15、16、17條）為了便於掌握，我把條文分三級，一級條文就是重點掌握，二級條文就是熟悉，三級條文一般瞭解。

在本篇，一類條文是1條、2條、14條、15條；16條、17條屬二類條文。

這就是我把重點內容，用這樣的一個標題給大家概括出來，就是有關預防醫學，包括病因，再就是論治原則，最後我給大家歸納，到底是幾個治療原則，對全書有指導作用。

（3.病機）涉及到病機，就是第10條（屬二類條文）“厥陽獨行”。

（4.四診舉例，屬二、三類條文，5.預後，屬三類條文），基本上一共17個條文，是這麼五種分類。

“四診舉例”因為它涉及到望診，望氣色、望形態，聞診有聞聲音，然後就是問診，還有切診，還有切診與季節氣候的緊密結合。

所以這個（4.四診舉例）我就不具體寫條文，因為那個都得具體來說。

最後，預後，算三類條文，預後裡面，他涉及了“卒厥”和“浸淫瘡”兩個條文。

（二、原文分析）
第1條的原文，如果說提要的話，就像我們書上開頭的第一句話，就是講原文的核心內容，請大家看書［釋義］“本條從人體內部，臟腑相關的整體觀念出發，論述雜病的治療法則”，這個治療法則，它體現了兩個方面，一個就是從整體出發，診斷疾病。

從整體出發，強調“治未病”，以肝有虛實不同為例，所以，這一段話，就是來說明本條的核心內容，現在我來讀一下原文。

問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。

中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。


夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。

酸入肝，焦苦入心，甘入脾。

脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。

故實脾，則肝自愈。

此治肝補脾之要妙也。

肝虛則用此法，實則不在用之。

經曰：虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也。

余藏准此。


（一類重點掌握）

這一條文一共是三個自然段，我們首先來看第一個自然段裡面，要講什麼叫“治未病”，為什麼要“治未病”？如何治未病，治未病的目的又是什麼呢？我覺得在這一段裡，這幾個問題都要解決，之後要分析，為什麼“四季脾旺不受邪，即勿補之”，和前面我們講的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是一種什麼關係呢？“上工”的診斷水準，和“中工”之間到底區別在哪裡呢？第一段說了這麼多的問題，下面我來具體分析。

首先說“上工”，在戰國時期，對醫生分等級，有兩種分法，一種是對於精通醫理，醫技高明者，稱為“上工”。

就是精通醫理，醫技高明，我們當代的名醫，也更應該這樣，那天我說了，做名醫的四大要素：高深的理論，高尚的醫德，高超的醫技，再加上高的門診量。

現在說在張仲景的戰國時代，他就提出來了，要通曉醫理，醫技高明。

這是“上工”，次之就是“中工”，更次，或再次之，“下工”也。

還有一種分法，看治癒率，十之九，“上工”；十之七，“中工”，十之六，“下工”也，這個治癒率要求的可真是不低。

我看到一個資料，是2002年7月份發表的，專家在國內進行評價，在我們國家的誤診率，超過世界標準25％，多出2.8個百分點，為什麼？等著我們在講具體內容的時候，我再給大家介紹這個。

所以，張仲景的標準挺高。

“治未病”，這個在《內經》裡面有，《四氣調神大論》說過“聖人不治已病治未病”，而我們這裡面的“治未病”，實際上是他給延伸了、發展了，也不是他獨創，他是在《難經》基礎上說起的。

（未病防病：已病防傳<變>）“治未病”在《內經》中，比方說“正氣存內，邪不可干”、“邪之所奏，其氣必虛”，講什麼呢？未病防病。

“聖人不治已病治未病”講的也是未病防病，防止疾病的發生。

現在放在我們《講義》的，第一篇第一條上，叫做已病防傳或者已病防變，是防止疾病的發展。

所以，它已經是引申意義了，但是，不是張仲景獨創，《難經》也有說，所以，現在我要問，為什麼要“治未病”？這個依據，我認為有五條。

①第一，理論依據，理論依據有兩個，一個是《素問•四氣調神大論》“聖人不治已病治未病”，往下還有話，咱就不比喻了，他那裡頭說得很多。

《難經•七十七難》，怎麼說的呢？《講義》它沒有引，實際上它和這個原文，文字上差別不是很大的，說的就是見肝之病，則知肝當傳之於脾，因此就應該當先實其脾氣，無令得受肝之邪。

影響到脾臟吧，就是這個意思，是《七十七難》有這個說法。

②下面，我來講第二個依據，就是整體觀念。

整體觀念，上次我說過了，就是屬於天人合一的整體恒動觀，強調聯繫。

現在我們這個《講義》的核心的提要，它也提出來了，就是作為人體的內在環境，臟腑之間是彼此聯繫又互相制約的，既聯繫又互相制約。

所以一臟有病，必然影響他臟，這就是整體觀念，落實到人體的內部環境，臟腑之間的關係，就是相互聯繫、相互制約，一臟有病，必然影響他臟。

③第三個依據，臟腑經絡學說。

我想以肝病傳脾這個原因來分析，從生理上來說，肝脾是一個什麼關係，病理上，肝脾之間又是一個什麼關係。

（1.生理上，肝、脾的功能）這是基礎的知識，請大家看，肝，肝臟是藏血，主疏泄；脾，主統血，主運化。

兩者之間，肝對脾來講是疏泄脾胃，疏泄脾胃以助運化。

也就是說，肝的疏泄功能，能夠助脾運。

脾作為統血、主運化，作為氣血生化的源泉，能夠滋生肝血，這是生理上的關係。

（2.）病理上，第一，如果是肝氣鬱滯（則肝失疏泄，脾失健運），這是第一種情況（肝氣鬱滯→肝失疏泄→脾失健運），也就是說，我們經常看到的，是一個功能性的變化，也可以說經常看到的是亞健康狀態，肝氣鬱滯，則肝失疏泄，肝失疏泄則脾失健運，或者是脾運不健，也可以這麼說。

肝失疏泄了，脾運不健了，會造成兩種情況，(1) 肝脾不調，要麼肝胃不和，這是臨床常見的一些症狀。

(2)（肝失疏泄→脾運失司→濕邪困脾，或濕熱內蘊→影響肝之疏泄）。

這就是說，從肝主疏泄失職，可能引起的一些疾病，比方說，病機的、或病理機轉，最終落實的是什麼？導致濕熱的病因病機，它又反過來影響了肝、膽的疏泄，影響肝膽的疏泄。

最常見的是肝膽病，就是黃疸病。

還有淋病，濕熱下注到膀胱的話，出現濕熱的淋病。

痔瘡，濕熱下注大腸。

還有，濕熱內蘊又影響到什麼，影響到肝。

比方說，濕熱上擾，循肝經上擾，就是剛才講的口、舌，包括眼部的蝕爛，濕熱下注，就出現肛、陰的蝕爛，此為狐惑病。

還有，就是濕熱下注到關節之間，成為痹證的熱痹等等。

所以，這個，都在雜病裡，在《金匱》書裡面全有，和肝脾之間的關係相當密切。

我最應該說的器質性病變，就是肝病，我為什麼沒寫，就是因為下面我們要具體講肝病的。

④第四個依據，五行學說。

也就是說，我們反復強調了《金匱》雜病，是以臟腑經絡學說為指導的，但是，在第一篇第1條裡面，它對五行學說在治療上的作用，又分析得非常透徹，也可以說，是它在五行學說指導下，的一種臨床用藥的典型。

所以，必須得學好這兒，五行學說，肝脾之間的關係。

肝屬木，脾屬土，肝對脾的影響，是一種什麼作用？正常生理是一個相克的關係，病理狀態下是一個相乘的關係。

反過來說，脾對肝又是什麼影響？就是反侮的關係，五行學說也就強調了五臟的這種相乘相侮的關係，它不是機械推論的，而是“移皆有次”的。

因此，作為五臟之間的五行學說，它恰恰是一種五角星的關係（肝→心→脾→肺→腎），五行學說裡面，它是“移皆有次”的，肝對脾的影響，脾和腎之間，又是這種相克又相乘的關係。

腎對心，心對肺，肺對肝有一個什麼關係，我們在講肝虛治法的時候，將涉及這個五角星，時間的關係，我先點到這。

⑤下面，我要說的是第五個依據，臨床實踐證實。

不僅是中醫，西醫也承認肝病對脾的影響，50年代的時候，就有科研資料報導，現在就是更加大量的，有關臨床肝病治療的一些情況，現在統計被肯定，第一個出現的症狀，應該是什麼情況，讓人覺得，他真的得肝病了，比如急性黃疸型肝炎，首先他應該表現，厭油膩，是食欲的下降，不想吃東西了，這你說是肝的症狀，還是脾的症狀，正好是肝和脾的症狀，所以這個病，⑴第一個症狀上，是厭食，通常情況下西醫說的是厭食，我們說的是納呆。

⑵第二個症狀，他比較多見的是乏力，我們中醫說是乏力，西醫說的疲倦。

⑶第三個症狀，腹脹，中醫說的腹脹。

⑷第四個症狀，便溏。

請大家看，前四個症狀，這個出現的比例為81∼90％以上，有的報導是92％，有的報導比這多。

總的來講，脾虛的症狀是最先出現，而且比重非常大。

真正的肝區疼痛，肝區疼痛這是西醫說的，我們應該說的是什麼症，就是肝病本身的脅痛，卻是居於第六位，不管是甲肝、乙肝、戊肝的臨床表現，我們沒有做統計，我現在看到的資料，就是急性的黃疸型肝炎，包括乙肝，慢性乙肝的急發，就是這樣的一個比例。

所以，實踐證明，中西醫學已獲得共識，就是肝病要傳脾的。

所以，為什麼要“治未病”，我通過這五個方面，給大家做了一個解釋。

這是為什麼“治未病”，怎麼樣“治未病”。

我這裡就等於，在“治未病”的問題裡，講第二個小問題，怎樣“治未病”？告訴你了，怎麼治？“當先實脾”，這一個“先”字，特別是應當肯定的，因此，肝病的傳變規律有先後，肝病要傳脾有先後。

當先是治其本臟還是要當先治其未病的臟腑呢？當先治其未病的臟腑，去治脾病。

這就是病有先後，治也有先後，治有緩急，“緩急”在後面治則中要體現，這是病有先後，取決於傳變規律。

同時，我說“當先實脾”的意思，他讓你要有預見性，要看到肝病已病之後，要治其未病的臟腑，要有這個預見性。

防止疾病的傳變，防止疾病的蔓延，這就是“治未病”的目的。

上個問題回答完了，現在我要問大家，“當先實脾”，怎麼個治法叫“實脾”，和補脾是不是一個意思？剛才說了，脾為後天之本，氣血生化的源泉，它主運化，主運化水穀。

不只是水液代謝依賴脾的運化，穀物化生精微，也依賴脾的運化。

所以，補脾是肯定的，但是，為什麼叫“實脾”而不叫“補脾”？脾要運化，特別是涉及到脾相關的腑，是哪呢？是胃，胃主受納，脾主運化，一臟一腑，兩者氣機上要一升一降。

這個地方，脾作為樞紐，它一定得是順暢，而且，要運化，必須是疏泄功能正常。

因此，一定要保證它“補而不滯”，不能膩膈，是調補之意，為其“實脾”。

如果有一個名詞概念要問你，“實脾”的概念是什麼？《講義》告訴你了，“調補之意”，就是在補脾的藥方裡面，一定要加上一些防止膩膈的藥物。

什麼藥物具備這樣的作用？“補而不滯”，不至於滋膩，那就是一些理氣藥。

特別是你要想到，不是只去治脾不管肝了，就是要治肝。

比方說，肝實的話，肝實證怎麼治？“實則瀉之”，瀉肝，怎麼辦？調脾，瀉肝調脾，這是教給你的辦法了。

肝實證的調脾，怎麼調，下面，我們結合，［臨床應用］的部分，我再繼續說。

現在，我要解釋“四季脾旺不受邪，即勿補之”。

首先講［本義］，我們這個《講義》的“旺”字，已經被寫成正確的字了，實際原文它寫的是“王”。

那個“王”和“旺”意義和音都是一樣的，為通假字。

四季的原義有兩個，一個，它是指每季度末的18天，一年四季當中，每一季度的最後那18天，為脾氣當令，脾氣旺盛。

四個季度，全年應該有多少天？72天，為脾氣當令的時候。

再有，就是把它的詞性，活看一下，四季代表一年，因此是一年的互詞，也就是說，不必拘泥，非得等到是每季度末的18天，為脾氣當令。

也就是說，在一年當中，只要脾氣旺盛的時候，即或是肝實，你可以考慮暫時不去調補脾臟，而著重去瀉肝。

但是總體來說，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，他就是讓你時時顧護脾臟，它這個地方為什麼多出來這一句呢？就是說，不要一成不變，不要死守規矩，可以靈活變通，也就是說，常法的話，應該“當先實脾”，變法，就是當遇到脾氣旺盛之時，可以暫時“即勿補之”。

這說明張仲景本身，自己就是既有原則性，又靈活性，開篇就把這個交代的非常明確，舉例說明的。

再往下看，就是“脾旺不受邪”的本義，“脾旺不受邪”就是脾氣充盛，則不受肝邪的侵害。

其引申意義，我怎麼說，已經知道，脾在人體生命活動中的重要地位，所以，它也決定了，引申意義具有兩個，一個是增強抗病能力，脾旺的根本道理，在於幫助你提高抗病能力。

二是，你得了病，“已病之後”，通過“當先實脾”，達到增強抗病能力的作用，或者說，病後的，再生能力、康復能力得以提高。

這就是近代醫學所主張的，增強免疫力。

講到這的話，這最後一句話就好理解了，“中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。

中工的水準，就差在哪，他就是沒有預見性，就是見肝病“惟治肝也”。

所以，以前中醫界裡老說，你看西醫那個，就“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，只是西醫的問題嗎？張仲景那時候就給你指出，“中工”局部的觀點是，和整體的觀點相對立的，看不到整體，看不到臟腑病變的傳變規律，就是見肝病“惟治肝也”，是錯誤的，是技術水準差的醫理，不夠深的表現。

所以，他告訴你，你不要當“中工”，你要力爭當“上工”。

第一段講得很有意思，不重複了，時間關係，我可能講不了第二段，要下次課講，第二段我要說的，請大家做一下預習，就是肝虛的治法是怎麼個道理，肝虛的治法，我可以提示，“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”簡稱“酸、甘、焦、苦並用法”，再看呢，“補、助、益、調之”也可以叫做“調補助益法”，簡稱是這樣，你去看看，為什麼要“補用酸”，為什麼要“焦苦入心”，什麼要“甘入脾”，什麼道理？而且最後他說，“肝虛則用此法，實則不在用之”，實際上，前兩段條文為最後的一段，“虛虛實實，補不足，損有餘”，這個“虛實異治”的原則，拿肝病為例，說出肝實證是怎麼治，肝虛證是怎麼治，治法不同，有疑點或者難點的地方在哪裡，就是在“肝虛則用此法，實則不在用之”這個之前，從“脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行”，一直到“此治肝補脾之要妙也”。

關於這段話有說17句，有的版本說是16句，有的版本是15句，我們現在按照，趙開美的這個影印本為准，請大家分析，怎麼理解，什麼道理？

　第1條　第二段　論肝虛治法

1.本義：酸甘焦苦並用法／調補助益法
　　　　↓
　　　　入肝：補其本味，補肝體
　　　　焦苦┬氣焦→入心　　　　　“子令母實”┬補心血、養肝血
　　　　　　└味苦→入心　　　　　　　　　　　└清心火、護肝陰
　　　　甘→補脾、健脾┬補土榮木
　　　　　　　　　　　└補土制水
　　　　《難經•十四難》“損其肝者，緩其中”（立論根據）
2.治肝補脾之要妙：
　　⑴“傷”┬損害，傷害→持否定意見
　　　　　　├《說文》：“傷，木束為傷。

”制約、約束、管制
　　　　　　├《三因方•內所因論》：“脾能制腎”
　　　　　　└《中華大字典》P77頁
　　五行生克制化原理：
　　《素問•六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化”化生不病之理
　　　　焦苦入心→子令母實

3.虛實異治→雜病的總治則
虛虛實實：虛（名詞）虛（動詞）　　⑴名詞
　　　　　實（名詞）實（動詞）　　　活用動泀
　　　　　　　　　　　　　　　　　⑵使動用法

　　補不足→虛則補之
　　損有餘→實則瀉之
　　　　　　是其義也
　　　餘臟准此

小標題：已病防傳、虛實異治

[按語] 1.肝病傳脾是有條件的
　　　　⑴肝實證　　肝───────→脾　臟“虛則受之，實則不受”
　　　　　　　　　邪氣盛則傳，虛則不傳
　　　　　瀉肝實脾，瀉肝顧脾
　　　2.“脾旺不受邪”─→重要立論
　　　　　後天之本
　　　　　氣血營衛化生之源泉
　　　3.肝虛治法─→五行生克制化原理
　　　　　⑴治未病是一條綱領性的原則
　　　　　　　　葉天士：“務先安未受邪之地”
　　　　　⑵知傳是治未病的前提
　　　　　⑶整體調節是治未病的關鍵
　　　　　⑷五行學說─→運用時，整體自穩調控系統

上一次課把第一篇第一條第一段話講完了，著重讓大家瞭解臟腑之間的傳變規律，就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，同時也要注意當脾旺的時候，“不受邪，即勿補之”，這樣一個知常達變的道理，尤其要學“上工”的預見性，不要做“中工”，見肝病，不知傳脾，惟治肝。

今天接下來講第二段，肝虛的治法，按照原文，“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，實際可以給它概括為“酸甘焦苦並用法”或者叫“調補助益法”。

在講解它的含義之前，需要複習一下《基礎》的知識，就是五臟肝、心、脾、肺、腎，和五氣相合的話，是臊、焦、香、腥、腐，和五味之間的相合，是酸、苦、甘、辛、鹹，是不是這樣。

清楚以後，你會想，“酸入肝”是什麼道理，這個就是“補其本味”，對肝來說酸就是它的本味，達到“補肝體”這樣的一個作用。

所以作為肝病，本臟自病的話，補其本味，達到補肝體的作用。

臨床常用的藥，現在講的是肝虛證，首選的是什麼藥？能夠養肝陰的方，我們有張仲景創制的酸棗仁湯，就是治療肝陰虛的一個代表方劑。

所以“酸入肝”，就是酸棗仁，能夠柔肝的具有酸味的藥物是什麼呢？白芍，還有像可以選用山萸肉，這樣的一些藥物。

“助用焦苦”是什麼意思？“焦苦”指的是氣焦，也是入心，苦味入心，所以必須是炒焦以後的藥物，具備氣焦味苦。

入心的作用是什麼？首先說在心和肝之間的關係，是一種什麼關係呢？母子關係。

因此從五行生克制化原理來看，“子令母實”，這個地方，通過補心血，因為心主血、肝藏血，補心血可以達到怎麼樣呢？養肝血的作用，因此叫做“子令母實”。

這在臨床上就可以用像炒當歸，最典型的了，炒當歸。

其它的藥像熟地，也可以通過它養血滋陰的作用，雞血藤，包括常用的丹參、炒丹參，都可以屬於補心血，養肝血這樣的作用。

當然丹參有“丹參一味，功同四物”說有養血又有活血的作用，對不對。

它和當歸、熟地還不一樣，炒當歸、炒熟地，還是熟地本身就是屬於在生地基礎上已經炒熟了，所以它的補血作用很明顯，再一個就是清心火，可以達到護肝陰的作用。

因為苦味的藥物入心經，具有清心火的作用，清心火又能夠起到保護肝陰的功效。

這是對於選用焦苦的藥，入心經，它的作用大體上我歸納為這兩個方面，這是“焦苦入心”的道理。

第三說的是“甘入脾”，“甘入脾”就應該用甘味之藥調脾。

甘味的藥物，它的特點就是能緩、能補、能和，入脾經，是脾的本味，因此它就有什麼作用呢？補脾，或者說健脾。

這一類的藥物大家都比較熟悉，常用的包括炙甘草，甚至於人參、焦白朮等等。

這是關於本義，“酸甘焦苦並用法”、“調補助益法”的本義。

作為它的立論根據，就是《難經•十四難》“損其肝者，緩其中”，所以對於肝虛來說更要注意怎麼樣啊？顧脾、實脾，或者說補脾、健脾，因為甘味本身就有能夠補益，能夠緩和這樣的一個作用。

就比方說它在五行方面，補土榮木，通過培補脾氣可以榮木，對肝有一個很好的滋補作用。

第二補土又可以制水，所以必須要用甘味的藥物來調脾。

剛才我提到像炙甘草、淮小麥、大棗，包括飴糖、蜂蜜，都符合保肝這樣的一些藥理作用。

下面我請大家再看，從“酸入肝”一直到“此治肝補脾之要妙也”這17句的含義。

時間的關係，我不能講那麼細，但請大家注意，他重複說一遍“酸入肝，焦苦入心，甘入脾。

脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。

故實脾，則肝自愈。

此治肝補脾之要妙也。

”這一大段文字，在以前由於注家之間的爭議，有持否定的態度的，有持堅持、同意、贊成的態度的。

在以前的《講義》上，都是用括弧括起來，文字保留，但是不解釋，就直接說“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”“肝虛則用此法，實則不在用之”，就讓本科學生背誦到這裡就行了，只有從五版《講義》把這括弧打開，為什麼？這個地方爭議的焦點，就在一個“傷”字。

這是第一，我解釋了關於它的本義，肝虛治法的本義或者說它的含義。

現在我要解釋“治肝補脾之要妙”。

為了解釋這個問題，首先把這個“傷”字的含義，作以解釋、定義，如果按照“損害”，“傷害”的意思來講，這個文字，它確實就令人感到，肝本來已經是虛了，回過頭來，沒治好肝，還倒怎麼樣啊？損害其他四臟。

因此就不可思議了，就持否定態度。

現在我們有據可查，首先說《說文解字》，它說這個“傷”字，傷，木束為傷，什麼叫“木束”，有“制約”之意，“約束”，或者說“管制”。

還有就是宋代陳無擇的《三因方》，他這裡面就直接有文字記載，就是在他的《內所因•卷八》上，就說到了這個，他引證的就是說“脾能制腎”，《三因方》裡面，這是宋代陳無擇的，就是他（仲景）這段原文，在陳無擇這本書裡，乾脆就把“傷”字直接改成“制”字了。

再有就是現在的《中華大字典》P77頁，它直接來解釋“傷”字，也就是這麼說的：“木束為傷”，約束之意，所以顯然來看，這段文字有它的道理，而且體現的是五行生克制化的原理。

所以把這個“傷”字的意思，把它搞清楚，是“木束為傷”，是有制約、管制之意，它體現的是五行生克制化原理，是什麼呢？這在《內經》裡面，就是源於《素問•六微旨大論》，提到了“亢則害，承乃制，制則生化”。

《素問•六微旨大論》的原文是叫做“亢則害，承乃制，制則生化”，我們說就是化生不病之理。

下面把這個怎麼來理解，由於陳無擇等人把這個字，按照“制”字來解釋以後，後面的注家好多都同意這種觀點，包括《醫宗金鑒》吳謙等人，都按照五行生克制化原理，來理解這段文字。

現在說肝虛證，它現在是個虛的情況，是肝陰虛還是肝血虛，都包含在肝虛證裡。

剛才我講的，為了解決肝虛這個情況得怎麼樣？“補用酸”，比方說臨床上，我們現在用的黑龍江省五常市的護肝片，以什麼為主藥來降轉氨酶呢？五味子。

當然五味子降酶的問題，一定得注意它使用的規矩，防止它的反彈，不得肝病。

由於藥害造成的轉氨酶升高，護肝片就有降轉氨酶作用，其中就是“補用酸”之理。

“焦苦入心”，這個裡面我剛才解釋了，兩個方面的作用，一個是來補心血、養肝血，還可以怎麼樣？清心火，來護肝陰。

所以這地方體現的按照“五行”來說，就是治“心”的道理。

還是為了從這個方面，來解決保護肝的問題。

從脾來說，“甘入脾”起到調補作用，為什麼叫調補呢？因為甘味藥直接是補，我們為防止“補而滯”的問題，一定得加一些行氣的藥，才能有“當先實脾”之意，所以我講到肝的調補作用，就是說在補益之中一定要用理氣，或者助消化這樣的一些藥物，這是剛才講的這幾個作用。

回過頭來從五行來說，肝對脾，木、土、水、火、金。

它們這個相克相乘的關係，是這樣的吧，現在我把肝、心、脾說完了，再看他的文字，叫做什麼呢？當“甘入脾”以後，他首先說“脾能傷腎”，看見了沒有？我現在說脾來制約誰呢？制約腎，那就是靠什麼呢？剛才我講的是“培土榮木”，是來說脾對肝的作用，是“培土榮木”的作用。

反過來說呢我要是“補土制水”，是說脾對誰呢？脾對腎水來說，這個腎水就是腎之寒水之邪，通過補土以制水，所以“燠土以勝水”，這也是使脾溫暖以後，來制約寒水之邪上泛。

現在如果通過這種“補土制水”的作用以後，寒水之邪不能夠上泛了，那心火就會怎麼樣，心火就旺盛了，心火旺盛以後，肺金就受到制約，所以現在講這段話的妙處，使“治肝補脾之要妙”在哪呢？來強調肺被制約以後，對肝就沒有傷害了，因此肝虛就得到了保護，“肝病自愈也”，此“治肝補脾之要妙”，聽明白了嗎？現在這段文字就是除了在前面補助益，酸甘焦苦並用法，解決了肝、心、脾以外，又在“補土制水”的問題上，給上升到制約肺金，制約肺金的結果，就是補土制水，以後就是間接地達到制約肺金。

怎麼制約的呢？因為補土制水，使腎的寒水之邪不能上泛，從而保證了心火的旺盛，心火旺盛之後，制約了肺金，肺金補制約，對肝本身就是一個保護作用，使肝病自愈。

聽明白了嗎？這個五行生克制化原理等於交給我們，除了從臟腑經絡學說指導臨床治病以外，又從五行生克制化的原理上，多角度、多元化來考慮治病方案。

我覺得臨床上，比方說對肝癌的治療，大概大家都知道“當先實脾”，或者說當他出現腹水的時候，大家能夠知道應該“補土制水”，在“培土榮木”和“補土制水”的這個方面，是臨床所有的醫生，首先想到的一種治法。

現在這個條文學過以後，請大家注意，為了使他（病人）的正氣充盛，還可以通過補心血、養肝血。

因為在肝病很多的情況，慢性病變情況，有貧血狀態，所以從心來補血很有道理，也是扶助正氣的辦法。

最不容易想明白的，就是制約肺金的問題，制約肺金的治法，在五行的這個學說上，應該叫做什麼治法呢？“清金平木”，甚至也可以說“清金益木”，為了保證肝虛證得到緩解，“清金益木”就是制約肺金來保護肝，在這個基礎上對生克制化原理，後世發展又有一種說法，就是《醫宗金鑒》從相生的角度，母子關係來看，既然說從心來治能夠達到“子令母實”，腎對肝來說，它是肝之母，因此從相生的角度，“滋水涵木”法。

心對肝來說，是其子，這也可以，這叫什麼法？隔一，就以是肝臟為軸去治腎，還去治心，從母子的關係上，這是隔一療法，隔一治法。

現在比方說去治脾，甘味藥物入脾，調補之意，這就是隔二，隔二的治法，那麼到治肺，制約肺金，他就給歸納成什麼呢？隔三療法。

所以在臨床上是很有意義的，給你拓展臨床思路。

我們說在第一篇第一條，開章明義，篇名叫“臟腑經絡”，讓你以這個學說、理論為指導，以臟腑經絡來辨證，現在又用五行生克制化原理，把肝虛的治法舉例說明了，我把第二段已經講完了，看看大家是不是聽懂了？也就說這是肝虛的治法，肝實的治法在哪裡呢？就是開始講的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。

這個我想放到［臨床應用］［按語］的地方，再給大家分別來說，肝實到底怎麼治，肝虛怎麼治，好嗎？原文本義講完了。

第三段，上兩段已經把肝實證、肝虛證舉例說明，他是怎麼治的，現在用“虛實異治”，把它作一個高度概括，對整本書的雜病治療提出總的治則。

原文講“虛虛實實”，這個呢我首先從文法的角度給大家分析一下，第一個“虛”和“實”是名詞，講的是“虛證”、“實證”，後面的“虛”和“實”應該說是什麼詞呢？是動詞，這是提的治法。

比方說《內經》，他說“經曰”，“經曰”就是《內經》有的寫的是《難經》，《內經》和《難經》（八十一難）都有這個記載，但是它前面都有“勿虛虛，勿實實”，或者寫“無虛虛，無實實”，仲景認為這是常識性的東西，所以他進行了一種省略的說法，也是一種告誡，不要犯“虛虛實實”之誡。

告誡你針對虛證的話，不要採取瀉法來治療。

虛證若用瀉法不是會造成更虛嗎？實證不要用補法來治，那是不是治反了？所以這個地方若是火證、火熱證，再用補法，那不火上燒油了嗎？寒證用瀉法，那不雪上加霜了嗎？所以這個地方，一個是名詞活用成動詞，第二是使動用法，什麼叫使動用法呢？就是我剛才解釋的，虛證如果使用瀉法就會使虛證更虛，如果實證用補法呢使實證更實。

所以，他儘管沒有寫出“勿”和“無”來，但是從文字上來解釋，能解釋得通，因此不要犯“虛虛實實”之誡，而應該遵照雜病總的治療原則，就應該“補不足，損有餘”，也就是我們說“虛則補之，實則瀉之”。

這樣的一個總的原則，因此他說“是其義也”，這就是總原則的高度概括，對全書、對整個雜病，都是有實際意義的。

最後一句話，“餘臟准此”，就是說我以肝病為例，其他四臟以此類推都是這樣的關係，因為生克制化原理是這樣的，但是我們實際推論起來看，最有意義的就是肝病傳脾，第一段講到這裡。

下面我再把它歸納一下，我昨天給大家說了一下內容簡介，我要講的預防醫學與病因，這個第一條，我若加小標題來說明的話，它就應該說闡述了一個“已病防傳”和“虛實異治”的問題。

所以這個第一條，它的標題，如果我概括的話，八個字，就是“已病防傳、虛實異治”。

這是第一條，在預防醫學思想裡面體現的是，“已病防傳”和“虛實異治”，是講的治療原則。

這個［按語］我想在這裡回顧一下，我講的過程中，第一個問題，就是“肝病傳脾”是有條件的，什麼條件？這個呢，尤在涇，清代的尤怡，在他的注解裡面，他說如果從臟病的方面或角度來說，必須是“邪氣實則傳”，如果從臟氣來說，只有“虛則受傳”，而“實則不受”，這在我們《講義》上有［選注］，比方我剛才講的五行生克制化原理的，“隔一”、“隔二”、“隔三”說，就是［選注］的第一個《金鑒》，看見了嗎？在第九頁，下面有［選注］，《醫宗金鑒》的［選注］，就是講的“隔一”、“隔二”、“隔三”說，生克制化原理。

比方我現在要說的，《心典》的傳變條件，就在翻過來的第10頁，《心典》翻過來的第10頁，第6行的後一句話，請大家看，“蓋臟腑惟虛者受之，而實者不受，臟邪惟實者能傳，而虛則不傳”。

所以這個地方，他說肝和脾之間的關係，這是講的肝實證，對肝來說，肝實證，只有肝邪之邪氣盛，它才能夠傳到脾去，脾呢，能不能受邪，只有“虛則受之”，“實則不受”，所以作為脾臟，它是虛，這是脾對肝邪的傳變問題，必須是在它臟氣虛的情況下才能受邪。

只有肝邪氣盛它才能傳，即“邪氣盛則傳，虛則不傳”，所以這個傳變條件就是這樣，一個是從髒邪的角度上說，邪氣；一個是從臟氣的本身來看的，看大家能不能理解這段話。

這個“臟病惟虛者受之，實者不受”，是針對脾臟的虛實而言，而髒邪是從肝而言，“實則傳，虛則不傳”就是這樣的一個條件。

因此“當先實其脾氣”，作為肝實證，“當先實其脾氣”那就是瀉肝實脾，是按照脾氣旺盛的時候，又可以說它“即勿補之”。

但是我們認為，臨床上肝病是一定要傳脾的，因此瀉肝的同時一定要顧脾，這是針對臨床的應用上，一定要把握這樣的一個原則，“當先實其脾氣”。

書上提到了逍遙散，逍遙散實際是從張仲景的四逆散化裁而來的，逍遙散有調和肝脾的作用，按照原意就是肝主疏泄的功能，《中醫基礎》講了五、六個方面，當然，在這個助消化助脾胃消化和疏泄包括脾胃氣機的升降功能，是它的主要方面。

特別是疏洩氣機升降，再一個助脾胃消化，這兩個功能是它疏泄功能的主要方面。

比如逍遙散，它針對的實際上是疏泄不及，疏泄不及，脾的運化功能才下降，因此要調和肝脾。

在逍遙散這個方裡，這是用什麼來實脾的呢？白朮、炙甘草，就是健脾、顧脾之意，茯苓補利兼優之品，即補又利，所以這些都對實脾有作用，作為瀉肝的藥物，主要依賴柴胡，還有薄荷，也是疏肝的道理。

所以逍遙散的配伍，符合我們今天講的這個原則。

另外書上講到不要過於苦寒的問題，特別講到頭目暈眩。

從中醫基礎理論，嚴格來講，應該說，如果肝的疏泄太過，它會出現三種情況，一個是肝火上炎，一個肝陽上亢，再重的話怎麼樣？肝風內動，這我們在臨床上都是可見的。

作為肝火上炎的話，肯定是要用清火、瀉火藥，尤其是針對現在的肝病，甲肝、乙肝，願意用清熱解毒藥。

現在通過這次學習，大家就應該注意什麼呢？在臨床應該方面，清熱解毒藥要慎用，或者在用的時候，一定要加顧護脾氣的藥，本來病人就有食少、納差，甚至於納呆，還有腹脹、便溏，你再用苦寒藥，使他本來就不能吃多少東西，乏力的情況不能改善，你再拿清熱解毒藥，會更加損傷脾胃。

這是很有道理的，就是當肝疏泄太過出現了情況，清熱解毒藥怎麼應用的問題，分寸的問題，以及在整個方劑的配伍上，應該注意什麼。

比方小柴胡湯也是這樣，柴胡和黃岑和解少陽，使少陽之邪不至於邪熱加劇，因此這有瀉肝之意，其中像人參、甘草、大棗，這裡面就是強脾土，有益脾之意，而且是助正以達邪。

所以後來再發展，柴胡疏肝散等等都是臨床有效方劑，今後你至少看到這個病，能夠知道怎麼入手，常用的疏肝藥，我覺得有柴胡、青皮，包括，如果有熱的話，川楝子，郁金，比較輕柔的，特別是病程長，體質已經偏弱的，理氣藥就是佛手、香櫞，這兩個藥，在價錢上肯定比我前面說的貴了，疏肝理氣的藥。

而健脾和胃的藥，我覺得從六十年代始，山西的中藥研究所，他們已經把強肝丸、強肝湯拿出來，實際上這個原則就是在此指導下，把人參、黃耆都用上了，臨床上如果像山藥、焦白朮，這都是符合甘味調脾，還有為了防止補而膩膈，可以加一些角萊菔子、雞內金、焦三仙等。

這就是在方證相符的前提下，注意這樣的一些情況，這是在［按語］裡面，我通過肝病傳脾的條件，來說明肝實證，也是要瀉肝的同時要實脾，要顧脾的。

原文說“四季脾旺不受邪”，我昨天把本義和引申義給大家介紹了，現在我們推而廣之來看，張仲景重視脾胃的這個觀點，在第一篇第一條鮮明的點出來，因此對後世，包括本書均有重要的理論意義，和臨床實踐指導意義。

這個重要立論裡面不管是肝實、肝虛，都應該看到脾旺關係到後天之本，必須實。

也關係到氣血營衛的化生源泉是否旺盛。

因此他這裡面，亦直接關係到病後的康復能力，關係到體質的抗病能力，所以有深遠的臨床意義的，這個也符合當前西醫學裡面，強調提高免疫功能的這個作用。

中醫的理論，張仲景明曰：“脾旺不受邪”。

不管是從增強體質上，還是病體的調理、補益。

時間關係我就說到這裡。

肝虛治法，請大家一定注意，肝虛治法體現的是五行生克制化原理，一定要把那個“傷”字，當作什麼來講呢？制約、約束，甚至管制，但這個管制，絕不是管制五行生克制化原理。

聽明白了嗎？是化生不病之理。

我想介紹一下，就是［現代研究］裡面，有兩位值得說明的，一位是湖南的周衡老師，他把這一條原文，給大家提示了四點意見。

一個：他認為“治未病”的思想，是一條綱領性的原則，也就是說它不單單是限於一個肝虛肝實的治法，也不僅僅限於是一個攝生、防病這樣的一個情況，應該把它貫徹到整個治療過程當中。

在葉天士，清代的葉天士，他曾經理解這條原文，叫做“務先安未受邪之地”，教給你，有預見性。

你不能看見肝病就治肝，一定要想到“未受邪之地”是哪呢？傳脾，脾就是預傳之臟，得想到這個。

所以它具有綱領性的意義。

這個思想為什麼是綱領性意義呢？比方說我們都複習過了，什麼《傷寒》、《溫病》，包括這個《雜病》（《金匱》），都得有這種觀念，宣導要“查其有預傳之勢”，要防止疾病的傳變途徑，就是截斷這個途徑，不讓它滋蔓。

第二就是要知傳，是治未病的，就是我剛才說的這個意思，知傳是治未病的前提，或者說先決條件也行，這完全通過我剛才畫的那個圖表，五行生克制化原理表現出來，就是這樣。

第三個就是整體調節，是治未病的關鍵。

剛才我舉例的逍遙散、小柴胡湯都是這樣，從整體出發，看到臟腑之間的相關性，即聯繫又制約，互相滋生的關係，因此整體調節，而不是著眼於局部。

你現在告訴我“見肝之病，知肝傳脾”，我就治肝、治脾，一定要考慮整體的調理，所以這點是很重要的。

第四，五行學說的這個問題，因為在這以前，對五行學說有一個機械推論，甚至於文化大革命的時候持否定態度，就不要再講了。

實際上，應該把它放在我們祖國醫學的這個範圍內，應該把它看成是一個調控系統，而且是一個整體的、自穩的調控系統。

所以我們的方藥，即有針對性，也有一個很好的治療作用。

這就是遵照治未病的原則，是這樣的，這是我剛才講的肝虛的治法，體現五行生克制化原理。

如果是方藥的活，我剛才說，肝陰虛不得眠，在酸棗仁湯裡面，補用酸是什麼？酸棗仁，助用焦苦是誰呢？炒知母，回過頭來再就是誰呢？就是茯苓、炙甘草都是屬於有益脾的作用，甘味。

因為茯苓是甘淡之品，補利兼優，它有健脾作用，甘草就不用說了。

還有什麼呢？酸棗仁，還有一個就是我要說的，這個酸棗仁湯就這麼幾味藥，川芎在其中什麼意義呢？剛才這幾個藥全都符合酸甘焦苦並用法，那就是說從中醫基礎理論來說，“肝體陰而用陽”，川芎理其肝氣，對肝虛、肝體，我們採取了酸甘焦苦並用法，而川芎，就是理其肝用，達到一個疏肝理氣的作用，所以薄荷和川芎，在這裡面很奇妙。

關於“助用焦苦”這個問題，我想給大家補充一個，就是我剛才提到如果疏泄太過，輕的話是一個肝火上炎，再重的話，就是什麼呢？肝陽上亢，還有呢，虛火內動。

《臨證指南》這個書裡面，有一個曹氏醫案，他給介紹了一個病案，就是為了防止肝風的問題，選用了牡蠣、白芍、炒生地，還有炒菊花，他寫的是“菊花湯”又有炙甘草和棗肉，來治療肝虛內動。

這個方子裡面，其實炒生地和炒菊花，就是取其什麼作用呢？“焦苦入心”。

所以剛才我說，比如“助用焦苦”的藥，酸，酸味的藥包括五味子，酸棗仁、白芍、山萸肉、五味子，這是酸入肝，“助用焦苦”的藥，就是炒生地、炒知母，包括我現在介紹給大家的炒菊花。

甘味的藥就不用說了，所以作為臨床實踐，以及歷代醫學的認識，包括現代的研究，我介紹了周衡教授的認識。

也有的認為，像北京的蘇寶剛老師，他認為用酸味來補肝，補肝虛，這是“正治法”，因為酸味補肝之本體，助用焦苦來補心氣，他說“子令母實”，是“旁治法”，而其它甘藥入脾，包括實脾來制水，制水以後，使心火旺盛，然後再怎麼樣？制約肺金，達到“治肝補脾的要妙”。

他說這叫“反治法”，我認為這是“兼顧法”，就是說它能夠治一臟，能通過生克制化原理，把它整體進行調控或者使之“自穩”，進入這樣的一個系統內。

要說中醫妙，妙在哪裡？就是，不是局部的觀點，就像咱們昨天學的，不是像“中工”那樣，“見肝之病，不解實脾，惟治肝也”，應該是從整體出發，現在這個範例以肝病為例，說得非常好，作為一個醫生，這個途徑走不通，我們再想一個辦法，若這個辦法不行，再從五臟上用生克制化原理指導治療。

第1條　已病防病，虛實異治
第2條　發病與早期治療
[提要]1.原理─→若五臟元真通暢，人即安和
　　　　　　　　客氣邪風，中人多死（死相當於病）
　　　2.“三條”（千般疢難，不越三條）
　　　　　一者，經絡受邪（六淫）─→入臟腑，為內所因也
　　　　　　　　　　　　　　　　正氣無力抗邪
　　　　　二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通─→為外皮膚所中也
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正氣尚能抗邪
　　　　　三者，房室、金刃、蟲獸所傷。

以此詳之，病由都盡。


　　　3.防病原則和早期治療
　　　　　養慎┬內養正氣
　　　　　　　└外慎風客（邪氣）
　　　　　為防病慎疾的最高原則

┌第1條　已病防病，虛實異治
├第2條　發病與早期治療
└1.體現一個觀念─→整體觀念
　2.揭示二個傳變規律─┬臟腑克傳
　　　　　　　　　　　└經絡傳臟腑
　3.“三條”為“三因論”奠定理論基礎
　4.闡述一個重要思想─→預防醫學：“治未病”┬無病防病
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ├已病防傳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 └早期治療

第8條（三類）
第13條二段（三類）：五邪中人，各有法度　
　　　　　　　　　　榖　䅽（穀，上火下口）

---

第1條，我們講了已病防病，虛實異治。

第2條，實際上在論述發病與早期治療。

我來念一下原文：

“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。

若五藏元真通暢，人即安和。

客氣邪風，中人多死。

千般疢難，不越三條；一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。

以此詳之，病由都盡。

”
“若人能養慎，不令邪風乾杵經絡，適中經絡，未流傳藏府，即醫治之，四肢纔覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。

腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚藏府之文理也”（一類）

條文都很長，說了哪些問題？又是從人與自然界這個外環境，內外相應、密切相關的整體觀念出發，論述了疾病的發生原因，強調預防重於治療和對疾病，應早期治療的思想。

這就是我要說的［提要］，我們書上的前面的這段話，就是把這個原文的［提要］，拿出來了。

我要把它分解一下，大家看講了幾個問題。

首先說“夫人稟五常”，這個“稟”是稟受之意。

“五常”這個詞，在《辭海》裡面有六種說法，比方說，董仲舒，西漢的董仲舒所指的“五常”，是仁、義、禮、智、信，在我們黑龍江省有一個五常縣，它基本上就是這個意思起的名。

而我們這裡，是指的自然界裡面，我們人依賴生活的基本物質：木、火、土、金、水，五行，所以他說“夫人稟五常”，把人與自然界密切相關的這種關係，用“夫人稟五常”先提出來了。

然後來講“因風氣而生長”，這個“風氣”，就是正常的氣候。

《中醫基礎》裡面也講了，這個風氣，指自然界正常的氣候，它如果超越人的適應能力，就會變成致病因素，就會成為六淫之邪。

所以他講“因風氣而生長”，是說人離不開自然界正常的氣候，包括它所提供的基本物質。

“風氣雖能生萬物，亦能害萬物”，而且後面用“如水能浮舟，亦能覆舟。

”，加以比喻和形容，就是說，當氣候反常時，它變成致病因素，對人體就有害了，就像水，既對人有利，回過頭來也有害，就像水能使船航行，反過來，它也會使船造成顛覆。

這個比喻多麼的形像，又多麼的淺顯易懂，是不是啊？這就是講了人與自然的關係，密不可分，息息相關。

下面的關鍵字，實際上講了發病原理的問題“若五臟元真通暢，人即安和”，這是這條原文裡面的經典句子。

剛才我說“脾旺不受邪”是重要立論，現在“五臟元真通暢，人即安和”同樣是《內經》“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，在發病學上以什麼為主導呢？人體正氣為主導。

五臟的“元真”，就是五臟的正氣，人體的正氣，現在妙，妙在哪？就是“通暢”二字，人體的氣血若通暢，人體的津液，在它的轉輸運行中，也一定要通暢，不暢則病，通暢則安和，這個思想非常重要。

相對應的話，他又告訴你是什麼呢？這個就是我說的文法上了，他就相對照寫的“客氣邪風，中人多死”。

“客”，外至為客，比如從外邊進來的客人，現在說的是“邪風”，六淫之邪，泛指賊邪虛風，這是《內經》的思想，他繼承了。

外邪侵入，中人以後是都要死嗎？這個地方死就是當“病”來講，活看，要發病的。

但發病互否，取決於人的正氣強盛與否。

同樣一次流行性感冒，有人安然無恙，有人怎麼樣啊？就是患上以後，還有不同情況，有的人可能吃點藥就好了，有的人就可能變生他病。

這就是人體體質決定的正氣的強弱，所以，發病學原理已經是常識了，不想多說。

若是用張仲景的話來講，就是“若五臟元真通暢，人即安和”。

關於“客氣邪風，中人多死”，從發病學上，也就是正邪兩個方面，它有交爭的問題，有什麼呢？邪正之間孰強孰弱的問題，一定要把握正氣為主導的思想。

下面要說的是“千般疢難，不越三條”，我簡稱寫“三條”，他講了“一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也”，這個和《傷寒》有相同的地方，就是把外邪作為主要致病因素，這個邪，就差不多指什麼？剛才我說了“客氣邪風”，不正常的氣候，可以說六淫之邪，還是指外邪侵入。

外邪侵入的途徑，仍然是由表及裡，由經絡入臟腑。

現在，大家說它是病因，因為好多好多的書的解釋，說“三條”是病因，現在我要說，這個病因不是來說臟腑，而是說什麼呢？這個邪是六淫之邪，六淫之邪是病因。

由外入侵，由經絡到臟腑，剛才，我從發病學的角度，使你們想到邪氣，是因為什麼由表及裡了，是正氣無力抗邪，導致邪氣由經絡入臟腑，為“內所因”的“因”，不能因為有“因”字就是病因。

不能把它看成是內因，為什麼？“所”字結構，“所”字結構後面跟著的，是名詞還是動詞，這是醫古文的基礎知識。

一定是動詞，而不是名詞，病因應該是名詞，對不對？病因指的是名詞，現在是“為內所因也”，是動詞，來說明這六淫之邪，如何從經絡走進了臟腑，是怎樣的一個途徑呢？是由於正氣無力抗邪所致。

因此，不能以為“為內所因”，是指內因。

病因在這指六淫之邪，所以我說，這是講了一個發病途徑，這個六淫之邪，就是按照《傷寒》的那種說法，由表及裡，是因為什麼？正氣無力抗邪造成的。

“二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”，大家想想，四肢九竅包括什麼部位？九竅，有兩目、鼻孔、口、耳、前後二陰，為九竅。

包括他說的四肢，都是人的什麼部位？體表部位。

在體表部位它受邪以後，“血脈相傳，壅塞不通”，比方說，外邪侵入以後，我們第一感覺是哪難受啊？出汗了，骨節疼痛了，頭疼了，渾身酸疼，是不是五臟元真不能通暢了？邪氣阻遏的結果，不能通暢了，結果“不通則痛”。

所以，它有這麼多閉塞的感覺，或者說症狀，這就叫做“為外皮膚所中也”。

請大家看，又是“所中”，“所”字結構，所以，由體表。

之所以邪氣不能夠深入於裡，而且僅僅是在體表部位，表現為壅塞不通，是正氣尚能抗邪。

所以“為外皮膚所中也”，這也是說，它這個傳變途徑僅僅是在哪？四肢、九竅、血脈之間壅塞不通，不至於使邪氣深入於裡，這還是講傳變途徑。

第三者，“房室、金刃、蟲獸所傷”“所”字結構，所以，這個地方“房室、金刃、蟲獸所傷”，這“三者”就變成了陳無擇的“三因論”的不內外因了。

因此，也可以說，他這個“三條”既有病因，涉及到的是以外邪為主，它的途徑是怎麼樣的侵入途徑？由經絡到臟腑，如果能夠抗邪於外，就表現為什麼？在四肢血脈，九竅之間，我覺得，他的理論意義還有一個什麼呢？為“溫邪上受，首先犯肺”，這樣的一個理論認識奠基，外邪不僅是從經絡、皮膚這方面侵入，而且從口鼻而入，為溫病學的疾病的傳變途徑，打開了一個門戶。

另外一個，就是理論意義，為陳無擇的“三因論”，我是說“三條”為“三因”奠定了理論基礎，就是不內外因照搬的，是房室、金刃、蟲獸所傷。

下面，我就是把這個兩者進行，比較一下，用圖表的形式：

張仲景的病因學與陳無擇的三因論的區別
名稱 漢　張仲景三條 宋　陳無擇三因
立論依據 以臟腑經絡為內外
既強調正氣又不忽
視“客氣邪風” 以內傷外感為內外
合天人表裡立論
分

類 內

外

其他 邪由經絡入臟腑者
為深為內
自皮膚流傳血脈者
為淺為外
房室、金刃、蟲獸
所傷 五臟情志所傷

六淫外感所傷

不內外因（飲食、
房室、勞倦、趺僕、
金刃所觸）

下面，我們來看一下，“張仲景的病因學與陳無擇的三因論的區別”，簡稱張仲景條文裡的內容為“三條”，他的立論依據是以臟腑經絡為內外，既強調正氣，又不忽視客氣邪風，所以說他這個地方，如果說病因是六淫之邪，為外感，確實為外因提供了依據，或者說打下了基礎。

作為宋代的陳無擇的“三因論”，他以內傷外感為內外，合天人表裡立論。

在內因、外因，包括不內外因的說法上，張仲景的這個是邪由經絡入臟腑者，為深為內，我說他是把六淫之邪，作為外邪、外因來說的話，他講的是“內所因”的傳變途徑。

陳無擇就是以五臟情志所傷為內因，（仲景）“邪自皮膚流傳血脈者，為淺為外”，他認為六淫外感為外因。

其它的不內外因，（仲景）這就是房室、金刃、蟲獸所傷，這個，他也是房室、金刃、蟲獸所傷以外，包括飲食、勞倦、跌僕，這樣的一些所觸。

因此，可以說張仲景的“三條”為陳無擇的“三因論”奠定了理論基礎，這就是我們現在中醫理論裡面講的“三因”就是有這麼一個關係。

它概括來說，“千般疢難，不越三條”，這就是說疾病有千百種，非常複雜，但是不外乎有這麼三條。

如果“以此詳之，病由都盡”，他沒說把病因都概括進來，病由就是這個傳變途徑，基本上是這樣的，還是依據發病學的原理來說的。

下面，第二個自然段的內容，概括來說，它是來論述防病的原則，和早期治療的，防病的原則和早期治療。

這個防病原則，他提到“若人能養慎”，假設人能保證養慎，什麼叫“養慎”呢？還是沒離開發病學的觀點，正邪之間交爭，正氣是否有力抗邪，所以，“養慎”就是內養正氣，外慎風寒，或者說外慎邪氣。

這是防病慎疾的最高原則，因為你如果能做到養慎，它至少可以無病防病，是不是啊？就是我們說的無病防病。

病後也可以保證康復，就是促使疾病向愈，而不至於惡化，病後防止它怎麼樣呢？病後讓他提高抗病能力，使疾病不至於蔓延，這就是說，它是防病慎疾的最高原則。

下面這些文字，都是針對我們剛剛講過的“三條”，相對應提出來的一些攝生辦法，或者說預防措施。

所以這裡既有預防措施，也有早期治療的思想，包括無病防病的一些具體提法。

首先來說，針對第1條“不令邪風乾忤經絡”，什麼叫“干忤”？就是不讓它侵犯，“干忤”就是侵犯的意思。

不令邪風侵犯經絡，首先把第一道防線保護好，就不至於受外邪的侵襲，所以叫做“不令邪風乾忤經絡”。

如果“適中經絡”，剛剛的，經絡受邪了，還沒有流傳臟腑的時候，你怎麼樣啊？“即醫治之”。

什麼思想？早期治療，這就是對醫者“經絡受邪入臟腑”而言得怎麼辦？第一，無病防病，你要做到養慎，假設說剛受到外邪的侵襲，你就要採取早期治療的辦法，及時的治療。

你比方照著張仲景的辦法，你若是外感風寒了，特別是太陽傷寒的話，用麻黃湯。

太陽中風，就用桂枝湯。

“即醫治之”，早早的醫治，如果說民間的辦法，至少你受風寒了，喝點姜湯，發發汗，這也是簡易的一些療法，就叫做早期“即醫治之”。

“四肢纔覺重滯”，這個“纔”是繁體字，就是我們通常寫的“剛才”的“才”，是一樣的。

“四肢纔覺重滯”這個“重滯”就是怎麼樣啊？針對“二者，四肢九竅，血脈相傳”壅塞不通了，它就表現為重滯，酸痛。

這個時候，你為了保證元真通暢，就得採取導引，“導引”是一個什麼方法？這個有詞解，是“自摩自捏，伸縮手足，除勞去煩，名為導引”，這就是自己自行的一種體療的辦法。

“吐納”就是屬於調整呼吸的，一種養生祛病的辦法。

所以，你看練個氣功，還是咱們民族自己的一些體療健身的那些辦法，就在當時已經有了。

所以，張仲景也是在鼓勵你體育鍛煉，增強體質非常重要。

這個也能夠祛病。

下面就是“針灸”，不用說了，這是咱們國寶。

“膏摩”，“膏摩”就是一種藥膏，摩擦體表的一定部位，是一種外治法。

在《中風》篇裡面，有頭風摩散，就是把藥物放在頭頂，現在具體來說，比方放在百會穴上，還是四維穴上進行按摩，確實對中風後遺症有很好的治療作用，這是一個外治法。

所以，他教給你就是在，“四肢纔覺重滯”，剛剛覺得壅塞不通的時候，的一種不適感覺，採取一些行之有效的簡易辦法進行治療，還是早期治療的思想。

第三，就是要根據“三者，房室、金刃、蟲獸所傷”提出“更能無犯王法”，這個說得很真切，現在來看也是社會因素，也是致病因素，為什麼？比方說，誰家的孩子犯法了，這叫“國家法令”，他們那時候叫“王法”，咱們現在“國有國法，家有家規”，你違反了，就得受到懲罰，有的家庭子女違法了，如果他被拘留了或收監了，這家長怎麼樣啊？心理創傷，它會造成一系列的身心疾病，作為本人來說，那更是傷害，所以，不要去違反國家法令，要按照現在講的話，“以德治國，以德治家”，都要遵守這些做人的起碼原則，這樣身心不受傷害。

“禽獸災傷”，昨天我講了熊瞎子的事，我看現在，現代社會就比如車禍，實在是太多了，意外的創傷。

所以，這個地方應該防止意外，安全第一，這個講得還是很好。

“房室勿令竭乏”，不僅是房室有節，包括一些欲念也要節制，儘管沒有行為，就這種欲念未達，也是會造成傷害或者致病因素。

我覺得他說得都非常的全面，而且把上下兩段銜接在一起，教人攝生保健。

服食方面，包括穿衣和飲食兩個方面，不是僅說飲食的要求，穿衣服和飲食習慣上，都要注意不要太過，也不要不及，就是“節其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，現在對於飲食結構上，大家都很注意，衛生的常識都很明白。

這個地方，張仲景就囑咐，特別是穿衣和四季氣候，因為他講了人與自然是一個整體，是息息相關的，要隨著氣候的變化隨時增減衣服，一定要“適者生存”。

適應者他才不病，回過頭來說，自然界也有超越人體防病的能力，那照樣也會發病的。

但是，發病以後，誰恢復得快，只有正氣旺盛的人，康復也快，疾病它也不至於傳變。

好了，時間的關係就講到這。

下面，最後總結語說得非常好，可以說是精闢的論述，又是一個經典句，是什麼呢？“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，而且對腠理的概念，張仲景在祖國醫學給它明確下來。

什麼叫“腠理”？“腠者，是三焦通會元真之處”又和他強調的“五臟元真通暢”吻合在一起，必須保證“元真通暢”，而這個“腠者”是“三焦通會元真”的地方，是“為血氣所注”氣血流通的地方。

“理者，是皮膚藏府之文理也”，所以請看《講義》，在這一頁的倒數第二行，對腠理的這個概念“腠理是人體的一種組織，為三焦所主，與皮膚、臟腑關係密切，它既是元真相會之處，又是血氣流注的地方。

如果人體對外抗禦能力減退時，它可以成為外邪侵入的門戶”。

所以，作為我們來理解腠理的概念，不要去追究腠理的形態學概念，到底是在皮裡，還是在肉外，在哪裡？它講的是一種組織，這個組織的功能，一個是生理上保證元真通暢，血氣流注，使你有抗禦病邪的能力，當你這種抗禦能力下降的時候，它又成為外邪侵入的門戶，這就叫腠理。

所以，你為什麼要“養慎”？為什麼要做到這麼多的，包括防病攝生的措施，同時又要有病以後早期治療，就是為了保證病邪“無由入其腠理”，就是他所說的“不遺形體有衰”，不要有任何的使正氣衰減的可能，你才能夠體質強壯，不使病邪侵入。

說得非常符合，現代的預防醫學的思想。

在那個時候，張仲景用這樣非常清晰的語言文字把它表達出來，難能可貴。

時間的關係，我用［按語］把這兩條給大家歸納一下，我覺得，這兩條原文說了這麼幾個問題。

也就是說第1條、第2條，一共論述了幾個問題呢？第一，體現了一個觀念，什麼觀念？整體觀念，對不對啊。

整體觀念怎麼體現的呢？第1條，它是從人體內部，從內環境講臟腑是一個整體，臟腑之間是一個整體，第2條是講人與自然是一個整體，也就是內、外環境的統一，息息相關，整體觀念，是不是這樣講的。

開始，我向大家介紹，它的每條原文提要，第1條就首先說，“從人體內部臟腑，相關的整體觀念出發”，第2條又講“從人與自然息息相關的，一個整體觀念出發”，意思我說，它體現了一個整體觀念。

（2.揭示二個傳變規律）這兩個傳變規律，是什麼傳變規律啊？第1條，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，髒和腑之間，已病的是肝，欲傳的是脾，肝脾之間先後傳變。

現在第2條講的是什麼呢？“經絡受邪，入臟腑，為內所因也”，經絡傳臟腑，又是一個傳變途徑。

（3.“三條”為“三因論”奠定理論基礎）這個，剛才我用圖表的形式，已經給大家概括了，漢代的張仲景的三條發病途徑，把外邪是六淫，不內外因是房室、金刃、蟲獸所傷，為宋代陳無擇的“三因論”，內因、外因、不內外因，奠定了理論基礎。

（4.闡述一個重要思想─→預防醫學：“治未病”）最後，我覺得兩條，闡述了一個重要思想，就是預防醫學思想，用張仲景自己的話來講，就是“治未病”的思想。

因此，我說治未病，它也是一個重要的綱領性的原則。

所說的“治未病”，兩條原文講完以後，我認為它概括了三個方面的內容：第一，無病防病。

如果用原文來說，無病防病，第1條裡面，比方說“脾旺不受邪”，為了保證不發病，你就得保證脾旺，脾旺不受邪。

第2條，今天剛進過的，“若五臟元真通暢，人即安和”，還要保證“養慎”的高度原則，“養慎”的目的就是，“內養正氣，外慎風寒”，慎疾防病的這樣一個高度原則。

所以，要做到養慎，還有就是，“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”。

這都是無病防病，張仲景的原話，“已病防傳”就是防止疾病的傳變，治其未病的臟腑，就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，早期治療的原則。

他提到了，“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢纔覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，包括後來他講的，那都是屬於“養慎”範圍裡的，比方說，“更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，這都應該放在無病防病上。

如果“四肢纔覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”這都是早期治療的原則，看看，我是不是講清楚了。

第2條和第1條歸納起來，我認為他集中講了四個問題，也等於給我從中概括了治未病的含義，一定是三個方面，包括早期治療。

在這裡，我再說腠理，怎麼理解？我覺得這和西醫學一點都不能對號，不能說我們不追究，這個形態學的概念，這個部位，它到底是什麼，這個是組織功能。

從功能上來說，西醫學它也講預防的，比方說，扁桃體的作用，是不是人體屏障，血腦屏障是不是屏障的作用，它就是防禦功能，我覺得和我們講的腠理的作用，還是相似的。

這樣理解，就對這個保健、攝生，會有一致的認識了。

下面，為了和“三條”涉及到病因的問題，我要把第8條和第13條的第二段原文，來專門論述一下，仲景到病因的認識，請大家看第8條，時間的關係，我只能來做一個簡單介紹，因為這個條文和《內經》的那個原文是一樣的，是在講反常的氣候是對人體有害的，是一種致病因素。

比方說：

“問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之後，甲子夜半少陽起，少陰之時，陽始生，天得溫和。

以未得甲子，天因溫和，此為末至而至也；以得甲子，而天未溫和，為至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子，而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也。

”（三類，一般瞭解）

這實際上就說了，反常氣候的節令和氣候不相吻合了，像近些年來講的什麼現像？厄爾尼諾，這個現像正好就和，這個講的氣候反常是一樣的。

“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過”，的確會給人體、給咱們的生活都帶來災難。

所以，這就是教給你，異常的氣候使人發病，必須注意調攝，治病用藥也必須因病、因時，因人制宜，這就是主要精神，關於什麼叫“未至而至，至而不至，有至而不去，有至而太過”，這個比較淺顯易懂，就不在這裡重複了，因為它是從甲子，包括節令來說的，所以我就不佔用這個時間，基本精神講的是反常氣候，是致病因素。

“問曰：陽病十八何謂也？師曰：頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛。

陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。

五藏病各有十八，合為九十病；人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中。

”（三類，第一段，一般瞭解）

重點講一下13條的第二段。

13條的第一段（三類），它是古代對疾病的一種分類方法，稍帶說一下，比方它說“陽病十八，何謂也”。

大家看這個“陽病”，包括什麼呢？“頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛”，這正好是幾個？六個。

之後，“陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。

”，“五臟病各有十八，合為九十病”，這九十病是怎麼來的呢？因為十八再乘五，正好是九十病，又有什麼“六微”“微有十八病，合為一百八病”（九十加十八為一百零八病），這地方就是我提到的“五勞”、“七傷”、“六極”，我們要注意［詞解］“五勞”它有這個說法，在《虛勞病》篇裡面，是指五臟的虛勞謂之五勞。

現在，若是引《內經》的五勞，《素問•宣明五氣篇》以及《靈樞•九針論》，它就講的是，“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋為五勞所傷”，所以這也要知道，在借著這個第一篇的講解，把“五勞”的含義和《內經》聯繫，它有一個繼承性。

“七傷”的概念，這是《巢氏病源》，他以“大飽傷脾，大怒氣逆傷肝，強力舉重、久坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，憂愁思虛傷心，風雨寒暑傷形，大恐懼不節傷志”。

這麼七傷，所以，這也是和我們所講的，攝生的措施相違背的，因此對人體也是一個傷害，是個致病因素。

“六極”指的是氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極，“極”就是極度勞捐的意思。

因此，慢性虛損性疾病，五勞、六極、七傷，關於“七傷”的話，我們講大黃瘽蟲丸的時候，還有一個解釋，和這個也不一樣，所以請大家記住，儘管我們第一段不講，但是對於“五勞”、“六極”、“七傷”，這個含義，為什麼是致病因素要清楚。

婦人的三十六病，在婦科三篇，我昨天提到，他講婦科雜病的三個病因“因虛、積冷、結氣”，也提到三十六氣。

實際上，我們現在在婦科，三十六病已經不完全依據，也不去考究它了。

所以，他說這婦人的三十六病，包括五勞、七傷、六極，不在其中，因為它特別複雜。

下面，我要重點要講的是，“五邪中人，各有法度”。

首先看原文，

清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中裡，榖飪之邪，從口入者，宿食也。

五邪中人，各有法度，風中於前，寒中於暮，濕傷於下，霧傷於上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮膚，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。

（三類，第二段，一般瞭解）

這裡面有幾個概念，比方說，他講了清邪、濁邪、大邪、小邪、榖飪之邪，這個榖飪之邪的念法，因為我們這個藍本是趙開美的影印本，趙開美認為應該是榖飪之邪。

這個榖字是按照繁寫，繁體字，他認為和他的這個傳抄，請大家看（“榖”與“䅽”），上邊這塊有個“土”字頭，底下這塊有什麼呢？“禾”字底，回過頭來，這一部分又和它相似，因此，認為在傳抄的過程中，有錯訛，是穀字的繁寫體，變成了這個，仍然是我們現在簡寫體，指是帶粒的穀物，是這樣的。

我們《講義》上，它認為《辭海》也是這麼引的。

還有一個講法，就是馨飪之邪，既然稱“馨”字，就是指馨香可口的美食，不可多得，也容易造成宿食，這個字就是“香”字底了，飪是烹飪，不管是穀物作成麵食，還是把它這個蔬菜或者是什麼肉食，把它烹炸成、烹飪成美味可口的食品，都不要多得。

“從口入者，宿食也”，正是講的這個，然後下面，“五邪中人，各有法度”，它這個地方提到的是什麼？什麼叫法度？就是有一定規律可循，這五邪是什麼？“風中於前，寒中於暮，濕傷於下，霧傷於上”，那就告訴你了，有風邪、寒邪、濕邪、霧邪，再加上我剛才說榖飪之邪，這就是五邪。

所以，“五邪”的概念，就是指的包括風、寒、濕、霧和榖飪之邪。

它的規律，有什麼可要說的呢？他首先講了，“風中於前，寒中於暮”，然後，“濕傷於下，霧傷於上”，這個“前”和“暮”，認為是時間概念，風邪是在午前傷人，寒邪多半在傍晚，濕邪多傷於下，這是指人體部位了，就不是時間概念了，變成了“濕傷於下，霧傷於上”，人體的下部是為濕邪所侵的部位。

而霧邪，因為輕清，所以偏於上，然後再說“風令脈浮，寒令脈急”，這是臨床特徵，它的表現是風邪令人脈浮，浮緩，還是化熱脈浮數，是這樣。

“寒令脈急”就是脈沉，緊。

“霧傷皮腠”，因為它和霧傷於上是相聯繫的，輕清之邪為陽邪。

“濕流關節”，濕傷於下，下部的關節，這個和濕邪粘滯、重著跟陰邪相關。

“食傷脾胃”，因為是屬於從口入變為宿食，為了便於理解，我現在用一個圖表的形式，給大家歸納。

就等於把這個條文重新組合，一目了然。

俞 募

五邪中人　各有法度

五邪	屬性	致病規律	部位與脈像
霧	清邪	居上、傷於上	傷皮腠
濕	濁邪	居下、傷於下	流關節
風	大邪	中表、中於前	令脈浮
寒	小邪	中裡、中於暮	令脈急
宿食	䅽飪之邪	從口入	傷脾胃

下面，我們用這個圖表，來給大家把這個條文作一下歸納、整理，就比較清楚了。

就能看出它的規律可循。

首先說，五邪是哪五邪？霧邪、濕邪、風邪、寒邪、宿食。

在屬性上，霧邪因為是輕清之邪，屬於陽邪，在屬性上為清邪，它的致病規律上，就是“傷於上”，而且居於人體的上部，因為它本身居於上，像成都那個地方，霧都，重慶，霧都，你看它那裡的病人所得的感冒，或者患病的規律，符合這個“傷人皮腠”。

濕邪，屬性濁邪，因為它是陰邪，其性重濁而粘滯，因此居下，傷於下，濕流關節，得風濕性的關節病，和濕邪相關，說得非常真切。

所以，當我們講第二篇的時候，濕病特徵就得拿這個作為說理工具，“濕傷於下，濕流關節”的因素。

風邪，為什麼是大邪，風邪為六淫之邪，“百病之長”，百病之長，而且是六淫之邪之首，它中表，中於前，這個是午前的意思，時間的概念，也是因為午前的時間為陽，令人脈浮，也是剛才我講了，是太陽中風，是脈浮緩，化熱就脈浮數。

寒邪為小邪，這就是因為它是陰邪，有的說戶牗之邪，更是小邪，中裡，中於暮，這個“暮”是指的屬陰的，屬於傍晚，“令脈急”，是脈緊，或者脈沉，作為宿食是榖飪之邪，從口入者，宿食也傷脾胃，“飲食自倍，腸胃乃傷”，就是這樣一個規律吧。

我想做一個說明的地方，就是我原來在61年上大學以後，接觸的一位老中醫，也是老前輩，他對這個條文的“前”和“暮”，提出自己的看法，他認為，如果是時間概念，致病規律上是可以講通的，因為它是屬於同類相求，邪氣和中人部位屬於同類相求，陰邪侵人體陰的部位，陽邪侵人體陽的部位。

回過頭來，他認為這個“中於前”，是不是和“俞”有關，如果都是按照侵入的部位來講，這個“前”字，能不能是在“俞”字裡面，所以傳訛，人體的腧穴正好在人體的陽部，五臟六腑的腧穴是在人體的背部，足膀胱經的循行。

所以，他認為“中表”首先中在哪？足太陽膀胱經，和《傷寒論》的觀點一樣，比方說，它這個“前”，能不能是腧穴的意思？而這個中於裡的“暮”字，就是“募”穴了。

現在，沒有文字可考證，而且所有的參考書沒有這種說法，我僅作為參考，提供給大家，進一步的深入研究，我覺得臨床實踐上，確實是這樣。

疾病的發生、發展規律，有它的道理。

上面把“五邪中人”的法度，用表格形式，從五邪的屬性，從致病的規律，還有臨床特徵。

這個臨床特徵，我是從它的部位和脈像表述的，所以，表格的那一部分，可以把它改寫成臨床特徵。

我下面要說的，就是“極寒傷經，極熱傷絡”這個問題。

“極寒傷經，極熱傷絡”，寒邪為陰邪，經為裡，屬陰，“極熱”呢，熱為陽邪，絡也屬陽。

所以，它這個叫同氣相求，或者叫以類相從，所有的，我們這裡面講的，“五邪中人”的規律也好，特徵也好，都是相對而言，也是對臨床上有一定的指導作用，在當時的認識水準上，能夠把一些臨床現像，歸納為一定的規律性，作為我們臨證時，可以通過審證求因，病因辨證打下一個基礎，做為臨床工作中參考。

我覺得學這一條原文，從病因上有這樣的作用，這等於病因方面，我概括了第2條的“三條”，然後，又有什麼呢？第8條的異常氣候，第13條2段的“五邪中人，各有法度”的內容。

下面來講病機，病在在所有的《講義》中，都拿第10條作為主要的論述。

問曰：經云："厥陽獨行"，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。

（二類，熟悉）

這個地方是拿“厥陽獨行”來舉例說明的。

這也可以作為名詞概念問您，何謂“厥陽獨行”？張仲景自注了，什麼叫“厥是獨行”呢？我們首先考慮的，就是人體的疾病、發病，是陰陽的偏盛偏衰，是整體功能的失調，特別是陰陽的失調。

正常應該是陰陽相互維繫，是一個生理相對平衡的狀態，人體才能保證五臟的元真通暢。

所以，當陰陽一旦失去生理平衡，陽無依附，也就是說，當陰氣衰竭的時候，發生“厥陽獨行”的根本原因，就是陰氣衰竭。

陰氣衰竭的結果，就是陽失依附。

所以，《講義》說“有陽無陰”，“有陽無陰”的結果，就是等於有升無降，所以“厥陽獨行”。

這也等於說，陰陽失衡是雜病的基本病機，拿“厥陽獨行”來舉例說明，陰陽失衡，怎麼失衡的呢？是由於陰氣衰竭，陽失依附，陰不斂陽了，陽氣沒有依附，它就有升無降，結果有陽無陰，就獨行了。

這在臨床的表現，我覺得就是我們大家通常知道的，中風的突發，《素問》講“血之與氣，並走於上，則為大厥”，儘管11條、12條是講預後，實際這三條原文是銜接的。

先看第11條，講到卒厥，什麼叫“卒厥”？涉及到一個“卒厥”的概念，這是以脈像來論述的病機和預後。

我們說，“卒厥”，更是一種突發性的，和“大厥”，剛才我說的，“血之與氣，並走於上”的，這個病機是相似的，下面，他又講到“脈脫”，第12條的“脈脫”，也是指卒厥這個病而言，比方說，脈見沉大而滑，現在的“脈脫”是表現為什麼樣呢？［詞解］說“乍伏不見，是邪氣阻遏正氣，血脈一時不通所致”，都是說到血、氣不能夠周流了，發生一種病理狀態，是陰陽失衡的表現，這個，輕的話，是個肝陽上亢，可能常見的是高血壓病，高血壓病怎麼看，有的是個肝陽上亢證，重的話，就是我剛才說的，肝風內動了，甚至於怎麼樣呢？出血性中風，或者是梗塞的一類，也有這樣的突然昏厥，突然昏厥，也有不經昏僕，出現半身不遂，口眼餻斜，語言不利的情況。

按照我們《金匱》裡面所講的，比方說病機，他用“厥陽獨行”來概括，是陰陽失衡造成的，特別是“厥陽獨行”，發病有個卒然性的問題，卒然昏厥，而且出現脈突然怎麼樣？迴圈衰竭的表現，摸不著了，說“乍伏”，一下子就不起了，這個脈，摸不到，迴圈衰竭的表現。

我要講的病人，是我們一個家屬的孩子，中學生，平常學習不緊張的時候，很愉快的時候，一如常人，什麼事情也沒有，一旦學習緊張，特別是熬夜了，或者成績不好、情緒不好的時候，這血壓不穩定的程度到什麼情況？低壓最高時高過120mmHg，高壓180mmHg，甚至有220mmHg的情況，降血壓的藥物用了好多種，沒有根本的效果，咱們開中藥，包括我自己也給用鎮肝熄風湯，包括有些降壓有效的藥物，我都給她試用，效果不好，年紀輕輕的一個高中生，也就19歲以下那樣，18、19歲的孩子，不能堅持上課了，你要看她外表，沒有什麼明顯的特殊表現，也不像一般的高血壓患者，簡直頭昏眼花，工作不成了，她呢，要玩的時候還照常，在中醫這個範圍裡面，你若按照肝陽上亢辨證，包括我們剛才講的這些情況，陰陽的失衡，甚至包括一些高血壓，突然發生陰陽離絕這樣的一個病機，就不好解釋了。

最後，我們請她到西醫院，做必要的檢查，發現這個血壓和情緒有關，但是不能這麼高啊，誰是最先發現疾病疑點的呢？就是我們，搞生理基礎的一位老師，是中醫院校畢業的，現在去講《生理學》，他立刻提出說，“是不是應該去做一下CT，或者核磁共振，能不能是嗜鉻紅胞瘤？”，那應該長在哪呢？在腎上腺上。

結果到省院去做了兩次，腎上腺上沒找到，後來又有一個人，是省醫院的內科醫生，他說：“什麼都有異位啊，它能不能長到異位上去了？咱們掃蕩一下吧”，最後做的核磁共振，在腹主動脈上發現，真就是嗜鉻細胞瘤。

手術非常順利，現在，這個孩子已經英語專業畢業，做大學老師了。

我說這個意思是什麼呢？就是說，來找中醫，按照四診八綱、臟腑經絡辨證，在中醫範圍內能辨清，就按著我們的施治方案來進行治療。

如果搞不清，為了減少誤診率，一定要中西醫結合，合作，對病人負責。

這個病人給我的啟發非常大。

所以，我今天有意識地把這個病人按照陰陽離絕，或者陰陽失衡的，這樣的一個病機辨證舉例，它是對雜病整個病機的概括，不能所有的病都這樣來認識。

尤其是發展到醫學科學非常先進，而且走向更加先進，更加微細的今天，我們中醫也要學習必要的知識，在診斷水準上提高。

還有一個病人，就是我的大學同學，因為年齡比我大，退休了。

退休以後，可能發生一些生活，或者工作上的麻煩，要去找縣醫院領導談話。

談話之間，情緒上有一些激動，突然顏面上出現口眼餻斜的情況，那個領導說，“你口眼餻斜了”，他當時更生氣了，“你是不是有病”，他（領導）說，“你有病”，這樣就講得非常不歡快，但是，作為領導非常冷靜，立即派工作人員，把他推到CT室一看，腦出血了。

後來，他們醫院的院長決定，立即把他送往哈爾濱醫科大學，就是說，我們治不了這樣的一個病，突發腦出血，結果在路上，這個病人就昏厥了，是不是一個“卒厥”的情況？要按照咱們中醫來講，就是一個“血之與氣，並走於上，則為大厥”這樣的一個病理過程。

我們在什麼時候去看他了呢？就是他住哈醫大一院以後，他說做頭部CT，已經證明他腦出血，但就是不知道出血的量，又進行核磁共振，核磁共振出來以後，馬上就進入手術室，開顱，把血餅子全拿出去，人是醒過來了。

兩周以後，動員他出院，為什麼？是惡性腫瘤，腦的惡性腫瘤，在他情緒激動的時候，血管破裂。

所以，有好多猝死的人，有的時候，就懷疑是不是腦出血，腦血管意外？而我現在告訴你的這個病人，他卻是一個腦腫瘤不被發現，沒有任何先兆，這是我們去看他的時候，他告訴我的，我立即從教學的角度，我問他，“你平時有沒有什麼症狀”，他說在發病的前兩天的時候，我感覺“我抽煙，怎麼拿煙捲拿不住了呢？”大家請注意，這就是我昨天講的，“邪在於絡”，是個“肌膚不仁”，應該是麻木，他開始發覺的症狀，是“邪在於經，即重不勝”，一個煙捲能有多大的重量，吸煙的過程，他發現這個手指頭不好使了，拿不住煙捲，再就是，第三天，跟領導一激動，一下子就出現了口眼餻斜，看見沒有？又是一個按照我們所說的這樣，口眼餻斜的症狀，一告訴他，馬上檢查，等到再過一段時間，就是直接入臟腑，昏厥了。

我說這個，也是這樣，就是臨床上好多，可能來不及診斷的病情，也就是，按照中醫的這樣的一個基本病機，可以分析出來，如果有機會診斷清楚，對於我們研究治療方案，特別是來提高我們臨床診斷能力，包括證候的規範化、標準化的問題，就更加有利了。

所以，作為第一篇，這三條（10、11、12條原文），有關病機的認識，是從陰陽失衡，甚至“卒厥”的陰陽離絕致死，這個方面的基本病機講，是有意義的。

但是，到具體病情上，我們還應該從微觀上，做具體分析和具體的研究，僅供參考。

病機舉例說明到這，特別是“厥陽獨行”和“卒厥”的概念，大家要搞清，我想，我舉的這兩個病人，你們可能會有一個深刻的理解，再往下來，就是我要講四診舉例，先說第3條，望氣色，他（仲景）不是說的望面色，而是望氣色，什麼意思？請看原文，

“問曰：病人有氣色見於面部，願聞其說。

師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死。

“（另外，有的版本的小字給你提示了，有的寫的是“腹中冷，苦痛者死”）“鼻頭色微黑色，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。

設微赤非時者死。

其目正圓者痙，不治。

又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。

”（二類，熟悉）

首先說，為什麼不叫望面色而叫做望氣色？這個，我們《講義》從按語上，也給解釋了，《內經》上說，“精明五色者，氣之華也”，那就是說，得有神，有胃氣，才是健康之色。

另外，我們由於民族不同，或者說，不同國度，在面色上是有別的。

那麼，包括地域，所處地方不同，面色上也有不一樣，還有，先天、後天的因素影響，所以，只看色不行，再一個，就是人體的五臟六腑的精華氣血，它要露於外，表現於面，所以，望氣色是很重要的，在望氣色的方面，它包括了兩個部位。

面部實際上反映了，五臟六腑的內臟的氣血盛衰情況。

那麼，作為鼻頭這一部分，部位上有的認為是鼻尖，有的認為應該是整個鼻部，包括印堂，也有的認為，鼻頭也應該包括整個前額的地方。

我們認為，他主要要說明的問題是，因為鼻為面王，五臟裡面誰居中央？脾居中央，陽明胃經，它也確實行於什麼部位？前額、眉棱骨這一部位，所以我們認為，望鼻頭包括前額，或者印堂部位，都是屬於脾所主的部位，不要把它單一的就看到鼻尖，這是我要說的。

就是說望氣色，一個是要望氣色反映，五臟六腑的精華氣血的表現情況，以反映五臟的盛衰。

第二，就是看是否有神，不光是氣色有光澤，是否有胃氣、有神，再就是望的部位也是很重要，現在從鼻頭部位來反映脾的盛衰，比方說，人走向衰老的過程，大概最明顯就是什麼樣？皮膚肌肉的彈性減少了，開始出現皺褶。

實際上，已經表現為陽明胃經的，和胃腑的功能下降、衰減。

所以，它首先表現為面部的衰老，現在，像美容，特別注意容面的青春永駐，從容面上，我認為，首先得從脾胃上，從內環境上調理更為重要。

現在，我要說的就是望診，對疾病診斷的意義，首先，他舉例是“鼻頭色青”，青色為什麼所主啊？這又得複習五臟與五色，如果肝、心、脾、肺、腎，就是青、赤、黃、白黑。

因此，青色表現為肝之色，“腹中痛，苦冷者死”，腹中冷痛肯定是脾胃的病，胃腸的疾病，因此，這個地方，他提示為肝乘脾所致，腹中冷痛，因為極度地怕冷，是屬於陽氣的不足，因此，他又講到了，“鼻頭色微黑者，有水氣”，就是我們剛才講到，土不制水，水氣怎麼樣啊？就會停聚，水聚，甚至於泛溢，所以，它表現為“色微黑”，黑為腎之外色，腎水反侮脾土，土不制水，或者是說，腎水反侮脾土這樣的脾土不能制約腎水，剛才我說的腎水還可以怎麼樣啊？上泛，即反侮脾土所致，黑之色。

後面也講了，這就是面色。

他給概括的“色青為痛”，那麼，具體表現在鼻頭的，這個“色青”、“腹中冷痛”，是肝乘脾，在面色上，色青主疼痛，現在我們臨床比較多見的，劇烈疼痛，那病人表現的是什麼樣呢？色青不青啊？面白不白啊？甚至有的出現疼痛性休克，就是這樣。

那麼，“色黑為勞”，這裡面它講虛勞之極，它是變為黑色，所以，黑色除了是腎勞的表現，就是說腎之色外露為黑，黑色主腎，所以，腎之色外露為黑。

還有一個，瘀血是黑，這個黑色，我覺得也很有意義，因為我看到的病人，可能在早期的時候，他沒有覺得他有病，我們就從面色說，“你的面色為什麼越來越黑了呢？應該去診斷一下”，結果真有一個，就是腎上腺皮質的腫瘤，最後真就死於這個病。

所以，望診的這個黑色，在中醫學上，至少得表示什麼呢？色黑是勞之色，是腎之色外露，第二是瘀血的表現：

在這個暑假期間，我和我的研究生們看了一個病人，她是一個博物館的工作人員，可能接觸到了一種，保護一種什麼物品的試劑，因含有化學苯的成分，結果這個病人，她就在近幾年來，面色越來越黑，而且面積越來越大，她最後是在北京的某醫院，診斷是叫黑色病變，西醫的皮膚科稱其為黑色病變，那麼還用了很多西藥，但是，有一定的副作用，越來越黑，一點也沒有好轉，但是，因為她已經40幾歲的人了，她說“我不為了美觀，我就是為了防止這個病變的發展，你能不能有辦法？”，當時我就是兩種考慮，第一，從腎之色外露，我要給她補腎，第二，我考慮，因為她的舌質確實有紫暗的表現，有瘀斑的表現。

所以，用藥有活血化瘀藥，這個療效，簡直使我，“出其不意”，為什麼呢？第一次方，我就是開了7付，第一個方裡的底，底就是底方、基礎方，是杞菊地黃丸，為什麼呢？因為我考慮她是面部，包括頸部，就是這塊，全都是花、黑啊，所以加的活血化瘀藥，活血化瘀藥就像歸、芎、芍，包括桃仁等。

一周之後，她來了，我就覺得她好像白了，但是我不敢確定，她看我就是樂啊，因為有很多病人，她就等，她就是向我微笑，我心想，這個人今天可能化妝，抹了什麼增白劑了吧，怎麼就像白了呢？她坐下來的時候，她跟我說，“你這方，我怎麼沒想到，怎麼就這麼好呢？”我說，“有什麼表現？”她說，“你沒看到我白了嗎？”，我說，“你抹什麼了？”她說，“自從得這病以後，任何化妝品都不用，就是吃藥，或者抹了她們西醫提供的一種軟膏，從吃中藥什麼也沒抹過”，我說，“那咱們就效不更方吧，我不敢保證，因為我沒有看過你這種病，我只能從中醫基本理論上來考慮，我給你開的這個方，你要能堅持，你就治”，一共看了三次，她最後要公出去，是帶的咱們那種機器煎藥，效果非常好，幾乎前額的兩頰這塊，已經沒有沉著的那種褐色班了，脖子這地方、頸項這地方也是，就是略微的有一些花紋，病人非常的高興，我倒不是覺得，我把這個病人，就是幾付藥給她糾正過來，倒是這種實踐給你的啟發，中醫理論的指導性，就這麼簡易，我就是這兩句話，給學生也這麼講，“咱們就按照腎之色外露和瘀血，就這麼組織的方”。

杞菊地黃丸，也是六味地黃、八味地黃丸的一個化裁，仍然是張仲景的思想，時間的關係，就介紹到這。

“色黃者，胸上有寒”，這個講的“色黃”也是面色，所以它後面說“色黃者便難”和這個“色黃者，胸上有寒”我要解釋一下，“色黃”是脾之色，“胸上有寒”是指寒飲，脾運輸津液，那麼痰飲的形成，主要是脾運失司，它不能化生精微，而形成病理產物，形成的是寒飲，所以，他講的“胸上有寒”，是指的寒飲而不是寒邪，下面說的“色黃者便難”，這個“便難”，是指的和脾胃相關的黃疸病，也可以見便難，而且身黃、目黃、小便黃。

這個，仍然和病位在脾胃相關。

“色白者，亡血也”，從西醫學上也是這樣認為，外觀上一看，面色無華，㿠白無華，要看看是不是貧血的外觀，當然，現在有實驗室的檢查，你可以查一下他的血常規，要是血液病的話，就更不用說了，像再生障礙性貧血，咱們中醫的治療辦法非常好，從脾、腎上來解決，慢性再生障礙性貧血在中醫的，名稱就叫作“血枯”，那亡血在婦女病裡面，比方說像崩漏，大量的失血，也有青春期的功血，功能性出血，那個臟器上檢查並沒有什麼問題，是功能性的出血，特別是中醫的辦法還是很好，或者是中西醫結合更好，青春期的，以及婦女的功能性出血，她大量失血，不能得到控制，在面色無華，色白者，為失血的徵像，亡血是兩種情況，一種是失血，不僅僅是婦女病，那麼其它的失血徵像，會造成面白，還有一類，就是血液病的，像血枯，再障，也屬於“色白者，亡血”。

這地方，“色微赤非時者死”，有的認為是什麼呢？面色極白，但是，兩顴微赤，在他（仲景）那個時代，肺癆病，也就是肺結核病，不可治，認為是一死證，這個“微赤非時者”，什麼叫“非時者”？就是他（病人）這個兩顴微赤，不是因為室濕升高，不是因為他情緒激動，而是一種就像是林黛玉的那種美，是一種結核美，她當時不治，所以，他說是死證。

“其目正圓者痙，不治”，痙病，我們要講的外感的痙病，他有一套治法，但是他也意識到，這個痙病的原因很多，比較複雜，為難治之症，或者是不治之症。

實際我們臨床看，發生痙病的原因很多。

最後這句話，“色鮮明者有留飲”，這個鮮明，不是說它有光澤，很好看的那種鮮明，而是講的，比方我們《痰飲》篇、《水氣》篇的，那種水色，比方說，高度浮腫的病人，不知道大家見過沒有，那個皮真就是極薄不說，還有什麼樣？就是發亮，因為它皮下有水液，所以，這個地方這個“留飲”，就不是一般的留而不去，包括溢飲，在四肢肌膚之間，那麼《水氣》篇裡面，那指的就是高度水腫，它真就是皮膚鮮明，而且是發亮，不是光澤，而是發亮，不正常的水之色。

好了，時間的關係，它這個都是一種舉例的說明，我覺得，在這個按語裡面，它給你作交待的，一個是望診裡面，一定要注意是否有胃氣、有神，這才是和正常的鑒別，先把正常的搞清楚，因為它能夠反映，五臟六腑的氣血精華，能表示五臟的盛衰。

第二，就是要注意望診的部位，面部和鼻頭氣色如何，部位不同，同一色澤主病也不盡相同，還是要求你來四診合參，而且包括我講的那個辨證思維過程，全面考慮才為合理。

望形態，在第6條上，望的是呼吸的形態，來辨別它的病位，是在上、在下，還是疾病的預後吉凶順逆，這是個三類條文：

“師曰：吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。

在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。

呼吸動搖振振者，不治。

”（三類）

這是在臨床常見的慢性呼吸疾病，當它發展到一定程度，涉及到什麼啊？肺、脾、腎。

所以，這個地方，就是講到的治病應該“當分緩急”。

那麼“急則治其標”的話，應該治哪啊？治肺，“緩則治本”呢？要本於腎。

如果治脾的話，正好是什麼啊？其制。

所以在“呼吸四病”裡面，他也特別注意治本，本於哪呢？本於脾腎，像氣管炎，冬病夏治，這個我們講《痰飲》篇的時候要說，這是在治法上，那麼在辨病上，你怎麼能知道它是腎不納氣？還是肺氣的壅盛啊？這個地方，“吸而微數，其病在中焦，實也”，可以用下法來解決，這實際上，是一個辨其病位的舉例。

當然，得是實證才能夠採取下法，使其氣機通暢，定喘，要是脾虛的話，你用下法可以嗎？那是絕對禁忌。

所以，這個辨證首先得辨別屬性，辨清陰陽、表裡、寒熱、虛實，我倒是看到哮喘非常嚴重的時候，緊急的情況下，給他針足三裡，上病下取，而且怎麼樣啊？有補脾的作用，能夠緩解，有定喘作用，這就是中醫理論的特殊性。

誰能想到上面喘得“呼哧呼哧”，吸不進氣，你一針足三裡，就能馬上給他緩解下來，這個道理就在“上病下取”，而且我說，治本治在脾。

這個，我是通過望形態，你要是只看這個條文，就好像意義不大，而且很費解，我現在這麼舉一個例子，你就覺得它臨床是很有意義的。

我覺得，關鍵是在辨什麼呢？比方說“在上焦者，其吸促”，就是這個喘。

那麼，在下“吸遠”的話，就是病在下焦，是腎不納氣了。

這樣的“吸遠”，它為什麼“此皆難治”？因為它實際上涉及到腎不納氣，元氣衰竭，甚至於它不僅是身體動搖，而且不可遠行，身體瘦削，這都是腎不納氣的一些臨床體征。

這個，將來我們講《虛勞》篇，還要涉及到腎不納氣的表現，所以，他把這個難治的證，要區別病位的上下，而且講了，預後和治療之間的關係。

我覺得，這是常識性的，我點到這就行了，因為是三類條文，屬於一般瞭解。

這個第3條，是二類條文，我昨天把一些基本條文，已經給大家劃出來了，這個四診的部分，我沒有具體說，第10條是二類，我告訴大家了，第11條、12條判斷預後的這兩個，原文是屬於三類，這個望氣色，是二類條文，所以，我剛才講得比較細一點，這個第6條，是個三類條文，就是根據它的呼吸形態，來決定病位的上、中、下，來判斷它的預後、吉凶順逆。

下面來看聞診，（寫黑板）有關聞診，在《金匱》裡面，包括聞聲音和聞氣味，聞氣味，就是《肺癰》篇裡面提到，“咳吐膿血，狀如米粥，其味腥臭”這就是聞診。

聞聲音，我們這裡面是第4條，第4條是二類條文。

“師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節間病；語聲喑喑然不徹者，心膈間病；語聲啾啾然細而長者，頭中病（一作痛）。

”（二類，熟悉）

這個仍然是舉例，如果說聽聲音來判別疾病部位，能舉出好多種來，真就是這樣。

以前說，這個老中醫真了不起，他怎麼剛一看到我，他就知道我病在哪呢？這就是從你進屋，他和你相見的時候，四診已經開始了，首先是望診，之後聞診，聽你的聲音，包括你的聲音都能提示。

所以，不是說，老中醫一切脈就知道，實際是四診合參。

現在，原文說“師曰”，這個“病人語聲寂然喜驚呼者”是什麼意思呢？就是本來這個病人，比方說安坐、安臥在那兒，不活動的話，非常地寂靜無聲，當他一活動的時候，驚叫，為什麼？疼痛劇烈。

什麼病當你活動的時候，疼痛劇烈呢？只有骨節間病是這樣的，骨節間病，有頸椎病、腰椎間盤突出症，或者是外傷的骨節疼痛，你看他能不能動，若一動，驚叫不驚叫，這就叫“寂然喜驚呼”“骨節間病”。

“語聲喑喑然不徹者”，我昨天還提了，文化大革命之後，粉碎四人幫說，“萬馬……”應該是“齊喑”，結果呢，播音員就說“萬馬齊暗”。

大家看，就是一個“口”字旁，還是“日”字旁的問題，一定要念［yin］。

“語聲喑喑然不徹者”，這個你若查字典能看出，一個表示嗓子啞了，說不出話了，沒有聲音就叫“喑”，失音，失音咱們一般醫學上，失意就是聲音的“音”，要說他出現喑啞，要從文學角度上應該帶口字，喑啞，都是“口”，啞了，嗓子啞了，口字旁的“啞”。

再比方說緘默，因為心態上的影響，或者是受壓抑，就不說話，緘默無語，也叫“喑”。

這地方他說的是什麼呢？“喑喑然不徹者”詞解也說了，有點聲音，但是很低，“不清澈”，哪的病？“心膈間病”，為什麼要往心膈間病上去考慮？心膈是五臟裡面的什麼所居之處？心肺所居之處。

那麼，除了心主血脈以外，肺朝百脈，特別是喉為聲之門戶，肺系所主。

所以，“語聲喑喑然不徹者”，從心肺的功能上考慮，聞聲音給你的一個提示，病位可能是在哪裡。

我為什麼把剛才那個病例，說在前面呢？就是說，按照我們中醫的這個規範，它可以把疾病的範圍，縮小到應該考慮的那樣，然後，你再辨病與辨證相結合，採取有效的施治方案。

下面要說，“語聲啾啾然細而長者，頭中病”，我看誰都感冒頭痛過，甚至有的，比方血管神經性頭痛，或者間發性頭痛，那痛得更厲害，就像什麼樣啊？哼哼著，呻吟著，似乎能夠解除點疼痛，還是能夠緩解一點疼痛，就是這個滋味，“啾啾然”，像小鳥叫似的，細小而長。

他說是“頭中病”，不敢大聲，大聲一震動，頭痛得更厲害。

所以，他這個聞聲音，對於疾病的定位，或者臨床診斷有一定的意義。

這都是舉例說明，供作參考，這就證明了張仲景，他的臨床經驗都很生動，寫下來的這個記錄，覺得現在也能用得上。

第5條，這個也是察呼吸、望形態，也是個三類條文，這個大家自己看。

第5條，這裡也是和呼吸相關的，也是望呼吸形態的，因為我講了一個就夠了，因為那個第6條，我覺得和將來講虛勞腎不納氣有關聯，所以，我解釋一下，那個（第5條）就自學了。

切診，就是第9條，二類條文：

“師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在後，其病在裡，腰痛背強不能行，必短氣而極也。

”（二類，熟悉）

這個，我在開始講脈學的時候，曾經舉過這個例子，也就是說，他講同樣是一個浮脈，同一個脈像，由於脈位的不同，主病不同。

比方說，這個浮脈在前，是指的什麼部位呢？關前，寸脈，見浮。

我說了，浮而有力怎麼樣啊？為“外感”，那麼“其病在表”，這就是外感病，當然是表病了。

條文說“浮者在後，其病在裡”，是指的關後為尺脈，尺脈如果再見浮脈，就是病在裡。

我們在《金匱》裡面有尺脈浮，為血虛。

女勞疸，“尺脈浮為傷腎”，因此，是病在裡的表現，也就說明，傷腎除了有女癆疸的表現，血虛以外，“腰痛背強不能行，必短氣而極也”，這個地方，就是因為腎藏精，還主骨，腎的外府為腰部，所以，當腎虛衰，腎精不足的時候，那麼它失去潤養，就出現腰痛、背強、酸軟無力、不能行走，這樣一系列的症狀，特別是腎不納氣的虛喘，就是臨床診斷的一個標誌性症狀。

所以，這個條文，講的就是同一脈像，由於脈位不同，主病不同。

這一條（第9條）是切診對於診病的意義。

下面講第7條，也屬於二類條文，大家要熟悉。

這個是屬於切診與四時五色合診，要進行合參。

四、診治原則
　　第14條　　表裡同病，當分緩急
　　　　尤氏：“治虛證者，以養正為急”
　　　　　　　“蓋正氣不固，則無以禦邪而卻疾”
　　　　　　　“治實證者，以逐邪為急”

　　第15條　　新舊同病，宜分先後
　　尤氏：“勿使新邪得助舊疾也”

　　第16條　　飲食與調護
　　　近其所喜┐
　　　遠其所惡├→促進疾病向愈，防止病情惡化的基本原則
　　　適其所宜┘

同學們好，上一次課，在“四診舉例”的那個內容中，我們講到了第7條，有關四診合參的內容。

實際上，本書第6條和第7條，都是論述四診合參的，時間關係，我們把第7條作為二類條文，給大家介紹，它是脈像與四時五色相結合的診斷方法，請大家看一下原文，又是以問答形式：

“師曰：寸口脈動者，因其旺時而動，假令肝旺色青，四時各隨其色。

肝色青而反白，非其時色脈，皆當病。

”（二類，熟悉）

這個條文裡面，需要首先［詞解］一下，也就是像我在《緒言》裡面，說它的脈法，比方說“獨取寸口”的問題，現在所說的“寸口脈動”，就指的是獨取手太陰動脈，它就包括兩手的六部脈，寸、關、尺全含在其中，如果其它篇章裡面，寸口、關上、尺中對舉的話，那麼這個“寸口”就單指寸脈而言，所以，有的時候要根據條文的具體內容，有具體說法。

今天我們要說的這個“寸口”，它就是指的兩手的六部脈，所見的情況要和四時氣候的變化相應，這個條文別的你要是記不住，我想，首先應該記住兩個經典句。

第一叫做“四時各隨其色”，就是從人與自然，這樣一個天人相應的整體觀出發，在四診合參的意義上，就四時各取“隨其色”，“相應者萬全也，不相應病態也”。

再一句話，“非其時色脈，皆當病”，就是說，病理情況，就是不相宜了，也就是說，當非其旺時的色脈出現，就是病勢轉劇的凶兆。

現在，作一下第7條的［分析］，所說的“因其旺時”，在第1條我們講，“四季脾旺不受邪”的時候，曾經給大家介紹過，脾旺當令的季節，時間是什麼時候呢？在四季裡面，每季度末18天，全年就有多少天呢？72天為脾氣當令，如果按照四季分解來說，那就是長夏為脾所主，色就應該是什麼呢？黃，脈就為緩，若是按照春天肝氣當令，他就應該見色青、脈玄。

夏天心之令，因此，他就應該是色赤而脈洪。

秋天肺之令，色白而脈浮。

冬季腎之令，色黑而脈沉，這就是應當見到的正常氣色和脈像。

所以，它應該隨四時之旺氣而動，這是人體適應四時，反映在脈診的生理動態。

這個條文裡面，它講的是“四時各隨其色”，“因其旺時而動”，那麼，“假令肝旺色青”，這是一個舉例。

假設說，肝旺的時候，那顯然是指的什麼時候？春季。

現在出現了什麼情況呢？沒見正常的色脈，反而見到了秋季的色脈，色白而脈浮，不是弦脈。

所以，這在病機分析上，教給咱們根據它所見的臨床表現，也相當於察其脈症來尋找病因、病機。

它的病因病機，就是我上一次課講的，肺金如果不被制約的話，對肝虛就要相乘，對肝虛的病證，為什麼可以從肺金入手，來進行治療呢？因為肺金被制約以後，對肝有一個保護作用，是不是這樣？現在這個證，這個脈色，指的是肝血虛而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪氣乘其肝虛。

這在治法上，就是我昨天提到的，清金平木法。

方，我提一個建議就是化肝煎，化肝煎的成分，比方說，有青、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、澤瀉、貝母，貝母那就是根據情況，如果肺熱，就用川貝，如果為了化痰力增強，你就用大貝、浙貝，這是化肝煎提供的，可以作為臨床參考。

［臨床應用］方面，我覺得色脈的變化，必須與四時氣候變化相應，才能夠維持內外環境的統一性，如果違反這個規律，我剛才說是屬於病態，現在這個舉例，就說明了這個問題。

從［現在研究］來講，就是對於這個色、脈特別是脈像為關鍵。

比方說，我現在正好從秋天走向冬天，人體是怎麼變化呢？《內經》的原文有個說法，現代研究它講到，秋天氣溫漸低而氣壓漸高，就是說，人體的汗腺就不像夏天那樣，排汗較多，這種情況，脈管還仍然帶有擴張的餘勢，因此這個脈像，它沒有馬上從盛夏轉向秋季的脈像，就是這麼一個過渡的階段，叫做“毛脈”。

“毛脈”是什麼樣子呢？秋脈，就是輕虛而略帶浮像，就是有點浮的表現，它就像毛一樣，故叫“毛脈”，即把這個浮脈叫做“毛脈”。

這是［現代研究］給提供的，說秋脈為什麼叫做“毛脈”，就是因為它的脈管，還沒有從夏天走向秋天，仍然帶有擴張的餘勢。

所以，它就是輕虛而微有浮像，稱其“毛脈”。

冬季，就是從秋季那種氣溫，逐漸變得更加低了，氣壓更高，所以它所表現的特徵，就是氣溫低而氣壓高，這時候，氣溫一低下來，比方我們的毛孔就收縮了，整個機體狀態就內藏了，脈像就變成緊像。

氣壓高，血液流向體表的情況，受到外界的阻力也加大，所以脈就變沉了，為什麼沉脈又叫“石脈”，是形容它比較深沉而有力，就像石頭一樣，“狀如石”，這是在脈像上，通過［現代研究］也解釋了，比方說，天氣轉熱或者不是這個時令，結果突然氣溫升高，脈像就比平素略快，這個也是經過現代研究，專門研究脈學的學者，他們通過實驗研究證實了，為什麼？他們認為脈率，不但受到不同季節氣候的影響，還受天氣變化的影響，也就叫“暖峰”。

當一時的“暖峰”通過的時候，對人體的影響就表現在脈率上，略微加快，這些都是從脈像上、氣色上來說。

我特別對，“非其時色脈，皆當病”這句話，我覺得是對整個雜病臨床，都有實踐意義的，為什麼這麼說呢？咱們不能拘泥於，他舉的肺乘肝的這個例子。

春天見了秋天的色脈，這個例子其實挺令人費解，如果我不講五行生克制化的原理，對肺金乘肝，出現的什麼情況不易理解。

我想講一個非常通俗的一個例子，也是我幾十年以來，印像還仍然很深刻的一個病案，就是我剛畢業兩年期間，也就是69年春天左右，出門診，當小大夫，因為是縣級醫院，突然來了一輛馬車，一家子人，六、七口，還有兩個人抱了一對小孩，在替那個女病人抱著她的雙胞胎，所有的病人都帶著，新的、花的毛巾（蒙著臉），進屋了，把其他的病人嚇得都躲開了，說這是怎麼的了？我掀開毛巾一看，每個病人面色特別的紅，且腫脹，眼睛都睜不開了，“目不得睜”，口也是張不開，全都是這樣。

我在城市長大，我根本就沒見過，所以，問診，首先第一問診，怎麼搞的？她說“我們吃灰菜中毒了”，她說“在公社醫院，醫生說都得住院點滴，我們沒有錢，所以就上你們縣人民醫院，的中醫科來問，有什麼辦法”，我當時想，灰菜中毒，這咱們中醫沒講過呀，算什麼病？用什麼方？沒辦法，我就去找內科大主任，他是哈醫大早年畢業的人，他說，西醫就是大量的維生素C，加葡萄糖點滴，也得兩天見分曉，還得看有沒有感染，人家家屬表示，“我們就是為了不點滴，省錢，來找辦法，我們看，是中醫解決，還是西醫解決？”，大主任毫不客氣，“你中醫給湯（趟）一湯（趟）吧”，這是雙關語，你就湯（趟）著看吧，我一想，老師講《方劑》中，大頭瘟，大頭瘟是什麼樣呢？我沒見過，但是，我一下想到，《金匱》裡面就說的望氣色，“面赤為風”。

那天我給大家講，“色黑為勞”，我給舉例子，這個“色赤為風”，我牢牢的記住了，赤，特別是這樣的病人，紅、腫、熱，腫脹不說，他不是痛，是有點癢。

所以，我馬上覺得，這個風應該是和風熱之邪相合的，治大頭瘟當時講的方，是普濟消毒飲，非常有意思的是“普濟消毒飲芩連鼠”，這方歌第一句話我記住了，到“鼠”字，這個“鼠”是什麼藥呢？對不上號了，我一想，這也來不及了，不能背原方了。

“鼠”，最後講《中藥》我再來看，鼠粘子就是牛蒡子，我們開方都寫牛蒡子，不寫鼠粘子。

所以，後來我講中藥，我都給他們強調，講學名一定也要講別名。

但是這個“色赤為風”，也等於我們中醫無創傷性的診斷，現在就教給你，從臨床的所見脈症，你就得趕緊按照我們說的辨證思維方法，從證測其病因、病機，趕緊確定治法。

回頭我想到了，普濟消毒飲這方肯定治法對頭，有清熱解毒、有疏解風熱的作用，但是，這個方當時開不全了，我一想，銀翹散不就是疏解風熱，也有解毒作用嗎？而且還走表，特別是有連翹、桔梗，然後我開馬勃，再回頭一看方，真是雖不中也不遠矣。

開多少呢？我記得好像就是開了五付，因為我沒心裡準兒，我不敢多開，開五付，他病人說：“吃幾天”，我說：“好了就不用吃了”，結果三天後，來一個小夥兒，那可能就是那個婦女的丈夫，來的時候說，“大夫，我們可真得謝謝你”，我說，“你是誰啊？”為什麼不認識，因為他們來的時候，是封候的那個樣兒，我根本沒看清楚，現在看到他五官還長得挺端正的。

他說：“我們都好了”，我曾告訴他們，把湯藥熬好了，他們就當水喝，能喝多少就喝多少。

所以，他們好得很快，根本沒有吃五付，三天吧，就都好了。

所以，現在通過那個經歷以後，目前臨床上，比方說，能夠看到，由於其它過敏因素造成的蕁麻疹，我們黑龍江有的叫它［xun］麻疹，實際正間是蕁［qian］麻疹。

張仲景在《水氣》篇裡面講了癮疹，癮疹，中醫外科叫㾦癗風，如果屬於熱毒類的，或者是我們說的風、熱、毒，普濟消毒飲應該是首選方。

扁桃體的發炎、化膿，包括面部的丹毒，有的人夏季就在面部紅腫，比如剛才我說灰菜中毒，西醫有個名稱叫做“日光性皮炎”，就是在祼露的部位紅、腫、熱、癢，也有伴發低熱，就是熱像，風熱上攻的表現。

那麼，現在我舉的這些病證，也屬於這樣同類性質，因此，這個方子也是可以用的。

時間的關係，我把四診舉例的內容，就按照二類的主要條文，給大家按照臨床給以舉例，供作參考，特別是我上次舉的一些例子，我原來說了一個，咱們國內醫學臨床的誤診率，比國際標準的25％多出2.8個百分點，其中專家評析，因素達到16種情況。

但是，對青年醫生，中、西醫全在內，基本功不夠扎實是一個主要原因，他們認為1／4是診斷經驗不足，還有一類，就是問診和體格檢查不夠細緻，占17.3％。

因為你第一次接診的時候，首先，中醫不要有偏見，有的患者一來，伸開胳膊，就說：“你給你把把脈，你看我得的啥病”，他就認為你中醫把脈就能看病，你給他解釋以後，他能夠合作，一定要堅持四診合參。

再一個，就是應當選擇特異性的檢查項目，比方說，我上次舉例的那個，嗜鉻細胞瘤造成的高血壓，西藥那麼多比較好的降壓藥不能降，我這用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤湯，包括我認為她月經不調，我還用過二仙湯的加減，都是該好的時候她自然就好，該發作的時候就發作。

所以，這個必要的檢查，在我們的知識領域裡應該通曉，有利於你提高診斷水準。

還有一個就是要防止，目前依賴於輔助檢查的問題，中醫要走這條路，那就失掉了自己的精髓和靈魂，步人家西醫的後塵，永遠也攆不上，總是落在人家後面。

我認為，咱們中醫學有別于西醫學，或者說它有特色，能發展到今天，就是它無創傷性的傳統醫學的優勢，就在於容易被病人接受。

我沒有創傷，我診斷的結果和你的這個檢查，那個檢查，有的時候，真是殊途同歸，所以說，咱們中醫還得保持自己的特色，就得把這個基本功練好。

所以這樣的話，減少誤診率，提高診斷的能力和水準很重要，時間關係，我就講到這兒了。

最主要的一個問題，要講論治原則，就是第四方面的問題。

第14條是表裡同病，這是除了第1條、第2條，是一類條文以外，14條、15條是一類條文，四個治療原則，其中14條、15條必須掌握，14條原文：

“問曰：病有急當救裡救表者，何謂也？師曰：病，醫下之，續得下利清穀不止，身體疼痛者，急當救裡；後身體疼痛，清便自調者，急當救表也。

”（一類，重點）

［詞解］書上說“救”就是急先救治的意思。

關於這個條文，在《傷寒論》裡面，《太陽病》篇，在我們《金匱要略》的第十七篇，《嘔吐噦下利》篇裡面，重複出現兩次，也就是和這條原文精神一樣，就是加了兩張方子，提出溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯，把具體方子拿出來了，為什麼又要放在第一篇的治則裡講呢？那就是說，不管是《傷寒》的《太陽篇》，還是我們的第十七篇，它的出現是對表裡同病的具體治法，因此，提出具體的方藥來，而把它放在治療原則裡面，而且首先強調，證明這條治療原則，不僅適合於外感熱病，也適合於內傷雜病，這樣的一個表裡同病的複雜情況下，常法我們在《傷寒論》裡面，已經學過了，應該先解表，然後再救裡，那叫“常法”。

現在他要講的這個“急當救裡”，是一個“變法”，也就是說再一次例舉，在治療原則當中，也要知常達變，要有原則性，要有靈活性。

你怎麼知道它是表裡同病呢？怎麼就知道這個是裡病為急，當先救裡？首先說這個“病，醫下之”，那顯然指的是誤下，為什麼你知道是誤下呢？因為他有一個“身體疼痛”的表證為代表，表證就應該汗而發之，結果是誤用了下法，下法的苦寒藥直接傷脾胃的陽氣，脾胃的陽氣被損傷，則呈現裡虛寒證，什麼特徵？下利清穀不止。

什麼叫“下利清穀不止”？泄下清稀、完穀不化，這樣的一個情況，表裡證同在，裡證為急。

尤在涇，清代尤在涇的《金匱要略心典》，這個本子裡它直接就講出來，說“治虛證者，以養正為急”。

為什麼要“以養正為急”？他說：“蓋正氣不固，則無以禦邪而卻疾”，就針對這個裡虛寒證為急證，急當救裡的理由，他強調“治虛證者，以養正為急”，為什麼要“養正為急”，不然的話，“正氣不固則無以禦邪而卻病”。

現在我要說，他講的這個“養正”，就是我們中醫所講的“扶正”，我昨天說，雜病和傷寒的鑒別，就是一定要以扶正為主，兼以祛邪，扶正以祛邪。

我現在要說，扶正的道理在哪裡。

扶正就是要提高人體，對疾病的防禦能力。

我就接著他（尤怡）說的，“禦邪”的意思，就是我講提高抗病能力，無病防病，這是對疾病的防禦能力。

第二，抵抗能力。

第三，自然修復的能力。

第四、對人體內外環境的適應能力，或者叫做應變能力。

就是說，扶正法它怎麼這麼重要，為什麼張仲景一而再，再而三，不厭其煩的強調扶正的道理，在內傷雜病為什麼那麼重要，因為直接關係到正氣的強盛與否。

因為在發病觀上，正邪兩者之間的消長、盛衰、交爭，都關係到正氣為主導的思想。

所以，在這個條文裡面“急當救裡”，我想，意思我說出來了，“養正為急”，那麼當服藥以後，比方說，像剛才提示的用四逆湯救裡，大便自調了，就算正常了。

服藥以後，治療有效果了，但是，身體疼痛，表證仍在，這個時候，你可以怎麼樣呢？再解決表證，是用桂枝湯還是怎麼樣。

但是臨床實踐證明，當裡氣一通，正氣來複以後，可以不必藥盡，就是讓他自然恢復。

這不是講了嗎？扶正有自然修復的能力，有適應內外環境的這種應變能力。

因此，尤其是胃腸道疾患，不要完全用藥物來治療，也要糜粥自養，生活調理，飲食上的護理要注意，這個也很重要。

所以，有的書上說，“裡氣通，表氣也通”，表證也可能不藥而愈，隨之而解，這是臨床的一個體會。

為什麼治表證要用桂枝湯解表，就是尤在涇所說，“治實證者，以逐邪為急”，所以，表證偏於實證的，可以用汗法。

當然我這個《講義》上它提示了，如果裡證未除，你一看，先表用汗法，可能就更加傷陽，甚至於虛脫，甚至於還造成更大的損傷。

所以，你別看是一個下利清穀不止，一定要看到它對正氣的危害性。

目前，臨床上還是主張“三法”，比方說，先表後裡，這是按照外感熱病，還是及早診斷、及早治療，有一分表邪就應該採取發汗，常法裡面因勢利導，表有邪還沒有深入裡，正處於初起階段的時候，比方說《傷寒》用葛根湯，是一個體現，等我們講痙病的時候，這葛根湯是什麼作用呢？也是一個病因療法，他不是剛痙已成，而是剛痙欲作未作，還沒有成剛痙的階段，趕緊用葛根湯，實際上是一個病因療法。

還有一個，在《金匱》裡面治療黃汗兼表證，以及黃疸兼有表證的方，是桂枝湯加黃耆，那就是桂枝湯調和營衛，用黃耆來幹嘛了呢？就是我剛才講的養正的作用，托邪外出。

你看他不注重去治黃疸、黃汗，而是先把什麼解決了呢？桂枝湯加黃耆，調和營衛，托邪外出。

這是一個先解表，後攻裡，是針對實證，而裡氣還沒有虛的時候，就是“逐邪為急”。

現在講的這個“變法”，就是裡證為急，這個例子就不舉了，是以養正，同治法更為多見，什麼時候有呢？常常遇到這個病人輾轉好多醫院，你說這個病情複雜嗎？先解表也不是，先攻裡也不是，怎麼辦？咱們就得表裡兼顧，這個要舉例子，就是《腹滿病》篇裡，治療表裡同病裡證重於表證的厚朴七物湯，還有治療寒疝兼有表證，他（仲景）在桂枝湯裡面加烏頭，就是烏頭桂枝湯，這都是表裡同治的例子。

第15條，是新舊同病的情況，宜分先後，條文說：

“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。

”（一類，重點）

這裡面也涉及名詞解釋，什麼叫做“痼疾”呢？顧名思義，就是老百姓說的老病，纏綿難治，那不叫“沉屙痼疾”嗎？所以，痼疾就是舊病、久病。

“卒病”，卒，卒然，突然得的病，那就是新得的病。

所以，“卒病”是新病、急病，如果是新舊同病的情況下，即老病又加上新感，我開始講《臟腑經絡先後病》篇的篇名也說了，內傷雜病的過程中兼感中外邪，它就既有臟腑的病變又有經絡病變，它就是複雜，這種情況下，為什麼要“當先治其卒病，後乃治其痼疾”呢？我想從三個方面作比較，《講義》也是這麼說的，一般來說，舊病加新病，這個地方還是要體現在治則上，要分辨虛實，要分辨輕重緩急，以決定在治法上孰先孰後，一個是從標本緩急上來說，舊病為本、為緩，慢，時間長，新病為標、為急。

《內經》給你擬定的治療原則，“急則治其標，緩則治其本”，因此，對於舊病來說，就是治本法，對於新病來說，就是採取“急則治其標”的辦法。

標急，所以要當先。

第二個，就病勢而言、舊病拖延，多長時間它也不好，我們說內傷雜病普遍存在的問題，它發展緩慢，變化較少，這條就是這樣，舊病就是內傷雜病常見的，日久以後，病勢緩慢，變化較少，不適合急治，不能急治，你著急，那病根也難拔，老百姓還知道，“得病如山倒，治病如抽絲”。

慢性病，就得慢慢來，卒病，病熱急，你稍緩就容易起變化，病情可能又加重，甚至於有危篤情況，你不得不防。

因為咱們這裡面也講到，以預防為主，防重於治。

另外，要有預見性，一定要看到已病之臟，還要看到欲傳之臟，而且還要考慮兼顧它臟的問題，這都是對新舊同病，還是表裡同病應該思考的問題，這才是不離本篇的宗旨。

第三個原因，就從治療上說，什麼好得快？新病，因為它正氣損傷的程度相對來說，也不那麼重。

因此，它病邪淺，容易獲效。

再者，舊病日久，根深難拔，就難以奏效。

所以，還是沒離開，比較輕重緩急，分別先後，這都是比較容易理解的。

所以，尤在涇又說了一句，“勿使新邪得助舊疾也”，就是說，當新舊同病的時候，為什麼要先治新病，後治舊病？通過以上分析，我們已經從三個方面看出來了，標本緩急、病勢、治療上的比較。

現在，我引尤在涇的一個注解，（“勿使新邪得助舊疾也”），就是說作為舊病已經難以奏效，千萬不要因為又感新邪，使舊病更加難治。

在［臨床應用］上，我想大家比較熟悉，《傷寒論》提到，如果喘家遇到新感的情況下，還得是“當先救表”，就是先治新病，用桂枝湯，然後加厚朴、杏子來定喘，那就是桂枝湯治其卒病，杏仁和厚朴來治其喘。

就是針對舊病，再一個，臨床上發現，有一些患有腎炎、淋病這樣的病人，對誘發因素非常的敏感，怕累、怕涼、怕上火，尤其是還特別容易感冒，感冒對他的病情又特別有危害。

這個時候，如果你不去認真地問診，不去瞭解他的發病史、既往史，甚至於治療史，特別是現病史的情況，就看到是表證，按表證若進行發汗，非常容易導致尿血，或者說本來有的血尿，可能會加重。

這個就像仲景在，《傷寒》、《金匱》裡面所告誡的，“淋家、瘡家、失血家、不可發汗”，為什麼？我想根源，就在於正氣已經受損了，不要看到表證是一個實邪，而應該看到本虛，和兼感外邪這樣的一個複雜情況，根據本條的精神，就應該“當先治其卒病，後乃治其痼疾也”。

我想在這裡介紹一個病人，她是一個患癌症19年的癌症患者，乳腺癌，按照理論上講，乳腺癌的易發、易感人群，一個是不生育的人，或者哺乳不完全，甚至未曾哺乳的人，就容易得乳腺癌。

這個病人，她13年內生了兩個兒子，是完全哺乳的，現在她回想，就是在她年輕的時候，1963年在北師大，讀有機化學碩士研究生期間，她為了摸索一個實驗方法，一共是33次實驗，就蹲在實驗室裡面，鍥而不捨地搞實驗。

她認為，是化學物質種下了這個禍根，在治療期間，開始發現的時候，立即早期手術，我覺得這也是她能夠延長生命，或者說是帶瘤延長生命的，一個根本原因。

就是作為癌症，有效的、首選療法是手術法，她手術了，但是四年間，兩次復發，一次是胸骨柄，又一次手術，這個就是比較小的範圍手術。

第二次，就是胸膜出現轉移，有胸水，那次也是很危險，但是她非常堅強，我覺得她在精神上沒有“恐癌症”，而且非常堅強。

這個，我覺得符合國際WHO組織，對健康的定義，她已經按照我們第一篇，包括《內經》思想，發展而來的天人相應，就是不僅是器官的健康，而且要包括心理、精神上的健康。

第三，要適應社會發展，包括尋求生存和發展的能力，要非常的全面，才是一個健康、完整的人。

國際衛生組織有十條具體要求，那個的確能夠鑒別診斷，你是不是屬於健康範圍內的人，時間的關係就不講了。

我要講的這個病人，近兩年又骨轉移了，她每月注射一次進口的藥，價格非常昂貴。

但是，自始至終十幾年來，她堅信西醫結合，綜合療法更為有效，其中，她特別堅持用補中益氣丸，用六味地黃丸，有的時候根據病情需要，換用知柏地黃丸或者杞菊地黃丸，因為長期服藥，她非常慎重。

西藥她也是特別敏感，毒副作用，只要寫說明書上，她保證用過1-2次或3-4次，她就能反應出來，丸藥，按照一次各1丸，一天2次，她覺得口乾舌燥，就好像“虛不受補”的那種感覺，我想放、化療的副反應也存在這個，回頭我想，按照咱們講的，平旦以後，陽氣升發，我用藥物補中益氣丸，從補肝脾氣上來治，就吃1丸。

等到傍晚的時候，開始陰氣生長，我就給她用1丸六味地黃丸，這種補益脾腎的思想，就是在《虛勞》篇裡講的，她畢竟是一個慢性虛損性的，屬於虛勞範圍內的疾病，我就讓她少量的堅持常服，“丸者緩也”，目的，時時顧護她的正氣，所以，一直維持到現在，非常好。

但是，前年冬季，咱們全國範圍內，都得了一場好像是瘟病似的病，咳嗽、膿痰、發燒不退，她也患上了，患上之後，她一點西藥不敢用，她來找我，我也非常慎重，你說是給她清熱解毒藥，還是清肺化痰藥？回頭我一想，虛人感冒，人參敗毒散，就一付，因為是星期天，我說，我中午回家之後，就把這個藥熬好，怎麼辦呢？你就按照晚上，睡覺前兩小時服完兩次，因為讓她熬三次，把第3次的量，在第二天早上服下，結果當天晚上，燒退下去了，她非常高興，從那以後，她就對這服中藥更加堅定信心了，現在狀態很好。

所以，我通過這個病例來講，也就是新舊同病也好，或者說內傷雜病兼感外邪，怎麼對待？還是不離“辨證施治”，以這個病例來說，我們臨床常見的，看中醫的就是慢性病，最多見的病種，包括慢性腎炎、肝炎、胃炎、氣管炎，還有冠心病等等，他們因為是自身有痼疾，一稍加不慎就容易感冒，所以，不治感冒，表邪不解，內外合邪，又造成痼疾更重。

因此我說，酌情採用兼治方法，就是新舊同病兼顧，更為合理，更為有效，我覺得像張仲景書裡面的，小青龍湯系列，治療咳、痰、喘病，你看他化裁了多少方子。

如果小青龍湯裡面表證未解，或者表證未清，用射干麻黃湯，如果挾熱，用小青龍加石膏湯，如果熱偏盛，可以是用越婢加半夏湯，喘得重，還有一些方子，痰多又有方子，時間關係，等到我們講具體篇章的時候再說。

所以，都是一種兼顧的辦法。

下面講第16條，飲食與調護：

“師曰：五藏病各有所得者愈，五藏病各有所惡，各隨其所不喜者為病。

病者素不應食，而反暴思之，必發熱也。

”（二類，熟悉）

首先要說“五臟病”，“五臟病”也包括六腑病，所以，它應當泛指一切內傷雜病。

“所得”，請大家注意這一條的“所得”，和下一條還有一個“所得”，兩個“所得”含義不完全相同，一定要搞清楚，有關飲食與調護“所得”，是護理方面的要求，就是指適合病人的飲食居處，就像我剛才說健康的範疇裡面，包括精神情志，除了護理以外，就是藥物治療和護理並重，是不可分割的，藥物的性味，包括時令和氣候這些因素都要考慮，有利於病人康復，要求怎麼做就怎麼做，“所惡”就是指病人所厭惡的飲食居處，包括那些因素在內。

分析這一條，首先看，要根據五臟的喜惡，病人在飲食居處的喜惡，要進行辨證施護，辨證施護的理論在這一條裡面，可以說是中醫學裡面較早的，有關護理學的記載。

這護理學的知識，這是在篇章裡面，屬於原則性的指導意見，在具體篇章裡面，方藥、方後注，包括藥物的煎煮法、藥後的反應，怎麼處理，統統屬於護理學的內容。

這一部分很值得研究和探討，因為《講義》裡面，它都舉了很多的例子，時間關係，我首先提示，比方說五臟的生理特徵自有喜惡，上次我們說的以肝病為例的話，肝體陰而用陽，你要補肝體，它就喜酸味藥。

因為它能補肝體，酸收能補肝體，所以，就得選用五味子、山萸肉、白芍等，那反過來他又說，你要理肝用，肝氣疏泄條達，它就喜歡這樣，不喜歡壓抑，那你就得用辛味的藥發散，辛能散能行，才能使肝氣條達。

因此，你就得用像我們昨天複習的，川芎、薄荷就是理肝用，脾胃之間的關係也是那樣，一陰一陽，臟腑相合，脾就是惡濕而喜燥，喜潤而惡燥是胃的生理特性。

但是婦女的早孕，妊娠的初期，她噁心、擇食，那是正常生理現像。

反過來說，病理狀態，作為肝病，它也噁心、厭油膩，卻是一個病理現像，病理狀態。

所以，在五臟病裡面，“各有所惡”就是根據五臟的特性和病理特點，來選用藥物和進行恰當的護理。

比方說，心病，它就惡熱，所以，他就穿得薄衣、蓋薄被，肺病的人，你看他穿得挺厚的，他還說冷，臉還霎白。

所以，肺病它就惡寒、怕冷，這都是病理狀態特有的，有規律可循的，而且是我們臨床診斷的指征之一，絕對不要在望診和問診上忽視它。

剛才我也說，誤診的第一點，就是不能夠細緻問診，就容易漏診，漏診就給誤診先墊底兒了，所以，講飲食調護，基本原則是什麼？就是按照原文的精神說，“近其所喜，遠其所惡”，給他以適合的飲食居處，隨其所喜而不病，就是“近其所喜”“遠其所惡”，針對它的喜惡，你只近喜而遠惡不夠，再給予適當的藥物和護理，才能夠達到促進疾病向愈，防止病情惡化。

這就是飲食調護的基本原則，也就是我們現在講的，第16條原文精神，“病者素不應食，而反暴思之，必發熱也”這個是講的病人突然想吃自己平時不愛吃的東西，還有發熱的情況，這實際是兩種認識，一種認為，是不祥之兆，就相當於《傷寒》講的“除中”，它就是臟氣被邪氣所改變，食後可能助長病氣，而引起發熱。

在發熱的問題上，不要拘泥，就是說，是一個病理狀態的代表，用發熱來說明他的病重了，或者說是不祥之兆了，不一定是發熱，也許是別的。

所以，這個地方是臟氣被邪氣所改變。

食後，突然吃這種平時不吃的東西，可能助長病氣，就使這個病理狀態加重或者轉危，是不祥之兆。

還有一類，也是我們經常看到的，是一種將愈之兆，久病或者是大病初愈，尤其是慢性的急重病證，一旦有轉機以後，這病人最想的，就是要吃點東西，或者吃得很香，我想吃多點，這個時候切記，他的胃氣還沒有完全恢復好，胃腸的功能還是比較虛弱，這個時候，儘管他想吃很多，或者他想吃平時不想吃的東西，要考慮到不勝穀氣。

但是，慢慢地，按照我們調護的方法和措施，促進病癒，防止惡化。

我認為在這一條裡面，他講的是前者，是不祥之兆。

要不，老百姓都知道，突然改常了，叫做“迴光返照”，這就是指的這個意思。

第17條　　審因論治

五、轉歸與預後（11、12）
　　浸淫瘡

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第17條，審因論治的原則。

請看條文：

“夫諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。

餘皆仿此。

”（二類，熟悉）

“在臟”也是在說泛指在裡的疾病，“攻”和前面講的“救”，救治，當治療講，救治之義。

“所得”，這個“所得”實際上是兩方面的意思，原文的［釋義］裡講是病邪相結合，［選注］裡第二個［選注］，請大家注意，就是《金匱要略淺注補正》，唐容川，作者是清代的，他在他的注解裡面，又提出了一個什麼呢？“《內經》曰：‘五臟各有所合’此雲病在臟者，當隨其所合之腑而攻治耳……渴系腎臟之病，而豬苓湯利膀胱，腎合膀胱故也”，這就等於他提出了一個，不從病因上來進行考慮相結合的問題。

第二個解釋就是說臟病治腑，所以，請大家注意，“所得”詞解，除了要知道指病邪相結合的意思以外，還應知道唐容川《補正》關於臟腑相合的原理，病在臟，治在腑，所以“臟病治腑”，這個儘管所論不同，但是道理皆宜，都有臨床意義。

我覺得這個條文裡面的經典句就是，“當隨其所得而攻之”，就是要“隨其所得”，這個“所得”一定不要和上一條的“所得”搞混，上一條是指的什麼呢？適應于病人的飲食、居處，現在要強調的，是在治法、治則上，要求審因論治，審證求因，或者說從治法上，病在臟，治在腑；病在腑，治在臟，這在治法上又拓展了一個思路。

下面講要“審證求因”，首先他舉個例子，叫做“如渴者，與豬苓湯”，這就是一種省文法，渴的原因多了，都用豬苓湯能行嗎？但是它這就是仲景自己把他熟悉的，點到為止，那我們就只好從方測證，豬苓湯所治的這個病證，它應當兼有什麼症？才能用豬苓湯治之呢？除了渴以外，應當發熱，最主要是小便不利，這就叫“審證”，得把沒寫出來的，在無字之中把這個症補充進來。

因為咱們審這個證，要求因你得把病因、病機分析出來，豬苓湯證的病因病機，我們在《傷寒論》的《陽明病》篇，《少陰病》篇已經清楚，它屬於熱邪自己獨傷人，還是熱邪和什麼邪氣相結合呢？所以這就是教給你，不應該只看到熱邪為害的問題，一定要看到熱邪和水邪相結合，這就是“隨其所得”，把病邪的相結合，給他找出了這麼一個複合性的病因，要察清。

這個地方就是熱邪和水邪互結以後，不僅是互結了，而且還傷陰了，而豬苓湯的方劑組成，恰恰針對病機，有針對性的治療作用，它就恰好發揮什麼功效呢？育陰利小便而清熱。

又解決口渴，又解決發熱，還解決小便不利。

所以這個舉例，它等於說，後面有一句話，“餘皆仿此”，叫你“舉一反三”，不僅豬苓湯是這樣，要找相結合的病邪，比方說拿熱邪來舉例，熱邪如果和瘀血相結合，張仲景也有方，還是《傷寒論》裡的桃核承氣湯，既要攻下瘀血也要去清熱，所以熱邪和瘀血相結就叫“蓄血證”，用桃核承氣湯。

如果熱邪和宿食相互結，這一定是裡實熱結證，是用大承氣湯，還是小承氣湯，還是調胃承氣湯？這就看熱結的程度，體質的情況，綜合來分析再選用，熱邪如果和痰互結，張仲景的方，還是《傷寒論》中比較熟悉的，小陷胸湯連、夏、蔞嘛，用溫膽湯行不行？屬不屬於痰熱互結？也可以，特別是臨床見有痰熱導致的，精神神經症狀，特別是失眠，溫膽湯，甚至連《蒲輔周醫案》裡邊有，對冠心病是用十味溫膽湯，這都是從痰熱互結來考慮的。

第二點，“相結合”是從臟腑相合來理解，從唐容川的注解，我們可以看到，他把口渴、小便不利、發熱等症，認為是病在臟，病在腎臟，因為腎為水髒，從蓄水證來說它是少陰熱化，所以用豬苓湯從膀胱的利小便法，來解決口渴、小便不利、發熱症，這就叫做“臟病治腑”法。

這個認識我覺得臨床實際意義，也是對中醫治療又多出一種治法，多出一條思路。

比方說在兒科裡面，常見的消化不良證，如果纏綿不愈一段時間以後，他口腔出現潰瘍（口糜瀉），也不容易好，給核黃素，有的說給制黴菌素片，效果不好。

我們考慮從中醫基本理論來說，是心熱移于小腸，代表方：導赤散，或者用導赤散配合核黃素（維生素B2），都比單一的用藥療效好。

這個有待於臨床繼續觀察、總結它。

還有比方說咳嗽的病人，往往伴有大便乾燥，或者便秘的情況，這個在小孩也尤為突出，這時候也可以根據辨證施治的底方，在那個方基礎上，加入像杏仁、瓜蔞仁，包括桔梗，這就是從“肺與大腸相表裡”，這樣一個基礎理論出發，基本知識出發，像桔梗它就有開提肺氣，疏通腸胃的作用，而且桔梗配甘草，是我們治肺癰的一個化痰，祛痰的方劑。

有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染症。

因為肺炎是下呼吸道的一個感染症，往往是起於上呼吸道。

那麼桔梗、甘草對於扁桃體的，包括鼻粘膜的感染症，都有治療作用。

這樣的藥物加減，我看和“臟病取腑”，“腑病取髒”這樣的一個治法，給予的啟迪是很重要的，這個供大家臨床實踐上作總結。

第五個問題，就是關於轉歸與預後，這是12條，三類原文。

昨天我在講病機，講到“厥陽獨行”的時候，曾經把11條裡的“卒厥”，12條裡的“脈脫”聯繫在一起，來說明病理狀態，就是疾病的發生，中醫認為就是陰陽的偏盛偏衰，陰陽相維繫是正常情況，一旦陰氣衰竭，陽無依附，就會怎麼樣呢？有升無降，有陽無陰，就稱之為“厥陽獨行”。

也講了“卒厥”和“脈脫”那種突然出現脈乍伏不起，摸不見了，迴圈衰竭，也就是入臟，因此它的預後不好。

現在我要講的這個預後，仍然是以臟、腑分內、外，分輕、重，又以浸淫瘡為例證，它是一個瘡瘍的病，它預後判斷也是，根據若由外傳內，難治，預後不良，反過來說，若病由內傳外，就是好的徵像，容易治，這也是一種舉例說明。

在雜病裡面，既要觀察疾病發展的不同階段的，主要脈證表現，來選方用藥，觀察療效，同時要判斷藥後，它是向好的方面發展呢？還是向不好、甚至惡化的方面發展？這個也是很重要的，有的時候，不是我們開方，方方都那麼理想，都那麼起效，這時候你得時時掌握時機，和它病情發展的階段，然後按照我們中醫的基本理論，特別是仲景雜病的理論，來指導臨床實踐。

第一篇的主要內容，共十七條原文，講完了。

下面，用表格的形式把五個問題，特別是把原文的經典句式，作為本篇小結。

小結

臟腑經絡先後病脈證第一

第一篇小結，首先說預防醫學與病因，“治未病”的內容，我們已經從三個方面概括了，如果用原文來進行概述的話，“未病防病”，“四季脾旺不受邪”是個重要的立論。


“若五臟元真通暢，人即安和”，“元真通暢”對人體有什麼重要性？
“若人能養慎”，如何做到“養慎”，“內養正氣，外慎風寒”，“不令邪風乾忤經絡”。


“更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏”、“服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，這個都是按照“三條”的要求，所做出的攝生措施。


最後要達到什麼樣的結果呢？“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，請大家注意，“腠理”的概念是什麼？這一定要記住，不管是名詞解釋，還是填空，你要照著原文一字不落的寫正確。


“已病防傳”就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”提示了肝、脾，臟、腑的傳變規律有先、後。


“早期治療”，原文說：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢纔覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”。

我覺得“治未病”的思想，也是本篇的治療原則之一。

“虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也”，就是不要犯“虛虛實實”之誡，一定本著“補其不足，損其有餘”“虛則補之，實則瀉之”，這是雜病總的治療原則，等於第一條裡面，說了兩個治療原則，不僅是預防醫學思想，也是治療原則。

“虛實異治”前兩個自然段，也是以肝病為例，肝實證就是“當先實脾”，或者說瀉肝實脾，瀉肝顧脾，而肝虛證的治法，是“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，也叫做“調、補、助、益”法，也可以叫做“酸、甘、焦、苦並用”法，這又是提示了兩個治法。

虛實就肝而言，也是要顧脾是一致的。

病因，在第2條裡面體現了仲景的“三條”，我請大家注意，它的病因涉及到的是外邪、六淫，還有“房室、金刃、蟲獸所傷”，但是講的是三條發病途徑，時間關係不重複“三條”了，但是在邪氣侵淫的途徑上，既有由經絡入臟腑，也有從四肢九竅、口鼻而入，或者是由肛、陰、包括兩耳，這些都含在其中，所以九竅的疾病，張仲景也可以說開了先河。


反常氣候有四種情況“未至而至，至而不至，至而不去，至而太過”，含義是什麼？我覺得尤其是當地的氣候現像多變，確實就變成了致病因素，在那個時候，張仲景已經把它提出來了。


還有的病人就涉及到“五邪中人，各有法度”，“五邪”是什麼？風、寒、濕、霧、榖飪之邪，我已經用一個表格形式給大家概括了，因為它就是提示了一般的致病規律，和它應該表現的臨床特徵。

二、第三（講錯了），講的病機，我剛才已經重複了，“厥陽獨行”這個概念是什麼？為什麼會出現“有陽無陰，有升無降”。

三、四診舉例，望診，包括望氣色，這個氣色在望診的部位上，有面部、有鼻頭，什麼含義。

望形態，呼吸。

聞診，突出在第4條裡的聞聲音，聲音不同，病變部位不同。

問診，這就表現在16條，我剛剛講過的審因論治的原則，問病人的飲食，問他的習慣，“素不應食而反暴思之”。

問診“所得”，他本身個體的喜惡，臟腑生理、病理狀態下的喜惡，還有治療方面、護理上的喜惡，都要照顧到，我已經給大家講了，叫“近其所喜，遠其所惡，適其所應”，是防病、包括護理上的基本原則。

切診，我特別是用了第7條、9條講述的，同一脈像，脈位不同，主病不同。

同一個浮脈，關前、關後，主病不同。

四診合參是第7條“國時各隨色，非其時色脈，皆當病”，這就是第7條的經典句，我特別給大家講了，不要拘泥在他所舉的那個例子，就是春天見了秋天的色脈是當病，泛指內傷雜病，只要和節令氣候，包括五臟應該相適應的變化，不適宜皆當病，全是病態。

四、至於論治原則，現在如果加上前面的兩個，治則：“治未病”和“虛實異治”，現在就是表裡同病，當分緩急，急者先之，當先救裡。

新舊同病，治有先後，先治卒病，後治痼疾。

飲食與調護就是“各隨其所得”。

審因論治的原則，“當隨其所得而攻之”。

還有一個就是臟病治腑，腑病治臟，兩個意思都含在其中。

道理是一樣的，就是要看它，什麼病邪和什麼病邪結合，病在哪裡，然後再針對性的治療。

五、轉歸和預後，包括“卒厥”，浸［jin］淫瘡，這個也是判斷預後，對雜病治療也很重要。

痙濕暍病脈證第二

痙濕暍病脈證第二
一、概述
　1.合篇意義┬（1）病因均與外感有關
　　　　　　│（2）初起首先太陽表證
　　　　　　└（3）辨證與治法類於傷寒
　2.概念
　　（1）痙病─是以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病
　　　　病位─筋脈
　　　　病因┬內因：素體津液不足或津液輸布不利
　　　　　　└外因：外感風寒之邪
　　　　病機─邪陰筋脈，津液不能濡養筋脈所致強急不舒等系列症狀
　　　　分類┬剛痙─痙病主證+太陽表實無汗證
　　　　　　└柔痙─痙病主證+太陽表虛有汗證
　3.痙病證治
　　第11條　　論柔痙證治
　　<分析>
　　第12條　　欲作剛痙證治

第二篇，實際講了三個病：痙病、濕病、暍病。

這個篇章實際上在《傷寒論》有，之後在我們的各論開篇第一篇又有，所以有的注家認為，是了結《傷寒》，進入《雜病》的一個過渡篇章。

現在他講的痙病、濕病和暍病，既不同於一般的外感病，又不同於一般的雜病。

不同在哪？病因均與外感有關，所以把它放在《傷寒雜病論》裡面，了結、去終結《傷寒》，開始步入經絡雜病，哪幾個病證開始，這就是它所處的位置，也說明這個，也可以叫做雜病篇的外感篇，也有這樣的一個特點。

首先講概述合篇意義，對於病因，均與外感有關，比如：痙病，外感風寒，剛痙是外感風寒之邪，作為柔痙，就是以外感風邪為主。

濕病，顯而易見，外感的是濕邪，作為濕邪，它不獨傷人，兼挾風邪，就是風濕之邪，兼挾寒邪，就是寒濕之邪。

有的就是有化熱、化燥的傾向，就變成濕熱。

作為濕病，我們要作為本篇裡面的重點內容講，如果說三級條文分類的話，作為篇章的疾病，濕病是一類，必須掌握，我作重點講解。

痙病就算二類，而暍病就是一般瞭解了（三類），暍病它外感的是什麼邪氣？是有嚴格的季節性，暑熱之邪，暑熱之邪也有兼挾，比方說暑濕，因挾濕，就變成暑濕之邪。

暑熱之邪，最容易傷氣和氣陰，所以氣陰兩傷證。

它要在暍病裡邊特殊講什麼治法，什麼代表方劑？這是關於篇名裡面和外感有關的因素，我已經講清楚了。

再一個初起均首見太陽表證，這就和《傷寒論》辨證的方法，是一樣的，首先太陽初起，之後它如果治之不當，可以深入到陽明，尤其是痙病，有太陽表實無汗證，有太陽的表虛有汗證，如果不治的話，深入到陽明，裡熱熾盛，使這種痙病更加嚴重，怎麼急救，都在這個篇章裡說。

所以我們把它歸納為第三，就是辨證與治法類於傷寒，在雜病的內容裡頭涉及到本篇，仍然類於傷寒，所以處方也是很相似的。

痙病的概念，原文說是“頸項強急，卒口噤，背反張”，現在就是所有的西醫和中醫，在認識上能夠共識，都以“項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病，就叫做痙病”，我在《前言》裡已經說過了，就是《緒言》，痙病的命名是張仲景所創，關於痙病的臨床主症，他的原文裡面說：“頸項強急，卒口噤，背反張”這三個主症，中、西醫，國內、國際共認的，就是張仲景的學術貢獻。

現在說為什麼叫“痙”，《說文解字》說“痙，強［jiang］急也”，這個字不能念成強［qiang］急，“痙，強［jiang］急也”。

因此病位在筋脈，是什麼的強急呢？筋脈的強急，因此這軀幹部的表現非常突出，是整個項背，頸項，而且到背部，甚至整個的軀體角弓反張。

病因上，內因──素體津液不足或津液輸布不利，這是素體的差異為前提。

外因有外感風寒之邪，那是我剛才說的，有側重風寒，有側重風邪的不同。

關於素體的問題，我想在這裡多說幾句，因為體質的因素，現在西醫學在基因的研究上，相當的重視，而且發展非常快，在張仲景的整個雜病內容，包括《傷寒論》這本書裡面，體現體質學說非常的清晰，我首先對於“體質”的概念講一下，“體質，是由先天遺傳，和後天獲得所形成的”，兩個方面，先天遺傳，後天獲得。

“在形態結構、功能活動方面，是固有的”，就是親兄弟、親姊妹，都有差異性，是它自身固有的，“而且是相對穩定的個體特徵”，孿生兄弟姊妹也有差異性，所以我說“在形態結構，功能活動方面，固有的、相對穩定的個體特徵”，“並表現為與心理性格的相關性”。

所以體質的表現有這麼三方面，第一，在生理狀態下，對外界刺激反應和適應上，有某些差異性，這是生理狀態有差異。

第二，就是在發病過程中，對某些致病因數有易感性，或者是叫易罹性，罹患的罹。

在發病過程中，對某些致病因數有罹患性，或者說易感性。

第三，病理發展中的傾向性，病理發展中，有它自己的傾向性。

這就是說體質在臨床表現上，一個是生理狀態下，對外界刺激的反應和適應上，有某些差異性，第二在發病過程中，對某些致病因數有它的易感性或者易罹性，第三就是病理發展中的傾向性。

在後天的因素中，主要與地理環境、年齡差異，飲食營養、精神狀態、意志培養、體格鍛煉、疾病的作用，和藥物影響等等這些因素都有關係。

由於體質的相對穩定性，人體對於感受相同的外因，和經過同樣的物質在不同人身上，它表現為不同的證候，甚至不同的轉歸，不同的預後，這和體質因素息息相關。

所以張仲景在他的“方後注”裡，或者條文裡面經常寫到，什麼“尊榮人”、“盛人”、“羸人”、“強人”，包括“濕家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“瘡家”等等。

這都是來表示體質決定證候，是以證的形成與人的不同體質為基礎的，這也是以整體觀念，臟腑經絡學說為理論基礎的，體現在對證候的認識離不開體質。

為什麼要把這個說一下呢？就是說同樣是外感風寒，感受了外邪，為什麼有的人就是一場感冒，是一個太陽傷寒或者是太陽中風，為什麼有的人卻得了痙病，痙病它又有剛痙、欲作剛痙、柔痙，或者身熱，陽明裡熱盛的這種情況。

這個就和體質因素相關，因此我把內因概括為，素體津液不足或輸布不利，請大家注意我們這五版《講義》，它寫的病因和病機，一會兒說：“津液被傷”，一會兒說是“津液不足”，還有的也提到了關於津液輸布不利，我想一個體質因素全都說明了，就是這個內因，所以外因儘管有相同，結果證候表現不相同，這就是這種體質因素加上外邪，就易感，有它自己的疾病發生、發展的過程，好了這塊就說到這裡。

下面按照我們的病因病機來歸納，就是由於這樣的內、外因，造成的邪阻筋脈，津液不能濡養筋脈，病位在筋脈。

我們說，中醫的理論對於筋脈的濡養是靠津液，還靠什麼？血、津血同源。

靠什麼來推動，來輸布呢？靠氣來推動，因此這還是氣血津液辨證的體現，你別看是從外感，從體質來論病因、病機，我覺得根本原因，氣、血、津、液都在其內，它就是不能保證五臟“元真通暢”了，不管是輸布不利，還是津液被傷了，還是本來素體就津液不足，這裡是不是就好理解了？下面分類是兩種：剛痙和柔痙，在原文裡體現的是一個省文法，一個“痙“字，就把它這個主症涵蓋在其中，要說剛痙一定得是痙病的主症，再加上太陽表實無汗證，才是剛痙。

如果是柔痙呢，就是痙病為主症，再加上太陽表虛有汗證，那就是柔痙。

我說到證候了，就不想以原文一個一個講了，為什麼呢？我基本上把它這個綱領拿出來了，還有一個病因就是他講的誤治。

在哪呢？咱們先看原文，第1條，第2條：

“太陽病，發熱無汗，反惡寒者名曰剛痙”（二類）

為什麼加個“反”字？強調這是剛痙，而不是太陽傷寒，太陽傷寒，發熱、惡寒、無汗，是不是表證？這就是它的標誌，太陽病提綱就已經說明了，現在說“反惡寒者”，等於張仲景用一個“反”字，強調鑒別診斷，我現在說的是剛痙，而不是一般的太陽傷寒證。

第2條：

“太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。

”（二類）

有的書上，它可能不帶“而”字，我們這個［校勘］它寫了，第2條《巢源》沒有“不”字，《脈經》“不惡寒”下有一個注解，表現它惡寒，這些都是版本上的內容。

但是我們按這個原文，因為照著趙開美的影印本刻印出來的，咱們就這麼背，原文就這麼理解，剛痙、柔痙如何鑒別，我已經告訴大家了，請自己自習是個什麼道理，從第3條講預後，4、5、6條講另一個病因就是誤治，這裡就是汗、下，包括“瘡家，雖身疼痛，不可發汗”，這一條應該引起注意，這個“瘡家”是因為瘡家發汗，得的痙病呢，還是痙病以後，發汗得的“瘡家”？所以這個“瘡家”請大家注意，指素患瘡瘍或金刃創傷的患者，包括破傷風引起的痙病，也指這一類，它不經過誤汗，是他自己這個病變過程中來的。

現在看第7條就是講痙病的本證，但是就它兼有的症，原文說是什麼呢？本條論述外感痙病趨於熱化的證候。

第7條算二類原文，1條、2條分類是二類條文，熟悉。

3條講預後，一般瞭解，三類。

4條、5條、6條講誤治，包括瘡家的痙病，都是三類條文，瞭解就是了。

第7條，二類，而且它是講痙病主症的一個主要條文，但為什麼我把它放二類呢？因為在我們講了它綱領性的東西以後，基本上就掌握了，況且本篇所講的痙病是指外感的痙病，和後世發展的熱病痙厥，津傷的痙厥是有別的，但是它這個外感痙病，對後世那個痙厥的認識有啟發作用，或者說它也是給它（痙厥），一些基本的綱領。

所以我們要講一下，第7條：

“病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。

”

所以我們把這個主症提煉出來，就是什麼呢？“頸項強急，卒口噤”，“卒”表示發作性的，而且是急發的，不是說痙病一發作就沒完沒了，是陣發性，而且是突發。

一個“卒”字代表了，“背反張”就是我們剛才說的，“角弓反張”，西醫也是這麼稱的，所以很肯定的說這就是痙病，把痙病的概念，就是以主症為代表，是以症狀命名的。

現在我要說的是兼有症，就是身熱、足寒，有的注家，比方《醫宗金鑒》，就在［選注］的第二，看見了嗎？《醫宗金鑒》它說：“病人身熱惡寒，是太陽表證也”，太陽始發，就是太陽表證。

“頸項強急，面赤目赤，陽明證也”，就是陽明經循行部位，它整個筋脈拘急，“頭熱，陽郁於上也，足寒，陰凝於下也”，這就把一個一個的症，給它的小病機提出來，這就是23頁，選注的第二個，《醫宗金鑒》，就是吳謙，清代吳謙主編的，然後他說：“太陽之脈循背上頭，陽明之經上挾於口，風寒客於二經，則有頭搖口噤，反張拘強之證矣”。

也就是說角弓反張這個痙病發作，在顏面的口噤不開，和陽明經循行部位有關，整個頂背就是太陽經，為什麼首犯太陽，和風寒之邪有關，這個是把病機予以揭示，“此皆痙病之形證”，這個“形證”就是臨床表現，“故首揭之，以為要領”。

我說的意思是什麼呢？《醫宗金鑒》把他這個理解，表達出來以後，認為應該先把第7條擺到前面，說明什麼是痙病，主症是什麼，病因是什麼，然後再說第1、第2條的分類，這也是他的見解，供作參考。

但這一條，我們說主症之外，對兼症怎麼來看？一類就是屬於太陽表證，因為它具備著身熱，它也說“時頭熱，惡寒”，包括“面赤目赤”，這個“身熱”，還涉及到痙病趨於熱化的情況，還有的認為“獨頭動搖”，伴隨著“角弓反張，頂背強急”，是應該四個症，這是張仲景的獨特見解，我們按中、西醫合起來的說法，就是三大症為代表，為主症就是痙病，在它的原文裡“獨頭動搖”，伴隨著角弓反張，“卒口噤，背反張”。

這一條就是請大家自己根據我說的，再自己自學。

第8條在原文上包括“若發其汗者”，還是相別的這個部分，這個文字上有爭議，所以這部分請大家自學，不佔用時間了，因為它不是主要內容。

“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。

”

痙病的主脈是什麼？這個就是第9條，《緒言》裡面曾經說，比喻法，喻脈，曾經引過，說痙病主脈“緊如弦”，現在我要放到這兒來講，我就是要糾正這種說法，一般的比方說在文法上，它只拘於字面，“如弦”就是形容它的脈緊，像弓弦一樣，非常的不柔和，非常緊急。

現在我要說，這個［校勘］“如”讀為“而”，“如”是“而”字，二字在古人往往互用，“互用”就是它有互含性，是一種複合脈的意思，決不能把它當作連詞，或是比喻，不能，它是一個複合脈，有互含性，因此這個就是“按之緊而弦”。

這和它筋脈拘急是相一致的道理，而且這種緊急的脈，一點也不緩和，“真上下行”，就是寸、關、尺三脈都是這樣的，這是痙病的主脈，還具體形容“弦緊有力，重按不減”，要和太陽病的一些病變的脈像，包括太陽傷寒的浮緊脈相區別開來，因為它是一個痙病，病在筯脈，而且是整個兒強急不舒的情況，所以它說“也可以含有沉緊之意”，我是在講痙病的主脈，請大家注意，不是比喻形容詞，而是複合的脈像，表現為有互用的意思。

下面進入痙病的證治，痙病證治涉及三個條文，一個是11條栝蔞桂枝湯證，12條的葛根湯證，13條大承氣湯證，就這麼三個條文。

首先我們來說第11條：

“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。

”（二類）

這是剛痙還是柔痙？他沒說，怎麼能知道是剛痙還是柔痙，就得從方測證，栝蔞桂枝湯是桂枝湯加栝蔞根組成。

桂枝湯主治太陽中風，應該是有汗的，所以這裡就是從方測證，能夠知道這是指柔痙證治，從而得知。

下面來分析一下，“太陽病”三字冠以條首，證明它這就是初起首犯太陽，是表證。

“其證備”，也就是告訴你，前面第2條講柔痙是什麼樣子啊？發熱，惡寒還是不惡寒？這個說法就在這個［校勘］裡，但是關鍵是太陽的表虛有汗，是它的鑒別要點，鑒別要點就在於它表虛有汗上。

這樣的“其證備”，就是第2條𣏗痙原文，既要有痙病主症，又要有太陽表虛有汗，加起來，它這個痙病是什麼程度了呢？身體強，幾幾然，咱們在《傷寒》裡學的桂枝加葛根湯，哪塊幾幾然，頸項那個部位，現在它身體強，整個身體，因為整個病在筋脈，這就說明這是柔痙發病的程度，具備主症的特點，同時又有太陽表虛有汗的情況，柔痙已作了。

現在要和太陽中風進行比較，又是從脈像上來論述的，咱們開始不是說了嗎？脈還有六個指導作用，現在看剛才那個主脈，就是它臨床應見的脈像。

現在來說脈“反沉遲，就是用作鑒別診斷”，沉遲和誰進行鑒別診斷，和太陽中風證的浮緩脈進行鑒別，所以它前面剛痙和太陽傷寒進行鑒別，也是用個“反”字，現在再一次用“反”字，用脈像來進行鑒別診斷，此為痙，我們說從方測證，這個痙是柔痙，因為桂枝湯主治的是太陽中風有汗證，為了解決它的痙病，怎麼辦？栝蔞根就是花粉，花粉有什麼作用？滋生津液的作用，滋生津液就能濡養筋脈。

這裡有一個問題是什麼呢？內因已經告訴你了，它素體上有津液不足或者輸布不利，既然都有“幾幾然”，為什麼不用桂枝加葛根湯？而是用栝蔞桂枝湯呢？這是病情上，那個（桂枝加葛根湯）僅僅是輸布不利，在頸項的一個局部。

現在痙病是在全身的筋脈，病的病位擴展了。

病勢程度，因為它是發作性的，嚴重啊，就是急證，現在既然津液不足，怎麼還用發汗法呢？桂枝湯調和營衛，儘管是一個發汗輕劑，它畢竟發汗，發汗不是更加傷及津液嗎？那對痙病的治療是有利還是有弊？現在我們說，它這是一個病因療法，“急則治標”，表證為急，先把風寒之邪祛除，因為它津液不足，還是那個素體的問題，體質的因素，不是一藥而愈的事，不是急治就能解決的問題，現在要趕緊解決什麼？阻遏在筋脈之間的風寒之邪，因此趕緊因勢利導，就發汗，祛除外邪。

這是一個病因療法，同時也兼顧了津液不足的問題，所以用花粉，栝蔞根給後世的重大的治療作用，就啟發我們栝樓根滋生津液。

因此栝蔞桂枝湯證，一個是表證叫做“其證備”，一定得是太陽中風證，在痙病的主症上，表現得特殊上，是“身體強，幾幾然”，全身筋脈強急，而脈像上，應表現的是痙病的那種強急不舒的，沉緊、弦緊脈，但這為什麼沉遲了呢？阻遏筋脈，營衛滯行，被阻滯的結果。

所以他說這是痙病常見的脈像，就在主脈的情況下具體分析，本證的脈沉遲，要和陰寒證相鑒別，這是沉遲中帶有弦緊，弦緊是它的主脈，你再變化，離不開主脈的特徵，所以也是痙病中的常見脈像。

方劑的組成，一定不要忘了，它調和營衛用桂枝湯，是為了解決太陽中風的表虛證，是一個病因療法，而且它重用栝蔞根切中病機，因此要明確是栝蔞根為主藥，花粉滋生津液為主藥，這也是和桂枝加葛根湯的根本區別，葛根也滋生津液，但這個是重用栝蔞根滋生津液，濡養筋脈。

下面第12條，欲作剛痙的證治，什麼叫“欲作剛痙”，就是剛痙初起，還沒有像柔痙那麼嚴重發病，什麼情況？

“太陽病，無汗而小使反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。

”（二類）

剛才已經說了，剛痙一定是痙病主症，再加太陽傷寒表實無汗證，這個條文裡所不可理解的地方，是什麼呢？無汗一般來說，剛才我還講了脈像，包括和汗液、血液和向體表的作用各有什麼變化，對脈像有什麼影響？現在無汗本來應小便反多，比方說咱們現在天涼了，汗少了，小便應該多，為什麼反少呢？這個地方，也不正說明他的津液嚴重不足嘛，氣上沖胸是怎麼造成的？無汗，這種表邪不能夠外達，所以再加上小便少，不能夠下行，因此就上沖，出現沖胸的情況。

口噤不得語和口噤不開，哪個程度為重呢？肯定口噤不開，卒口噤為重，口噤不得語，就好像是怎麼樣？牙關有點發緊，他倒不一定是還得拿筷子，或者拿什麼壓舌板去硬撬。

這個就是口噤不得語，發緊，所以是一個“欲作剛痙”，是一個早期比較輕淺的病症。

但是已經是剛痙了，怎麼樣呢？病輕。

這個地方我要說，葛根湯，是什麼藥物組成的呢？既然是太陽傷寒無汗表實證，怎麼不用麻黃湯，我說它辨證和治法上類於傷寒，這個地方，已經意識到了素體的津液不足，不能更加傷其津液了，但是在桂枝湯的基礎上，調和營衛，覺得發汗力不夠，加上麻黃和葛根，而且把葛根的量怎麼啊？大於麻黃，就是使它通過汗法又不是過汗，是調和營衛之中把這種風邪祛出去，然後再重用葛根，滋生津液，濡養筋脈。

所以兩方比較，葛根和栝蔞根等於給後世一個，滋生津液的藥物選用的辦法，這就是等於專病專藥，專用它的主要特效的作用。

葛根湯，它煎服法是怎麼要求的？上七味，“㕮咀”，“㕮咀”就是要把它咬啐，“以水一鬥，先煮麻黃、葛根”，按照《中藥學》的基礎理論，基本知識來說，辛溫解表的藥物，質輕的藥物，一定要後下，但是張仲景恰恰要求，必須麻黃和葛根先煮，在我們國內的資料，我沒有看到專門的報導。

後來有的人，大概是看到日人的資料、文獻，他們就是在中藥的、漢藥的研究上，硬實有專長，他們作實驗研究發現，麻黃和葛根在一起，先煮麻黃就是破壞它的麻黃堿和麻黃次堿，而且它在這裡你看，先煮以後，“減二升”煮了以後減去二升，然後把上邊的沫給拋掉。

我的老師，老先生們說，“麻黃先煮去沫，防止心慌”，這不就等於先煎，破壞它的麻黃堿，麻黃素的那種升高血壓，加快心跳的作用嗎？所以他知道，藥物用對了，煎煮法你得遵照，不按照這個辦法，真有高血壓的病人，痙病你還按照方投上去，你讓人家血壓是升高還是下降。

葛根為什麼要和麻黃同煎？他（日人）認為麻黃堿、麻黃次堿揮發以後剩下的那個物質，對痙病有解除外邪的作用，得用葛根的澱粉把它固定下來，就不能再揮發了，要保持藥效。

這是我在咱們的，這個《中國醫學文摘》，外文版裡，是在75年左右發現的日人的研究資料，我覺得正好解釋了張仲景在煎煮法中，為什麼麻黃要先煎、要去沫，唯獨葛根湯把葛根和麻黃同煎？這裡他又說明了一下，僅作參考，其確切性，因為我沒有親自去做實驗。

這個葛根湯和栝蔞桂枝湯，特別是桂枝的平沖降逆，在這裡面也能體現出來，因為它有上沖之勢，使得氣上沖胸，桂枝加桂湯，我們就是桂枝湯，它是和解，調和營衛，祛除外邪，祛除風邪。

下面我請大家看《講義》的［按語］，就等於歸納我所說的［分析］“以上兩條都是論述痙病，有表證的證治，也可以說是太陽痙病，病的重心在表，故治療以解表為主”，這就是我說的病因療法，先著急把表邪去掉。

剛才強調的兩條裡面，有關痙病的四個特點，一定要引起注意。

下面第13條說：

“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。

”

這個“痙為病”，就等於把痙病的主症進行了概括，含在其中了。

有的版本上寫的直接說就是剛痙，“胸滿，口噤，臥不著席”，剛痙欲作的時候，是“氣上沖胸”現在是“胸滿”或者說胸悶，那麼“口噤”就是比上一條文，說的“口噤不得語”是輕了，還是重了？顯而易見，重了。

就是比上證都重了，“臥不著席”，就是“角弓反張”的表現。

臥不著席，這個背部已經離開了你那個臥位，叫“臥不著席”。

“腳攣急”的“腳”字，只是腳丫子嗎？確實在文法中講，腳丫子確實是繃急。

現在如果從《說文解字》看，就是“脛也”，“腳，脛也”，指小腿而言，就是指整個身體強急的程度，痙病發作，典型症狀，他又用了一個語言進行了描述。

不僅是口噤而且“必齧齒”，口噤不開到什麼程度呢？上下牙摩擦，乾脆撬你都撬不開，這就叫“必齧齒”。

這種情況，已經從太陽表證的欲作剛痙，葛根湯已經不能勝任，也就是說病重藥輕，已經從太陽經深入到陽明裡盛了，裡熱偏盛。

他想到了“可與大承氣湯”，商量的口氣不能“大承氣主之”，為什麼？大承氣湯只是取其急救的辦法，“急下存陰”，所以溫病派興起的時候，到清代時候說：“留得一分津液，就留得一分生機”，強調了保護津液的重要作用，對痙病的止痙很有效果。

如果說臨床意義是學術界長期以來，比較爭議的問題，認為仲景時代的外感痙病，現在已經看不到了，因此是不是沒有學習的必要了？在我參加1984年的五版《講義》，在成都主辦的編審會議上，其中有幾位老專家，介紹了當年唐山地震，因為這個編審會議是在成都，他們還談到四川的，川南地區的地震所呈現的場面，想像到是不是，和仲景所處的時代一樣呢？就像戰亂後，房室倒塌，大疫流行，風餐露宿，所以就看到了痙病的發作。

結果當時大家對類似病證，都不認識，沒有有效療法，其中有幾位老中醫就想到了外感痙病，請西醫大夫，在病毒分離上找原因，後來他們提出來一種少見病毒，屬於感冒病毒範疇，但是它對神經系統有傷害，我不敢保證這個確切性，我們在編審會議上，老前輩們特別討論了太陽痙病，是一個發病的病種，不能說仲景時代有現在沒有了，只是我們的臨床實踐有限，沒有看到，沒有正確的去歸納整理、總結它。

因此我說張仲景的東西，你能講清楚就講，講不清楚放那兒，你別隨便去掉，還是要本著“取其精華，去其糟粕”的精神，有用拿來，這就是我們中醫的特色，不能說這方不好使，不能用。

有一次我看到一個病人，兩周前曾經感冒過，但是表證不明顯，現在來診的一個特點─不敢隨便地穿、脫衣服，一摩擦就驚叫，皮膚有一種撕裂、或者針刺的感覺，我說這是奇證啊，我沒見過，我請他到醫大神經科，讓他給我一個診斷，診斷完了告訴我，他說：“這是感冒病毒變異後，對皮神經的損傷，出現的一種撕裂痛”。

他認為疼痛非常敏感，他就總驚叫，若是侵犯到的是末梢神經，症狀不典型可能就過去了。

他認為西醫也沒有什麼好的療法，就是三周以後自然恢復，對我們講外感痙病，這樣的一個病因、病機，包括張仲景採取的病因療法，那位西醫他對患者說，“你若是實在願意用藥，我就考慮給你一點營養神經藥吧，維生素B12還是VC、B6，複合維生素”。

我覺得這倒使我對外感熱病的認識，有很大的啟發，我講這個話的意思，不能說是對外感痙病認識清楚了，但是從理、法、方、藥這個思路上，有所啟發。

葛根《本經》：起陰氣┬生津
　　　　　　　　　 └升津

濕病─分類┬外濕
　　　　　└內濕
1.概念：骨節疼煩　主症
2.病因病機┬外因：外感濕邪　挾┬風邪　　　　┐　　　　（病機概括）
　　　　　│　　　　　　　　　└寒邪　　　　├濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛
　　　　　└內因：陽氣不足，脾運不健（素體）┘
3.病位：肌肉、關節
4.治法┬外濕　　微汗法　（18）一類
　　　└內濕　　利小便法（14）二類

一、濕病概述
二、原文分析：第18條　　外濕治法──微汗法
　　　　　　　病因──
　　　　　　　主症──盡
　　　　　　　治法──汗
　　　　　　　問題──？（1）氣候因素──
　　　　　　　　　　　　（2）汗不得法──大汗法┬風去濕存
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 └傷陰→亡陽
　　　　　　　　　　　　　似欲出汗
　　　　　　　　　　　　　↑嗣→連續不斷
　　　　　　　（1）出汗方法──溫覆
　　　　　　　（2）汗出範圍──遍身
　　　　　　　（3）汗出時間──2小時
　　　　　　　（4）汗出程度──微微似欲出汗者
　　　　第14條　　內濕治法──利小便法
　　　　　　細脈：濕滯營衛
　　　　　　內外合邪　　濕阻氣化
　　　　第19條　　證治──頭中寒濕（19）二類

同學們好，現在我們上課。

上一次課講的有關痙病的問題，我再給大家重新來說明一下，也算作這一節課的［按語］。

一個就是對仲景原文的前後順序，可以按照我們便於掌握原文精神，給它重新編排。

比方說，痙病的主病是在第7條裡面，拿出來的是，“勁項強急，卒口噤，背反張也”，包括有“獨頭動搖”，這樣的主症確定以後，就是1、2條的分類，對剛痙、柔痙的省文法，你就會理解，除了表實無汗為剛痙，必須得有痙病主症。

只是太陽表實無汗，那就是太陽傷寒，太陽中風的表虛有汗，也必須加上痙病主症，才為柔痙。

通過這樣的分析，才能夠得出我們上次所結論的內因，是素體津液不足，或者說津液輸布不利。

他還給例舉了，由誤治造成的津液被傷，也是痙病的一個發病原因。

外因，主要強調的是外感風寒之邪，那麼病機，關鍵是邪阻筋脈以後，因為病位在筋脈，筋脈失去津液的濡養，所以就要強急不舒，發生痙病。

關於痙病的證治，因為它辯證上類於傷寒，所以，在表就是太陽證，入裡就是陽明證。

現在，我要說的就是治法上，一定得是病因療法。

本來就是津液不足，或者津液輸布不利，為什麼還要用汗法呢？那就是為瞭解肌，特別是選用了桂枝湯為底方，正說明了它是要解肌、調營，驅除在筋脈的寒邪，風寒之邪。

所以，是一個病因療法，也是一個權宜之計。

驅除病邪，防止“關門留寇”，不然的話，你就說應該滋養筋脈，治本吧，為了滋養筋脈，養陰的藥早期過度地用，就容易“關門留寇”。

所以，它這是一個標本兼治，但是，重點放在驅除風寒之邪上，這就是說，在學習條文過程中，因為這是開頭各論的第一個病，我拿它為例，就按照我們便於掌握它的要領，或者說主要精神實質，應該把條文做一個重新編排。

像我說的，可以把第7條放在前面，就是《醫宗金鑒》的看法，它認為應該把主症拿出來，才能夠把命名痙病的道理，顯現出來。

第二，我覺得就是仲景對原則的認定和啟示。

比方說，具備那個主症，他就說“痙病也”，痙病。

比方說11條也是，“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，其脈反沉遲”，然後就說什麼呢？“此為痙”，肯定的語氣。

這樣的情況，肯定就是痙病。

痙病，為什麼又是柔痙呢？從方測證，是柔痙，而不是剛痙。

另外，第二個，他為了突出辯證要點，強調鑒別診斷，在其僅僅的幾條證治條文裡面，三次用“反”字，就這個“反”字的應用，比方說11條“脈反沉遲，此為痙”，作為柔痙，那至少應該有太陽中風證，表虛有汗，應當脈浮緩。

現在為了強調這是柔痙，而不是太陽中風，“脈反沉遲”。

第12條，“太陽病，無汗而小便反少”，這是津液內傷的表現，津液不足，小便，本應該隨著無汗而有所增多，現在“反少”。

這樣你才會理解內因是津液不足。

所以，我們分析的病因，都得有依據。

三個“反”字，我說了還有哪一個“反”字呢？就是“反惡寒”的那個條文，說剛痙，三用“反”字。

還有啟示性，比方說11條柔痙就是“此為痙”，12條“欲作剛痙”，他說“栝蔞桂枝湯主之”“葛根湯主之”，肯定語，拿什麼來啟示？就是症狀的描述，是客觀性的，是作為依據的。

如果說13條，深入陽明以後，裡熱成痙，用大承氣湯，就得商量著辦了，所以用“可與大承氣湯”表述，對這個方藥的作用，一定要搞清楚。

作為大承氣湯，它通腑泄熱，是取其泄熱，急下存陰的道理，而不是說已經傳入陽明，裡實熱結。

此不在泄實，而在泄熱，急下存陰留得一分津液，來更好地使痙病能夠得到及時治療。

所以，從原文的字裡行間，我們去領悟其中的有關內容，就是辯證施治規律。

現在我再重複一下，就這三個方劑的功效。

第一個，栝蔞桂枝湯，是桂枝湯加栝蔞根，栝蔞根是花粉。

所以，桂枝湯在這裡面，就是解肌祛風，調和營衛。

作為栝蔞根的作用，是清熱生津，滋養筋脈。

葛根湯，開泄腠理，發汗祛邪，這就是我剛才說的，通過汗法祛邪，葛根滋養津液，舒緩筋脈。

大承氣湯我已經過了，“急下存陰”法，是為了泄熱。

這個在臨床應用上，實際他給的最大啟發，就是急則治標，病因療法，驅除病因為首。

本篇它是“標本兼顧”和“急下存陰”這兩個法則，其中兩個藥物給後世影響極大，就是滋生津液的栝蔞根和葛根。

關於臨床對這兩個藥物的應用，我談一下個人看法，葛根在《本經》裡面，說它“起陰氣”，我引的《本經》就是《神農本草經》，因為《傷寒雜病論》所用的藥物，和《神農本草經》365味藥密切聯繫。

關於“起陰氣”怎麼理解？生津液，就是滋生津液，濡養筋脈。

取它來滋養筋脈、生津的作用。

關於升津，我們說津液如果輸布不利，是因為什麼呢？陽氣推動不利，作為葛根，我們講《中藥學》的話，它有一個鼓舞胃陽的作用，有關升陽功效的藥物，我們曾經學過什麼藥呢？葛根，是鼓舞胃陽的作用。

柴胡，柴胡就有什麼作用呢？升舉陽氣的作用，往上升，也是升陽氣，而升麻，這個作用力，就是升陽舉陷。

我在學醫過程中，我給學生，尤其本科生剛學的話，我怎麼舉例子呢？我說，就好比是體育比賽，舉重現場，為了給他鼓勁，啦啦隊使勁地給他鼓掌，呐喊，這就是葛根的這種鼓舞胃陽的作用。

柴胡升舉陽氣的作用，就像羽量級的運動員，能把它舉起來，但是重的，它舉不了，而這個作用最大的，就是升陽舉陷的升麻的作用，重量級，能超紀錄這樣的。

這三者之間的升舉陽氣的作用，有這樣的差別。

但是，升津的作用，葛根為什麼會有呢？它鼓舞胃陽，為氣血營衛生化的源泉起作用，所以它對於，特別是對項背津液的輸布不利，或者津液的虧泛，包括我們說的筋脈失去濡養，就得選葛根。

我們在黑龍江中醫藥大學，當年是黑龍江中醫學院，給藥廠擬定了一個協定處方，起名叫“腦得生”。

“腦得生”的這個製劑，是從蜜丸，最後到片劑，其中有葛根和丹參在裡面，就是取其選擇性的擴張腦血管，改善心、腦血管的迴圈作用。

所以，對於心、腦血管供血不足者，適應症非常明顯，這就我說的葛根這個作用。

還有，你比方說不是頸椎病，但是總是伏案書寫，或者是勞動的坐姿，有時候肩背神經的緊張、疲勞，它也會發生一些酸痛，不得舒展，拘急感，葛根、升麻，再加上張仲景的芍藥甘草湯，什麼作用啊？緩急止痛。

所以，在經方的啟發下，再加上，這些藥物的真達病所的作用，特別是藥證相符，效果非常好，藥味和組方，這是我在臨床上摸索，就芍藥甘草湯為基礎方，葛根對津液的輸布，特別是對項背這個部位，它有舒緩筋脈的作用，那麼升麻，我們不是說嘛，它有升陽舉陷的作用，特別是陽氣不能夠升發的這個情況，用升麻配合，使這力量加強。

我覺得對項背拘急不舒、筋急，甚至疼痛，這是必用的藥物。

如果說引經藥，《傷寒》裡面講，太陽病的頭疼，要是項背，包括頸後痛，那就是用羌活，你就隨證加減，這都是臨床可選用的藥物。

［現代研究］對葛根，特別是葛根湯，認為它的功效，是有降血清膽固醇的作用，抗血栓形成的作用，抑制血小板聚焦的作用。

所以，這三個作用也等於佐證了，我所說的，為什麼葛根能夠選擇性的，擴張腦血管，改善血液迴圈。

栝蔞根，花粉的作用，我想除了生津的作用以外，就是止渴。

在《金匱》裡面，仲景用栝蔞根，其中還有一個方子，就是栝蔞瞿麥丸，這個等到講到十三篇的時候，再給大家講。

就說現在，對糖尿病的這種口渴、多飲，除了辯證應該用的基礎方以外，我想花粉的生津止渴作用，不可忽視。

上次課的內容，我就給大家重複到現在這個情況。

然後，我們今天重點講濕病，也就是說第二篇，如果說痙病算作熟悉內容的話，濕病就是必須掌握的內容。

請大家看，就是這個篇首的地方，也像我上次課講的，首先明確濕病的概念。

濕病的分類，因為有外濕和內濕之別，所以這概念裡面，我要重點講外濕，本篇所論的外濕的概念，是以發熱、身重、骨節疼煩，為主症的一類疾病。

這在我們篇首也是這麼講的，就是它以發熱、身重、骨節疼煩，為主症的症是指主要症狀。

為什麼“身重”？濕邪所致，發熱是因為和外邪相關，因此，它要首犯太陽，有表證的發熱。

那麼，骨節疼煩，我們在“五邪中人，各有法度”裡面講了，濕邪的特點是什麼？“濕傷於下”，“濕流關節”。

所以，這個概念上要明確，它的病因病機，這個也涉及到內因的問題。

但是，本篇的濕病強調外因，外因就是外感濕邪，但是，濕邪不獨傷人，它可以兼挾風邪或者寒邪。

內因，在《講義》上，他引了尤在涇《心典》的一個認識。

請大家翻開書，就是26頁，［選注］的第二個是《心典》，尤在涇的，他也說為什麼濕邪感人，濕為六淫之邪也，也是首犯太陽，第三行開始，“中濕者，亦必先有內濕而後感外濕，故其人平日土德不及而濕動於中，由是氣化不速而濕侵於外，外內合邪”這個是“為關節疼煩”，是要講內外合邪所致的情況。

但是，我要說這個內因源於誰呢？他說“土德不及”是說誰呢？脾。

所以，平素、或說素體脾運不健，這又是一個體質因素所致，這是個內因。

為什麼我們同樣在一個潮濕的環境下，比方說工作了一段時間，有的人可能就因為那麼一個誘發因素，就得了風濕病，而健康的人怎麼樣呢？無恙。

這就是體質的不同，素體陽氣不足，陽氣不足的。

什麼陽最關鍵呢？脾陽，脾陽的運化功能不健全，或者比較虛弱，當他一旦感受了濕邪，或者兼挾風邪，就變成風濕之邪，兼挾了寒邪，就變成寒濕之邪，這是內外因。

分類我已經說了，作為內濕，顯而易見，那就是將來我們講痰飲、水氣，包括黃疸形成的條文裡面，也和濕邪相關等等，那就是內濕。

現在我們說，病位，脾主肌肉、脾主四肢，“濕傷於下”、“濕流關節”，這麼一說，它的病機應該怎麼概括呢？濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。

這都是圍繞著外濕，我說的這些問題，所以，把分類單列了一下。

現在說治法，治法上，開篇首先來講14條的內濕利小便法，然後到18條，是外濕微汗法，因為我們重點要講外濕，所以，把18條放在前面先講。

怎麼個微汗法，然後再講，如果內濕偏重的，用利小便法，再講14條。

所以，一類條文是18條，二類14條是熟悉。

關於證治，等我講完具體方劑以後，大家自然就知道了，我開篇先講概述，就是這樣了。

所以，本篇重點講的是外濕，但是也涉及到內濕的內容。

這是濕病的概述，現在來看第18條，這個［提要］就是論外濕的正治法，“微發其汗”，微汗法。

第18條，原文說：

“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。

若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。

”（一類）

說得很直截了當。

首先，我們說“風濕相搏”四個字，說的是病因，濕邪和風邪相合了，侵犯於肌肉、關節，尤其是“一身盡疼痛”，全身都疼。

這個“盡”字是個範圍副詞，是肌肉、關節哪都疼痛，疼遍了，就這意思。

為什麼？風濕犯表，侵犯肌肉、關節，疼痛的原因，我剛才說了，作為濕為陰邪，它肯定要阻遏陽氣，或者使陽氣不通，因此“不通則痛”。

這個“一身盡疼痛”，為主要症狀，就是主症。

所以，這個條文裡面，首先點出了病因，“風濕相搏”。

主症：“一身盡疼痛”，我特別對“盡”字作為範圍副詞，來強調造成的表鬱，這是主症。

第三句話“法當汗出而解”，這是治法，肯定是用汗法，而且是用肯定詞，肯定語氣，應該當法。

但是，提出了一個問題，後面那句話“汗之病不愈者，何也？”，我用了汗法了，結果這病沒好，什麼原因？提出這麼一個問題，這在結構上非常地清晰，然後，回答了影響汗法不愈的兩種因素，什麼因素呢？第一個因素，就是氣候因素，“值天陰雨不止”，這是什麼天呢？連雨天，下個沒夠兒，尤其是南方，那就是梅雨天氣。

所以，這個氣候因素，連雨天、多雨的季節，說明了外界環境因素出現了什麼情況呢？就是外濕偏盛，外濕偏盛對於在關節、肌肉間的濕邪，利不利於宣洩呢？我想用一個很普通的一個例子來講，比方說，下雨天，我們洗乾淨的衣服，儘管用甩乾機甩乾了，要比我們放在太陽底下晾的那個衣服，乾得快還是乾得慢啊？肯定乾得慢，這就是因為它那種濕度太大了，不利於濕邪的宣散，或者叫宣洩。

因此，氣候因素是一個，汗不得法。

他用的什麼法？“蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在”，汗不得法，你用大汗法，大汗法的弊病，他給你提出了一個非常明顯的問題，就是“但風氣去，濕氣在”，風去濕存，風邪是祛除了，濕邪留下了。

“但風氣去，濕氣在”，為什麼會這樣，這得從我們中醫理論基礎知識來說，風邪和濕邪的邪氣屬性不一樣，特性不一樣，它本身就不一樣。

風為陽邪，其性輕揚，易於表散，這是上次按“五邪中人，各有法度”來說，風邪就屬於陽邪、屬於大邪，它就容易表散，出去快。

濕邪為濁邪，其性重濁、粘滯，不容易速去，不是說一下子就給祛除了。

這要舉一個通俗的例子來說，就像原來我們要吃米，要篩一篩，拿簸箕顛一顛，什麼最容易顛出去呢？就癟殼，稻殼等一篩，輕的東西就給它篩出去了，剩下的，我們得用它。

現在可不是這樣，濕邪不能讓它存留，要說用上法，最好讓風濕倶去，這個道理，我覺得就是因為風邪和濕邪的屬性不同，在治法上，同一個方劑裡面，你都要考慮，既要讓風邪驟去，就是迅速的宣散出去，回過頭來，濕邪不能存留。

風去濕存，這是第一個弊端。

第二個弊端，應該是什麼呀？大汗出，陽氣大泄，至少汗出多了，傷陰液，重了的話，就怎麼樣啊？本來陰邪就容易傷人陽氣，你再令大汗出，更易傷陽，甚則亡陽。

所以，這個地方一定要考慮，對傷陰，甚則亡陽的問題，必須要注意回避。

所以，以上這些情況，大體上說了這些見解。

現在要說，關於正治法，外濕的正治法，汗法是毫無疑問，怎麼能使這個發汗法保證“風濕俱去”呢？下面他回答了，“若治風濕者，發其汗”，還是得發汗，“但微微似欲出汗者”，現在我要說的，就是這個“微汗法”的問題。

其中，“似欲出汗”，這個在《傷寒論》裡面講桂枝湯，“方後注”裡面涉及這個問題了，這個字就是（似），這個“似”當什麼講？似乎、好像，是嗎？你說這汗，又像是出又沒出來，那叫汗法嗎？那稱不起汗，稱不起微汗。

所以，這個“似”，應該當什麼講呢？“嗣子”的“嗣”。

比方說，為了傳宗接代，那得一代一代往下傳，叫“嗣子”。

所以，這個地方，實際上就是指連續不斷地意思。

連續不斷，也就是說這個汗，不能大汗，已經告訴你了，汗不得法，會有那些弊端，現在肯定要出汗，但是不能大汗，要怎麼樣呢？連續不斷的小汗。

現在，我們來複習一下《傷寒論》裡面，桂枝湯到底怎麼說的，說“遍身漐漐微似有汗者益佳”這汗，桂枝湯法就要求，“遍身漐漐微似有汗者益佳”，這是最好的發汗法。

“不可令如水流漓”，即不能像嘩嘩淌那樣，這是我們剛才說的，既傷陰又亡陽（不行）。

我想，需要微汗法，不僅是對桂枝湯湯法是這樣要求的，就是麻黃湯這樣的發汗峻劑，也不可如水流漓，一定是微汗法。

第一，這是汗法的基本原則，不單是對風濕病、外濕病要求，就是麻黃湯的那種發汗峻劑，整個，仲景對汗法，因為它時時顧護陽氣，對陰津的保護，也已經引起注意了。

所以，汗法的基本原則就是微汗法。

第二，微汗，就是指服用發汗劑以後的，汗出程度。

我認為，就是說汗出程度，並不是指的藥力，比方說，《傷寒》太陽傷寒的證，它都無汗，還在惡寒，那樣的一個表實證，你不用麻黃湯，用桂枝湯，能解決問題嗎？它必須得用麻黃湯。

你不能因為說麻黃湯，它就不是微汗法，我剛才已經把原則說清楚了，所以，我再重複一遍，只能說，它是一個發汗的程度問題，而不是藥力。

“有是證，便用是藥”，該用麻黃湯的時候，就用麻黃湯。

現在，我們說微汗法，就要針對濕病的證治，我們按照他（仲景）的法則來講，看他又例舉了哪些方藥。

第三，我要說的就是汗之得法的關鍵，汗之要得法，得法的關鍵，第一，就是在方法裡面，請大家看麻黃加朮湯，“方後注”說“覆取微似汗”，不僅渴了湯藥，你得蓋好被，你本來就在受著濕邪，可能兼挾風寒，別再因為發汗，再受外邪。

所以，蓋上被，使他微微的、連續不斷地出小汗，“方後注”全是這樣，就包括防己黃耆湯，對於表虛的情況，他也說讓你把被蓋好，然後微汗。

總之第一，在出汗的方法上，要：“溫覆”，這都是在“方後注”裡面體現的，讓你把被蓋好。

第二，根據和《傷寒論》所舉的桂枝湯法，汗出的範圍，要“遍身漐漐汗出”，說“遍身”即包括手足，特別是在關節上，我們把這汗得出好，遍身汗出，手足俱周。

第三，關於汗出的時間，這是桂枝湯法裡面告訴了，一個時辰是多長時間？二個小時。

桂枝湯法裡面告訴我，時間應該是兩個小時，這就更說明，不能發汗如水流漓，潮乎乎的即可。

第四，汗出的程度，漐漐的汗出，“微微似欲出汗”，這就用他（仲景）自己的話來講，“微微似”，是這個原文中，作為一個疑點我給大家解釋，就是在於那個“似”字，到底當什麼講？這是微微的小汗，連續不斷地出來，得出來，而且讓它遍及周身，手足俱周。

下面，值得討論的問題是什麼？我們遵照“微發其汗”法，為什麼“微汗法”就能保證“風濕俱去”呢？“微汗法”為什麼能“風濕俱去”，是因風邪輕揚，還是因濕邪重濁，為什麼微汗就能俱去？現在請看注家的話，然後，我再給大家概括。

這是多少頁呢？29頁，首先，又是引的《心典》的話，尤在涇怎麼說“但使陽氣內蒸而不驟泄，肌肉關節之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣”。

現在來說，濕邪為陰邪，靠什麼來推動呢？一定要靠陽氣。

我剛才講，大汗法，使陽氣大泄，咱就別讓它陽氣大泄，讓它緩緩地流行於肌肉、關節之間，“充滿流行”，而且是這種陽氣要“內蒸而不驟泄”，使濕邪無地以容。

尤在涇說得好不好，“微汗法”就能達到這樣作用，既有陽氣的內蒸而不驟泄，這就靠陽氣推動濕邪、陰邪，使濕邪無地以容，而且真達病所，肌肉、關節之間，都有陽氣在充滿流行，凡是濕邪停留的地方，陽氣都能到達，推動它慢慢地宣洩出來，這是尤在涇的理解。

下面，再看《本旨》，是章虛穀，注家，這個在《講義》後面，在我那天請大家看的［注書］都能找到。

他怎麼說呢？“治風濕者，必通其陽氣”，這就是我們今天來學習，“微發其汗”，不管是汗法，還是利小便法，是給濕邪以出路。

但是，最終你是要通其陽氣，振奮其陽氣，因為他素體上就陽氣不通、不足，所以，“必通其陽氣，調其營衛”，為什麼要調其營衛？濕邪不管是和風邪相合，還是和寒邪相合，它侵犯的部位是肌肉、關節、體表，所以它影響了營衛的功能，一個是邪陰，影響營衛的功能，反過來說，營衛若不和，它又容易招致外邪，所以，一個是用“通其陽氣”，第二要“調其營衛”，“和其經絡，使陰陽表裡之氣周流，則其內濕隨著三焦氣化，由小便而去，表濕……”，那我就不說了，自己看。

大家是不是理解了我引的這兩段話，概括起來說，“微發其汗”，“微汗法”，它就是能夠保證陽氣內蒸，而不驟泄，在肌肉、關節之間，包括肌腠，充滿流行，使濕邪無地以容，沒有存留的地方。

然後，讓它隨之慢慢地得以宣洩出去，還能夠營衛通暢，使陽氣也被通暢，我們說，“五臟元真通暢，人即安和”，這裡它也是通暢氣血，同時也通暢津液，令濕邪和風邪，儘管性質上不一樣，讓它隨之而解。

18條講完了，這個基本原則講得很透徹，所以你說風濕病難不難治？在東北地區，它可真是多發病、常見病。

臨床上確實，如能早期診斷、早期治療，這個法則真就有效，就怕病久纏綿，今天西藥，明天中藥，今天找這個大夫，明天找那個大夫，另外，自己又不注意加以護理。

我們說了，要“隨其所得”，那你怎麼護理？他就怕濕、怕寒涼，那你就得保護，給以溫熱啊！是吧。

這個時間關係不說了，因為是常見病、多發病。

下面，講第14條，利小便法：

“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者（有的版本寫成“脈沉而緩”），此名濕痹（《玉函》雲中濕）。

濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。

（二類）

這段話講的濕痹之候，臨床應當見到什麼樣的脈證？到底這利小便是給內濕出的治法呢？還是外濕的治法呀？還是怎麼樣？現在，我們首先看濕痹的臨床證候是什麼，就是它有脈證表現。

“太陽病”這三個字，和我們昨天講痙病一樣，“太陽病”三個字若是冠以條首，意味著邪氣在表，首犯太陽。

這條也是，儘管濕邪侵人，也是濕邪在表，首犯太陽。

主症是什麼呢？我已經過說了，“關節疼痛而煩”，為什麼“煩”呢？由於疼痛劇烈而煩擾不寧，你說誰若是關節疼，膝關節疼還是腰椎關節疼，真是坐立不安，食寢也不安，這就是煩擾不寧。

“脈沉而細”，沉脈就是濕邪趨於裡的表現，細脈，我們一般認為血虛為細脈，這就是由於濕邪鬱滯在肌表，影響到在表的營衛，不調和了，所以，這個細脈可理解成濕滯營衛，陽氣被阻，它肯定對營衛、氣血的流行有影響。

所以，見細脈，卻不是血虛，是濕邪阻滯的結果。

作為緩脈，也應該就是和沉相結合來說，本來說濕從外來應該是浮緩的脈，現在是變成了沉細的脈，還得從濕邪流入關節，內合于脾來形容它內外合邪的意思。

用脈像來說明內外合邪，不僅僅是濕痹在外的證候，濕邪趨於裡，表現為脈沉，影響到營衛氣血的周流了，它就表現為有內濕的情況。

所以，是個內外合邪，在內外合邪的情況下，到底是外濕重？還是內濕重？現在講，是裡濕重，拿什麼做標誌？“小便不利，大便反快”，“小便不利”是病機，可以解釋成濕阻氣化，濕阻氣化則小便不利，為什麼出現大便反快呢？不從小便排出，結果濕邪流注大腸了，脾虛濕勝則濡瀉。

所以，大便反快，不是水樣便，是軟便，濕勝的表現，或者說溏便。

因此，它和一般的急性腸炎，那個腹痛、水樣便有別。

這個一定是，“脾虛濕勝則濡瀉”的情況。

軟便、溏便，還得從脾虛來著眼，所以，我一說“但當利其小便”，就是給濕邪以出路，而且在利小便的過程中，使膀胱的氣化功能恢復。

五苓散方就是化氣兼解表，同時又用了一些，“四苓湯”的成分，來使濕邪從小便排出。

所以，不要看五苓散是個利小便的主方，而應該看到在利小便的過程中，把膀胱的氣化功能得以恢復，這是我們中醫，特別是張仲景的經方，它的特殊性，治療作用、它的療效為什麼那麼好。

他既能夠從病因上解除濕邪，給它出路，同時，又把膀胱的氣化功能得以恢復。

所以，這個方子就建議是用五苓散，特別是《金匱發微》，就是我說上海的曹穎甫先生，他建議應該倍用桂枝，以增強氣化功能，也有不僅利小便，也可以有解表的作用，因為它畢竟是濕邪在肌表。

所以，五苓散倍用桂枝，很有道理。

那麼，後世的發展，我覺得就是脾胃論家李東垣，有一句名言是什麼？就根據，“小便不利，大便反快，但當利其小便”，治裡濕的這個治法，正治法，利小便法，總結為，“治濕不利不便，非其治也”，所以，我們對於脾虛的便溏、或者軟便，健脾祛濕，實際上也等於前後分利。

所以，“利小便而實大便”，這一招兒，就是西醫所沒有的，不可思議的地方就在這兒，應用碳類的藥物去止瀉止不住，因為它不能恢復脾的健運功能，這一定要搞清楚，14條，我講完了。

關於“氣化得行，則內外濕邪可除”這個道理上，也就是說，除了給汗法立法，微汗法對於外濕，利小便對於內濕，這都是給濕邪以出路的，但最終要解決對陽氣一定要給予扶助，這是濕病裡面，他提出的主要原則。

下面，我們就要講證治了，有關的證治，是辨證施治，首先看的是多少條原文呢？頭中寒濕，第19條，二類條文，

“濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。

”（二類）

我要說的，條文開頭就講是“濕家”，這個“濕家”的話，我認為得有個資格，不是一天、半天得的，你看那作家、藝術家、表演家，這是“濕家”。

它表現的臨床症狀“身疼發熱、面黃而喘”，為什麼“面黃”，“頭痛鼻塞而煩”，我覺得，這個條文主要的在說什麼呢？就是它最後的結論，今天，我不是讓大家在學習原文的時候，得看他的肯定語，從中得到啟發嗎？這一條原文的肯定語，是“病在頭中寒濕”。

所以，我給這條文原文的［提要］定為論頭中寒濕證治，怎麼治？這是張仲景給你的點題了。

“頭中寒濕”最主要的表現，就是頭疼而且鼻塞，你說臨床什麼樣的病是這樣？而且不是一天、半天得的，慢性鼻炎，而且是寒濕型的，鼻子不通氣、前額頭疼。

現在，我們說，此證寒濕在表，特別是偏上，跑到鼻子那兒，而且前額頭疼，他全身症狀裡也有身疼，也有發熱，為什麼呢？因為濕犯肌表。

休息再講。

一、濕病概述
二、原文分析：外濕治法──微法法
　　　　　　　內濕治法──利小便法
　　　　　　　證治──頭中寒濕證（19）
　　　　　　　第20條　　寒濕在表表實證（20）一類
　　　　　　　第21條　　風濕在表表實證（21）一類
　　　　　　　第22條　　風濕在表表虛證（22）一類

現在開始吧，因為這個條文（19條）比較長，另外，我認為二類條文熟悉一下就行了，我大體給大家，把這個條文的意思順一下。

我已經把這個條文的中心的內容拿出來了，就是什麼呀？是頭中寒濕，而且是鼻塞、頭疼這樣一個症狀。

它在病因上，是側重寒濕，那麼，寒濕為什麼還會出現面黃？這個面黃的問題，我覺得應該和前面有一個條文，這個條文我們不講，是15條，這是個三類條文，一般瞭解，在前面27頁，它說：

“濕家之為病，一身盡疼發熱，身色如熏黃也。

”（三類）

看見了沒有？就是和濕邪有關，它也是侵入肌表，但是，鬱久的話，濕邪最易化熱，濕熱必黃，它不是黃疸，也不能像黃疸的陽黃，那麼鮮明如橘子色。

所以它說如什麼呢？如“煙熏”的那種，晦滯，就像臉上有洗不乾淨的那種垢一樣。

作為寒濕，那就可想而知，這種面黃也應當是晦滯的，而不是鮮明的，這就提示和濕邪相關，濕邪鬱滯不去，所以，就面色發黃了，晦暗，或者是晦滯那種感覺，像洗不淨臉，有污垢一樣。

這個“喘”，怎麼解釋它呢？認為表鬱以後，就是說，濕邪在肌表的話，衛陽被鬱。

衛陽被鬱，又令肺氣不得宣發，因肺合皮毛，司開合，衛陽被鬱了以後，肺的開合失常，肺既要宣發，又要肅降的功能亦失常。

現在咱們來說，肌表是管皮毛開合的，它衛陽被鬱以後，肺氣不宣，因此，它就氣短，或者喘，它張口喘。

“頭疼鼻塞”這個問題，就是因為肺竅不利了，肺開竅於鼻，所以，清竅不利就鼻塞，而且影響到頭疼。

不好理解的就是這個“脈大”，它不是虛證的脈大，這個“脈大”它是來形容在表、在上的意思。

那麼“自能飲食，腹中和無病”，這是說裡陽沒有傷，就是說這種濕邪還沒有傳裡，所以沒影響飲食。

腹也不脹滿，也不疼痛，飲食照常。

所以，這仍然是強調，這種“寒濕頭中病”，是濕邪在上、在表的一個情況，什麼治法？這在治法上是外治法，搐鼻，“內（納）藥到鼻中”。

“內（納）藥到鼻中”有什麼作用呢？到底什麼方好用呢？在［按語］裡面它提了這麼幾項，第一，瓜蒂散搐鼻。

我在當小大夫的時候，在縣級醫院裡面，因為那個時候70年代初，60年代末還宣導“一根針一把草”，赤腳醫生。

所以，我那時候，既有從地區醫院、大城市來的，醫療隊跟我一起工作，另外，還有來自基層的赤腳醫生。

結果在治黃疸病的問題上，我跟他們學招兒，當時，我還很驚訝，這土辦法怎麼這麼好用，就是黃疸退黃，他（赤腳醫生）就拿瓜蒂，就是像黃瓜蒂，因為他要臨時找嘛，就是那個冬瓜的、香瓜的瓜蒂，很苦、很苦，就是他當地能找來的，他認為都可以用，把它研成末，然後，有的時候就是拿紙，卷一下，這麼一吹，吹在鼻孔邊上，這是一個辦法。

還有一種辦法，就是蘸著那個藥汁，拿棉花或者棉球，咱們也說棉棒，蘸著那個藥汁，放在他鼻子邊上，比方說放在左側的鼻孔，就是頭向左側傾斜，枕頭要低，那黃水往外淌，退黃加速。

若是純西藥療法，它退黃的時間也得是幾周以上，而這個辦法，就是兩周以內，就是以湯劑，再加上這個外治的搐鼻法，那是退黃特別好，特別是茵陳五苓散，立刻見效。

小便本來黃如豆油，茵陳五苓散用上一周以後，他（病人）自己就說，“那尿不像豆油那樣了，像茶葉水那樣深了”。

再一個，咱們能眼見，他從鼻子裡流出來的黃色的汁，所以，退黃速度加快。

這個是張仲景，在這一篇裡面就告訴你，這搐鼻法幫助退黃，它說呢這就是宣洩寒濕。

那麼，濕熱型的可不可以用呢？我認為，那你就是組方，按照清利濕熱法，這搐鼻法也可以用的。

第二個方，他告訴鵝不食草納鼻，鵝不食草是中草藥，咱們現在用的都是中藥飲片，是屬於規範的入藥典這一類，像鵝不食草屬於民間中草藥，這也是有很多具有療效的。

那麼，鵝不食草的功效，我告訴大家，就是具有祛風、散寒、勝濕的作用，正好這是寒濕在頭中證，所以能夠通鼻塞。

還有一個作用，它能夠治療眼目的雲翳，眼目的雲翳就是屬於，在黑睛上長的雲翳，角膜炎等，就那一類，包括白內障，他認為鵝不食草也可以用。

再一個，就是介紹了後世發明的一些嗅劑，以鼻炎等，西醫現在也是用嗅劑，包括一些噴霧的辦法，或者是像咱們看到的，散劑噴灑的辦法，那不就是搐鼻嗎？往喉中灑，噴出來的，就是那樣的。

那麼，他給介紹了一個什麼方子呢？《證治準繩》的辛黃散，所以，治療鼻炎，尤其是寒濕型的，就應該選用，辛溫解表藥的什麼藥呢？辛黃、蒼耳子，這是治療鼻炎首選的藥物。

白芷、細辛對寒濕性的怎麼樣？這都是臨床治療慢性鼻炎的常用藥、必用藥。

而在這個“辛黃散”裡面，充分體現出來了，對於頭疼，白芷，對前額頭疼也管，巔頂痛，用槁本，這個方子擬定得非常好，當然，鼻炎在分型上有好幾種，這個，必須是寒濕類型的才有效。

像貴陽的名老中醫黃樹曾先生，在他的《釋義》裡面，他認為內服方，配合搐鼻法效果更好，就像我剛才提到的茵陳五苓散，“給濕邪以出路”，也是幫助利小便而退黃。

我想張仲景高明在哪呢？在外濕裡面，比方說，我們東北地區的三大常見病，地方比較多發的，第一是慢性鼻炎，慢性鼻炎不能夠得到根治，就發展到急性氣管炎，然後慢性支氣管炎，肺氣腫，肺氣腫之後肺心病、心衰，呼吸四病，從鼻炎開始，上呼吸道，下呼吸道，氣管炎，再，這是最撓頭的，而且是屬於對人身健康，危害很大的一種地方病。

因地域寒冷，地區寒冷季節過長的一個多發病，再就是鼻炎，慢性鼻炎，有的慢性鼻炎是過敏性鼻炎，自己來看病的時候就說，“我不知道為什麼，我早晨起來，我還沒把被掀開，一睜開眼睛，就開始一個接一個打噴嚏”。

這就是對寒冷空氣特別敏感，都不一定說是晨起，行在霧中，或者是馬上就進入外界環境去接觸，然後淌鼻涕……所以，這個搐鼻法在鼻科的治療上，到現在也是有現實意義。

包括辛黃散的介紹，在處方用藥上給以啟迪。

時間關係，就說到這了。

下面，就講有關外濕關節疼煩的一些方子，這幾條全都是一類條文，20條，21條，22條，一直23、24條，五個條文。

涉及了六張方子，首先來看第20條，麻黃加朮湯證。

“濕家身煩疼，可與麻黃加朮湯，發其汗為宜，慎不可以火攻之。

”（一類）

這個，他實際上是要講寒濕在表表實證，這個證治怎麼治？麻黃加朮湯治之。

“濕家”我已經說過了，關於它的主症“身煩疼”。

“煩”是因為疼痛劇烈而煩擾不寧。

我已經講了，寒濕和風濕有別，區別在哪呢？它得有寒邪的性質，這個特徵是什麼呢？寒邪也屬於陰邪，但是它主收引，主疼痛。

因此，疼痛不僅劇烈，而且固定不移。

這裡頭，它必須還得有濕邪的重濁，所以既痛劇，又重濁，因此使病人煩擾不甯。

疼痛劇烈又重著不移，那麼“可與麻黃加朮湯發其汗為宜”，只是身煩疼就敢用麻黃加朮湯嗎？所以，這也是一種省文的形式，還得以方測證，如果用麻黃湯作底方的話，它必須兼有什麼樣的表證呢？除了“骨節疼煩”這樣的主症，形容它疼痛劇烈，而且重著不移，它一定得有太陽傷寒的無汗表實證，發熱，惡寒，無汗等症，一定得是兼有這樣一系列的表證。

麻黃加朮湯的組成，麻黃湯算發汗峻劑，但是你一定要，遵照“微發其汗”的原則，現在我們是在治外濕，治骨節疼煩呢，所以，別看用的是麻黃湯，也得是“微發其汗”的原則。

怎麼使麻黃湯的發汗力減弱一些呢？這就是講《中藥學》也好，講《方劑學》也好，說這張經方的配伍，叫做什麼啊？麻黃得術，雖發汗而不至於過汗。

不管是麻黃單味藥和白朮的配伍，是這種關係，麻黃湯里加上白朮，也是使麻黃雖發汗而不至於過汗，這個“術”是指的白朮，而且這也等於標本兼治，因為白朮健脾祛濕，而麻黃呢？正好開腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原則。

反過來說，術得麻黃，什麼道理呢？可以並行表裡之濕。

並行表裡之濕，倒底是從小便排出，還是從汗而解呢？認為，既然是一個微汗法的代表方劑，還應該是“微微似欲汗出”，這是一個具體方法的具體應用，保證它風濕俱去。

那麼現在，既然麻黃加朮湯治療寒濕在表，而且一定兼有表實證，它的功效就應該是，通過這樣微汗的方法，達到發汗解表、散寒除濕的作用，這就是麻黃加朮湯的功效。

發汗解表、散寒除濕，這裡面在配伍的妙用上，是張仲景獨具匠心，所以，不管講《中藥學》，講《方劑學》，都引用這個配伍關係。

麻黃得術，雖發汗而不至於過汗，為什麼？為了達到微汗法的原則，那麼術得麻黃，則並行表裡之濕，並行表裡之濕，可使濕邪、寒邪隨之而解。

禁用法，禁用法是什麼呀？等於告訴你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，覺得汗法不夠勁兒，尤其是關節痛，民間也是這樣。

又拔火罐，又刮痧，強迫汗出，或者是火針，更不得了。

這個一定要注意，比方說，簡單拔一下，不令大汗出，確實能夠松解，疼痛減輕，真是有臨床療效。

但是，反復這樣的強迫汗出就有弊端了。

所以這裡也告訴你，“慎不可”，不是說絕對不用，你可以用，但是要謹慎，謹慎在哪呢？不可強迫汗出，強迫汗出會使這種濕邪變生它證。

《講義》的舉例，一種容易發生黃疸，再一個容易衄血，不是濕勝了，就是熱盛了，濕盛了，就發黃，熱盛了，就衄血。

所以，要避免變生它證。

時間關係，這一條我就這麼講，大家再去分析，它的病因是寒濕，證候特點是在表，表實證，當然病位也是在肌肉、關節。

那麼，為什麼疼痛劇烈？和我前面講過的一樣，不重複了。

現在看21條，21條的麻杏苡甘湯證，它不是寒濕了，是風濕在表表實證。

21條條文說：

“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。

此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。

可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

”（一類）

這個“病者”是指的什麼病人呢？因為他後面肯定這個病人，是得的風濕病，風濕合邪所致。

所以，這個病者，是風濕之邪引起的，關節疼痛和身痛。

“一身盡疼”，剛才我講了，這個“盡”字是範圍副詞，也是指周身的疼痛症。

那麼，這個疼痛應該有什麼特點呢？咱們在講《基礎》，以及《診斷學》上說了，作為“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，這是《內經》的說法，“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”。

那個“痹證“裡面，你得根據什麼呢？風邪盛，什麼特點，風痹，呈遊走性，如果是寒痹，就是固定不移的疼痛，痛劇，若是濕痹，就是“著痹”，重著不移。

它既然強調是一種風濕，那就應該是遊走性疼痛，現在，為了要理解張仲景的這個意思，我們說這個條文（21條），麻杏苡甘湯所主治的證，應是風濕，有化熱、化燥傾向的證，它表現為“盡疼”、遊走性，發熱有“日晡所劇”的情況。

像後面的條文三附子湯證，它所表現的仍然是講風濕，但是疼痛的程度有別，比方說，23條裡面講到，桂枝附子湯、白朮附子湯，風濕相搏，仍然是風濕，但是那個範圍，它不僅是“疼煩”，是“不能自轉側”，就不僅是遊走性了，那在關節活動上怎麼樣呢？首先，轉側上就有點困難，或者使疼痛加劇。

翻過來33頁，就是甘草附子湯證，24條，仍然是在說風濕所致的關節疼痛，它說“骨節疼煩掣痛，不得屈伸”。

“掣痛”就是遊走性疼痛，“不得屈伸”還是關節活動受限的意思。

而且，還特別說“近之則痛劇”，就是不可靠近，這都是說明風濕之邪，在肌肉關節之間，這個病情上也不完全一樣，也隨著時間的推移，病情的加劇，它不完全像我們所說的，風濕就僅是遊走性疼痛為特點。

現在，首先來講21條，簡稱麻杏苡甘湯證，這個如果和前面的寒濕在表表實證比較的話，就是，前面那個表實證，它是出現發熱、惡寒、無汗。

現在這個也發熱，有什麼區別呢？叫做“日晡所居者”，“日晡所”是個時間概念，“日晡所”的［詞解］寫了，《講義》上說，［詞解］“日晡所：晡，即申時”，申時相當於什麼時候呢？下午3到5點，因此，是傍晚時分。

一到那個時候，發熱就比上午重了，這也可以概括為什麼呢？這種發熱“日晡所劇”也可以叫做“朝輕暮重”。

那麼，剛才我提到的寒濕在表，比方麻黃加朮湯證的發熱，有沒有“朝輕暮重”？它就是有發熱、惡寒、或者無汗，是它的代表症，疼痛劇烈，固定不移，遇寒則劇等等。

這個風濕是遊走性疼痛，發熱有特點，專門到申時，日晡所的時候，發熱就重了，為什麼？因為這個時間屬於陽明，陽明為多氣多血之腑，它最容易怎麼樣呢？濕邪化熱、化燥。

因此，就用“發熱日晡所劇”來代表這個風濕有化熱、化燥的傾向，這就不能完全用辛濕劑來解決。

這個方也是四個藥，我不是說過嘛，它是在《內經》的理論指導下，規範了組方原則，這組方原則就是，你若用汗法，就不要用奇位數的藥味，都是雙數藥味，看到沒有？都是雙數，四味藥，加上薑、棗也是六味，就是這個體現。

辛溫劑裡面，他把什麼藥去掉了？改成讓它解決化熱、化燥的問題？這裡就是把桂枝去掉了，薏苡仁、它偏寒，具有微寒之性。

所以，現在我要特別講一下薏苡仁的功效。

我們《講義》引了一個《本經》，也就是《神農本草經》的記載，在［按語］裡面，《本經》記載，“薏苡仁味甘，微寒，主風濕痹”。

現在咱們正好講的是風濕痹證，“關節疼痛，一身盡疼”、“疼煩”。

然後，薏苡仁主治“筋急拘攣不可屈伸”，“筋脈拘攣”，也可以治。

在張仲景這本書裡，三見薏苡仁，就是對“筋脈拘攣疼痛”的問題，在《胸痹》篇更為體現。

現在我要講的，它是既能夠治風濕痹痛，也能治筋急的拘攣疼痛。

所以，薏苡仁治療風濕痹證，如果有化熱、化燥傾向，必用。

這就是這個方子換掉桂枝，變成薏苡仁，這個道理，就像《本經》的這個記載，第一，是風濕痹證的必用藥，關鍵是它的微甘而微寒之性，還有解決筋急、拘攣、疼痛、不可屈伸的作用。

剛才咱們不是複習了嘛，它這“掣痛”裡面，有的就是“不可屈伸”，它就能夠使筋脈的拘急得到舒緩。

我再給大家增加一個依據，就是《本草求真》。

《本草求真》說它有“上清肺熱，下理脾濕”的作用。

對肺和脾都有治療作用，“上清肺熱”，“下理”，就是“調理”的“理”，“下理脾濕”，它也談了一下這個藥性，“性寒”，它能瀉熱，微寒之性，它也有瀉熱的作用。

那麼，甘味的話，就是淡，甘味，它是屬於甘淡滲利，有既能清熱，又能滲利之效。

這個目的就具有清化濕邪的作用。

因此，一個薏苡仁，移掉了桂枝，使辛濕劑變成了辛涼劑，這就算給溫病派辛涼解表法，用藥打了個底兒，開了個頭，你說妙不妙？一味藥，把性質就變了，這是一。

第二，為溫病派興起創制什麼方子？打基礎了呢？薏苡仁、杏仁，再加個什麼仁，就三仁湯了，白蔻仁，三仁湯。

對什麼溫病呀？它是濕溫在氣分那種情況。

三仁湯是薏苡仁、杏仁、白蔻仁，“三人撲通滑下竹”，這是我編的。

怎麼好記呢？這就是俏皮嗑了。

三個人撲通一下子，滑下，是竹樓呀，還是竹子編的什麼東西，滑下來，這就是“三仁朴通滑夏竹”，三仁湯的組成，全有了。

所以，你看看，它是辛涼劑，解表行，你清其濕溫，熱在氣分，出現發熱，也治。

所以，這個方子你不要局限的看，就是麻杏苡甘湯。

我覺得它這個條文裡面，還把這個風濕怎麼得的病因，給說出來了，“此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也”。

我覺得，比方說，夏季炎熱，大家貪涼，或者冷飲，尤其現在生活節奏加快，儘管有空調，你看現在有空調病，也是肌肉、關節疼痛，這個，不好辦，所以，貪涼，包括冷飲這個問題，終究是應該值得注意，這也是在病因上給予很好的告誡，護理上，應該加以注意，否則容易得風濕。

這個方子裡面，我覺得應該說的有這麼幾條，一個就是它的主治證上，風濕痹證，周身關節、肌肉疼煩。

第二，麻杏苡甘湯也可以用於什麼呢？你比方說，剛才我提到了三仁湯，它對於一些濕溫病有作用。

那麼，作為薏苡仁配合杏仁，甚至於配上魚腥草，對肺感染，或者吐膿痰，就有很好的治療作用了。

這個方子，也可以根據它，比方說肺感染有咳嗽，痰多這些症，在這個基礎上，你進行加減，加一些什麼藥呢？清化熱痰的藥，薏苡仁也有排膿作用，在《金匱》裡面三方用薏苡仁，還有一個方子，就是專門排膿的。

所以，這個方子，一直對肺的感染、膿痰甚至於膿涕，都可以用。

另外，薏苡仁，也發現它能夠治療多發性扁平疣，這個，可以就像煮飯、煮粥，食療的辦法服用。

因為它長得就像高粱米那形狀一樣，但是大，顏色淺。

現在食療裡面，特別是美容上，也都很注意推薦，像苡米這樣的藥物功效。

所以，就是與我剛才補充它這兩個藥物作用有關。

上能清泄肺熱，下又能祛除脾濕，所以，對濕熱型這樣一些面部的痤瘡，這一類的皮膚病，這個方子也可以的。

但是，麻黃的用量，或者甘草的用量適當要減少。

下面講，22條，防己黃耆湯證，仍然講的是風濕。

這一類就是屬於表虛證了，都是一類條文。

“風濕，脈浮、身重、汗出惡風者，防己黃耆湯主之。

”（一類）

防己黃耆湯這張方子，從方測證也能看出來，第一個表虛證，為什麼？有黃耆在裡。

那麼，要從條文分析，“脈浮”，對於風濕病來說，出現的脈浮，仍然是主表，主風邪、濕邪相合，風邪也主脈浮。

“身重”是濕盛的表現，一個是體現風濕之邪在表，犯表，第二，風邪為重，也是“脈浮”，“身重”就是濕盛所致，“汗出惡風”，哪虛？表氣虛還是表陽虛？現在有關《金匱》講義編寫，有的就寫表氣虛，有的寫表陽虛，而我們這五版《講義》，在第二篇本條寫明，治療風濕表氣虛，到十四篇講風水，“脈浮、身重、汗出惡風者，防己黃耆湯主之”，後面只加了一句“腹痛加芍藥”，都是來講表氣虛。

表氣虛是衛氣不固，所以，這個地方，就是表氣虛，腠理疏鬆，所以，它衛氣不固，就汗出，多汗。

在治法上，實際防己黃耆湯它所體現的，就是益氣固表，祛風除濕。

這個功效，怎麼體現出來的，“益氣固表，祛風除濕”呢？首先說，黃耆和白朮的功效，它倆相合配伍，就是達到益氣固表的作用，特別是生黃耆走表，能夠固表，能夠益氣。

白朮也是健脾益氣，所以，它兩都是屬於甘溫補脾的藥物，黃耆，生黃耆能走表，炙黃耆才能補中，所以，生黃耆走表，配合白朮，正好是解決風濕在表的這種表虛。

那麼，白朮的防己合起來，祛風除濕的作用，也就是說白朮配黃耆益氣固表，白朮配防己，祛風除濕，而甘草配薑、棗，仍然是調和營衛的作用。

所以，總起來，方劑的功效，就叫做“益氣固表，祛風除濕”。

現在我要講的，就是它“方後注”的煎法，四味藥後邊的薑、棗，是在“方後注”裡面，關於用量，就按照《傷寒論》它所講的，漢代的度量衡，以及宋代變化，現在所不一樣的地方，我不知道北京這地方怎麼樣，我們那裡，就是一錢是五克，是按照十兩制來進位，南方十六兩制，它就是三克一錢。

那麼，這個要注意的地方是什麼呢？就是，它這個“方後注”裡面，講了幾個加減法，比方說“喘者加麻黃半兩”，這顯而易見，取麻黃的平喘作用，“胃中不和者”為什麼“加芍藥三分”呢？芍藥的作用是什麼呢？芍藥能夠通血痹，而且原方裡頭有甘草，芍藥配甘草，我說過了，具有緩急止痛作用。

因為這風濕“一身盡疼”，他要解決疼痛問題。

所以，他加芍藥，而且，對胃中不和，也是能夠緩急，對關節痛也能緩急止痛。

“氣上沖加桂枝三分”，這是第一次看到加桂枝的作用，除了五苓散倍用桂枝，我剛才講了，是化氣解表的作用，現在是桂枝加桂的，那種平沖降逆作用，治療沖氣上逆，這都是張仲景的專藥，用其特效。

最後講的，“下有陳寒者加細辛三分”，剛才也說細辛，細辛的作用辛溫發散，咱們有好長一段時間，好像是前面兩版的《講義》吧，《中藥學》裡面，把細辛放在辛溫解表藥裡講，後來又把細辛放到溫裡藥裡，講細辛藥的時候，又得說細辛也有辛溫解表作用，為什麼會這樣？那就是說，作為細辛，它作為辛溫的作用，是一種發散解表的作用，那麼作為溫裡藥，它也對於在陰經之裡的寒邪，可以使其達外。

這個，我深有體會。

有一個病人，實際上，他是一個知識份子，辦公室的一個工作人員，他經常外出，有那麼一個冬天，他總說他小腿的裡側疼，你說轉筋不是轉筋的滋味，但是走起路來，那地方發緊，發疼，怎麼辦好？我給他調理，他的那些方子，都是治他神經系統，失眠，睡眠不好等，在這個方子裡，我加細辛5克，加刺五加，給他用20克，靈芝20克，就是扶正的過程中，我用了一些偏溫的藥，但是，都是比較平淡的、平和的，唯獨細辛不過錢，就給他5克，真是沒想到，他說：“真奇怪”。

當然，我還用了川牛膝，使它引藥下行，還用點木瓜，他這個症狀就是一次方，他說真就不疼了，到現在，他再來找我，都是因為吃中藥有效，他有時候是諮詢，有的時候來說說他的近況。

細辛，我用在這個病人身上，我覺得它就有一種作用，能使在陰經之裡的，陰邪、寒邪可以達外。

當時他比劃著那個情況，我就想，是不是足少陰腎經呢？所以，我就用了細辛，配了川牛膝，引藥下行的活血作用。

另外，還有木瓜，它可以使他那個“筋急”症緩解。

我為什麼沒用過苡米呢？我看他好像是一個慢性虛證，我就沒用偏寒的苡米，而用的什麼呢？調節神經的，給他增加安定作用的刺五加20克，靈芝20克，五味子用了一點，結果神經系統比較穩定，這個症狀使他有異常感覺，就是我辨的，在陰經之裡的寒邪得以達外，就有效了。

整個方子，就是溫中有通和散的作用。

這是幾個加減法，我把這幾個藥物的作用給大家說了，那麼，“方後注”的反應，請大家看“服後當如蟲行皮中，從腰下如冰”，這就證明它這個風濕之邪，開始在服藥以後，向下排除，這證明防己黃耆湯的原義，還是一個利小便法。

看見沒有，從腰以下，要從膀胱走出，所以它表現“如蟲行皮中”，是藥物得效的標誌，不是說治壞了，證明是張仲景臨床的真實記錄，他確實用了這個方以後，也詢問了病人服藥後的反應如何，他把它記錄下來，而且還把它這個“蟲行皮中”的範圍，明確在腰間。

另外，“腰以下如冰”，因為它是濕邪，為陰邪，病人有一種涼窪窪的感覺，倒不一定像冰塊那麼冰，因為是濕為陰邪，發涼。

這證明了濕邪開始向下，而且要排出的樣子。

那麼，他告訴你，在護理上應該注意什麼呢？應該讓病人坐在被上，用一個被把腰這塊圍起來，來給他護理一下，另外，也取其微汗之意。

這實際上，防己黃耆湯按照這樣的服法，和護理的辦法，汗利並行，也就是表裡俱治之。

所以，防己黃耆湯這作用，很值得推薦應用。

這仍然是符合“微發其汗”的原則，儘管原方是“利小便”的一個方子，但是你在護理上，給他圍上被，給他取微汗，既能利小便，也能夠微發汗，使風濕俱解。

這個方子，我覺得治風濕痹證毫無疑問，但是一定得針對脈浮、身重、汗出惡風的表虛證。

要益氣固表，同時祛風濕，這是一。

第二，就是對於風水，也得屬於表虛證，“異病同治”，必須得證候相同，是因為病機相同，病機相同都屬於表虛。

這個時候，特別是慢性腎炎，如果是尿蛋白不容易去除，這當然配合著尿常規的檢查，這個防己黃耆湯，就有利水消腫的作用，黃耆還能夠幫助尿蛋白去除。

特別是，我覺得有的小兒腎病綜合證，拿激素搞的小胖臉，滿月臉，激素又不能馬上撤下來，這時候，防己黃耆湯加上什麼呢？收斂的藥物，又能補腎的藥物，如金櫻子、芡實、山藥，往往對於改善，他的尿化驗單有一定療效。

另外，從激素的慢慢撤除，保證小孩的正氣來複，很有意義。

所以，防己黃耆湯，儘管是放在《濕病》篇裡，但是，不要忘了，他也提示能夠治療風水的表虛證。

因此，這張方子再略加一些藥，我說的就是對補腎的這方面，有收斂作用的藥，也就是說蛋白也好，還是精微物質，不要讓它從尿裡排泄太多了，怎麼辦呢？芡實、金櫻子，補腎，又能夠固攝。

山藥也能對肺、脾、腎的陰陽，全有平補作用。

所以，山藥對小孩來說，一定要用。

這個，我不知道我說沒說清楚，就這樣的。

還想說的，就是大家看它這個藥量，寫得參差不齊的，防己是一兩，甘草是炒的，半兩，白朮是七錢半，黃耆一兩一分，咱們這個［校勘］裡面，向大家推薦了《千金》卷八“風痹門”“治風濕脈浮身重，汗出惡風方”為“漢防己四兩，甘草二兩，黃耆五兩，生薑、白朮各三兩，大棗十二枚。

右六味，㕮咀，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如蟲行皮中，臥取汗”。

寫得非常簡明，也是他這個原方的，“方後注”的主要意思。

這是在整個《金匱》參考書裡面，是五十年代咱們北京的，中醫研究院寫的一個小冊子，把《千金》孫思邈的看法寫進去，他認定，這個藥量，更切合我們當今臨床，實用性更強。

我覺得可以借鑒，關於防己黃耆湯證，我就講到這裡。

下面，就是三附子湯證。

我不知道《傷寒論》講沒講這三附子湯，如果講了，大家就聽一聽我這個介紹就行了，如果對本科生來說，重點掌握前三個方，因為它是“微發其汗”原則的代表方劑，麻黃加朮湯，治寒濕在表表實證，麻杏苡甘湯，是治風濕在表的表實證，而表虛證裡面，是風濕在表的表虛證，防己黃耆湯主之。

重點掌握這三條，是一類條文，而對於三附子湯，作為二類原文熟悉。

為什麼我要講這個方，就是要重複，除了要“微發其汗”的原則，包括利小便，祛除濕邪，均是給濕邪以出路，但最終要通其陽氣，要助陽，要扶陽，是三附子湯體現得更為規範。

就更為明確，現在首先來看23條：

“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。

”（二類）

說“去桂加白朮湯主之”，就是下面的那個方，倒數第二行，寫的方名叫“白朮附子湯”，也就是一證兩方，一個是桂枝附子湯，一個是白朮附子湯，都能來治“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側”。

關於“不嘔不渴，脈浮虛而澀”，怎麼解釋？我現在一句句給大家順下來。

“傷寒八九日”，來說明表邪過期不解，因為傷寒是七日，它這已經八、九天了，所以，是過期不解。

“身體疼痛不能自轉側”，我剛才說了，是風濕相搏的一種標誌性症狀，它應該是遊走性的，現在，遊走性不是一般的遊走性，掣痛，你說是電掣的勁呀？還是什麼？反正是受到行動的限制，要是轉身或者是屈伸，均受到影響，疼痛加劇。

這裡面拿“不嘔不渴”是作鑒別的，儘管是表證過期不解，但是，濕邪仍然沒有傳裡犯胃，所以它“不嘔”。

為什麼“不渴”呢？剛才我說了，風濕者有化熱、化燥的傾向，它就“發熱日晡所劇”。

現在不說發熱的事，而說“不渴”，是說濕邪沒有化熱傷津。

關於“脈浮虛而澀”，“浮虛”是說明浮而無力，我們說應該說是血虛，然而它是要講，風濕病見浮虛的脈，是表陽亦虛。

剛才我說的是，防己黃耆湯是表氣虛，現在這三附子湯，因為涉及到陽虛了，因此得用炮附子、桂枝這些藥，道理是什麼？我們一會兒講方再說。

這個“澀脈”，怎麼理解？“澀脈”，剛才講了個細脈，我說是濕阻，濕滯營衛，結果造成的脈細，現在要“脈澀”了，也是濕邪阻遏的結果，影響血行。

澀脈應該說是瘀血之征。

現在，是說濕邪阻遏的結果，影響了血行，血行不太暢通了，所以“脈澀”。

因此，他用桂枝附子湯，我們先看桂枝附子湯，內有桂枝，我們說桂枝是辛濕解表藥，它有通陽的作用，它就有利於祛除在表的風邪，辛濕發散，能夠辛散溫通，祛除在表的風邪。

炮附子，在《前方》裡面，我曾經說過，回陽救逆一定是用生附子，而且配乾薑，若是為了加強止痛作用，一定得用炮附子。

現在咱們說了，“身體疼煩，不能自轉側”的情況，一定用炮附子來止痛，它為什麼就比桂枝的作用還強呢？有溫經助陽的作用，所以，對於散寒除濕力就加強了。

我也說了，用炮附子本身也是增強止痛力。

甘草、生薑、大棗，和剛才我講的那個，防己黃耆湯的道理一樣，是調和營衛的作用。

當然，也能夠辛散除寒。

所以，總起來說，桂枝附子湯，它是風濕在表，也是表陽虛。

如果說這個風濕，和前面的證有不一樣的話，即它在表，風邪重於濕邪，風重於濕，是一個表陽虛，風重於濕證，用桂枝附子湯達到溫經助陽，祛風除邪的作用。

桂枝附子湯溫經助陽，祛風除濕，為什麼呢？它屬於風濕的表陽虛，風邪重於濕邪的情況。

白朮附子湯，為什麼要去桂呢？既然桂枝能夠辛散溫通，能夠助陽，為什麼還把桂枝給去掉了呢？去掉桂枝加白朮的道理是什麼呢？去桂是因為風邪已去，因為一證兩方，現在我用桂枝附子湯，已經把風邪祛除了，再用桂枝發散就有傷表的弊端。

所以，為了防止徒傷在表之陽，必須把桂枝去掉，加白朮，第一，就是白朮配炮附子，善去皮中之寒濕，再一個就是白朮，在這裡面講，“若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之”，所以，在臨床實踐上，已經摸索出來的成熟經驗，如果白朮要生用的話，在25-30克的用量上，就會造成便稀，有通便的作用。

所以，咱們在《中藥學》裡面講通便，在苦寒瀉下，屬於寒下法裡面用的像大黃，鹹寒的芒硝，屬承氣法。

熱下就是巴豆一類的藥物，潤下就是種仁類的藥物，還有一類，就是本身既能滋補，又能通便，比如：當歸、肉蓯蓉，還有就像現在說的這個生白朮，你說焦白朮，它就健脾、補脾，生白朮量達到25-30克，它就有通便作用。

所以，這就是你想止瀉，就得是焦白朮，炒白朮，這在兒科上非常實用，你不一定方方為了通便，就用榔片，甚至於大黃後下，那對小孩的脾胃非常有傷害，那你就不如用生白朮，根據他的脾胃情況，來進行選用潤腸通便的作用，是從這個方子得出來的，所以，經方裡面給後人的啟發，在臨床實踐中再摸索，有很多經驗可以總結的，這是白朮附子湯。

所以，這兩張方子的用量，恰恰白朮附子湯，是桂枝附子湯的一半，白朮附子湯為什麼減量了呢？你想，風邪也祛除了，上方炮附子用到3枚，如果要按照漢制，你算算那要多少克呀？1枚炮附子是20克，3枚就60克附子，咱先煎，再長煮幾個小時，誰敢用到這程度呀？所以，白朮附子湯的用量一枚半，它就比較合理，它這個減半也證明，桂枝附子湯對風邪盛於濕邪者，表陽虛的程度比較重，所以它用量就比較大，當風邪祛除，疼痛也減輕的時候，它的用量就隨之而減。

所以，這個藥力是很講究的，一定要方證相符。

下面24條，我們下一堂課再來講，然後，我們統一作一個比較。

第24條原文：

“風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

”（二類）

甘草附子湯的組成，大家看，甘草、白朮、炮附子、桂枝，這幾個藥連用在甘草附子湯裡了。

現在我首先說，仍然是“風濕相搏”，但是“骨節疼煩掣痛”“不得屈伸”，仍然是遊走性疼痛的那種形式，但是疼痛得劇烈，關節不得屈伸，這個疼痛比較重，特別是不得靠近，也等於是一種拒按的形式，按之則痛劇。

所以，這就是說“骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇”，是風濕相搏，病邪已經由淺入深，咱們講了好幾個風濕證，有表氣虛的、有陽虛的，有風邪重於濕邪的，現在剛才說的白朮附子湯證，應該與其它證有什麼區別呢？濕邪重於風邪，也是表陽虛，但是因濕邪為重，所以，要加白朮，而不用桂枝。

這個甘草附子湯證，是以風濕相搏以後，病邪由淺入深，是表裡陽氣俱虛，拿什麼作根據？為什麼它是表裡陽氣俱虛了呢？“汗出，惡風不欲去衣”，什麼叫“惡風不欲去衣”？你說汗出吧，他怕風，回頭他得穿著衣服，捂著、蓋著，別人不冷，他冷，怕風，老覺得有風吹的感覺，有的病人，他就說：“我總覺得有小風吹我”，就是一種怕風的感覺。

這就是表陽虛得比較重了，衛外不固，所以，這是表陽虛的情況。

“短氣，小便不利，或身微腫”，大家想，這應該是什麼證？裡陽虛，氣化不利。

這些，他可不是隨便羅列的，但是，他又未明告訴你，這“汗出，惡風不欲去衣”可是表陽虛，下面那個“短氣，小便不利，或身微腫”，是裡陽虛，沒這麼說。

所以，我們就得在原文的學習過程中，一定要有綜合分析的能力，而且在眾多症狀之內，要抓主症，抓主症的目的是為了什麼呢？辨清它的病因、病機，好為立法、遣方、用藥打好基礎。

所以，我再重複一遍，這個“風濕相搏”，從他“骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛”，來標誌已經不是一般的風濕了，已經是病邪由淺入深，病情加劇的一種情況。

再伴有“汗出，惡風不欲去衣”，是表陽虛、衛外不固的表現。

“短氣，小便不利，或身微腫”這也是濕盛的表現，為什麼？裡陽虛了，氣化不利。

所以，這個病機，或者是病證的概括，為表裡陽氣俱虛，風濕並重或者說風濕兩盛。

我這麼一說，是不是就清楚了，和前兩個附子湯證有區別，都叫風濕相搏，不一樣，這個方子的作用，甘草附子湯，其中有炙甘草，而且是用甘草來命名的，甘草附子湯重用甘草的道理，第一，要從內因上解決，健脾祛濕，第二，甘草能緩、能和，也能補益，而且有緩急止痛的意思。

所以，甘草為君，第一，能補，可以健脾，可以祛濕，第二能緩，緩急止痛。

白朮的作用，健脾祛濕，尤其配合炙甘草以後，增強健脾祛濕的作用。

炮附子的作用，已經再次重複，就是取它的溫經扶陽的作用，以及散寒、除濕、止痛的力量。

這個炮附子不是一枚半，也不是三枚，是多少？二枚。

桂枝的作用呢？辛散溫通，通陽化氣，又能夠散寒。

所以，這個方劑的組合，突出炙甘草，既能健脾祛濕，又能緩急止痛，和白朮的配伍，加強健脾祛濕的作用。

炮附子和桂枝，辛溫、辛熱之品的這個配伍，能加強止痛力，散寒除濕的力量。

所以總起來說，這個方子的功效就是溫經扶陽，散寒、祛風、除濕，全有了。

六張方子裡面，我們《講義》裡的［按語］，就像我剛才所說的那樣，請大家看一下，“桂枝附子湯、白朮附子湯與甘草附子湯這三張方，同治陽虛不能化濕的風濕相搏證。

但是，主治的證候，各有不同，比如桂枝附子湯是治風氣偏勝”。

我說是治風邪重於濕邪，它也屬於表陽虛，而白朮附子湯也是表陽虛，但是治濕氣偏勝，就是濕邪重於風邪，“甘草附子湯治風濕兩勝，前兩者僅是表陽虛，而後者是表裡陽氣俱虛”。

所以，這甘草附子湯一定是治表裡陽氣俱虛的，風濕兩勝的證候。

六個方講完了，現在我想把這六個方子作一下比較，特別是本科生，我們要求掌握麻黃加朮湯證，和麻杏苡甘湯證的比較，從幾個方面進行比較呢。

比較	方名
	麻黃加朮湯	麻杏苡甘湯
主治證	寒濕在表表實證	風濕在表表實證
病因病機	寒濕著於肌表，陽氣不通	風濕郁於肌表，阻遏陽氣，化熱化燥
症狀特點	身煩疼，重著而固定不移，發熱無朝暮之分，惡寒無汗	身盡疼，掣痛不得屈伸，發熱日晡所劇，朝輕暮重
治法	辛溫散寒除濕	輕清宣化，解表祛濕
配伍	麻3兩桂2兩，辛溫重劑	麻半兩薏米，辛涼輕劑

這兩個方子都符合，“微發其汗”的原則，都是微汗法的代表方劑，但是，一個主治的是寒濕在表的表實證，一個是風濕在表的表實證。

病因病機，這個（麻黃加朮湯證）一定是，寒濕之邪著於肌表，陽氣不通所致，這個（麻杏苡甘湯證）就是風濕郁於肌表，阻遏陽氣，化熱化燥所致。

症狀特點上，身煩疼這個特點是，既有濕邪的重著之性，又有寒邪為重的固定不移，而且還應該有遇寒加重，得溫則減。

所以，它喜歡溫熱。

這種寒濕的痹證，發熱無朝暮之分，就是它表實證，有發熱、惡寒、無汗，為什麼要寫上“無朝暮之分”呢？為了和它那個“日晡所劇”進行鑒別。

為了記住張仲景的原話，叫做“發熱，日晡所劇”，也就是發熱有朝輕暮重的特點。

實際上，“掣痛，不得屈伸”，就是遊走性疼痛為特點，“掣痛”，遊走性。

治法，麻黃加朮湯，麻黃湯打底，所以是辛溫劑，是辛溫散寒除濕。

所說的“輕清宣化”，就是他用薏苡仁換掉了桂枝，薏苡仁偏甘，微寒之性，就把這個方子由辛溫變為辛涼，就叫輕清宣化。

當然，化要針對風濕在表，解表祛濕。

配伍上，兩個方子有明顯的差別，就是藥量上，誰是重劑呢？麻黃加朮湯量比較大，就說杏仁，麻黃加朮湯的杏仁是70個，麻杏苡甘湯才10個杏仁，你要說按照漢制的度量衡的標準，來算的話，70個杏仁是多少克？因為1個杏仁是0.4克，70個就是28克的杏仁。

咱們實際上反復強調，杏仁有小毒。

這裡，在我們北方，一般就是用到15克，有的人願意用到20克、25克，那也是應該去皮尖，一定要注意炮製，你若說10個吧，才4克，用量太少了，咱們現在，確實對杏仁的用量是非常謹慎的，就是一定告訴學生，它有小毒的問題。

我要說辛濕重劑，它配伍上，就能說明它的表邪，或者說寒邪，表證重於麻杏苡甘湯證，從哪兒能看出來呢？麻黃加朮湯的麻黃是三兩，還得加上桂枝二兩，就是麻、桂的用量，證明它是一個辛溫重劑。

不說杏仁70個，就是麻黃三兩，桂枝二兩的配伍。

看這個麻杏苡甘湯沒有桂枝，麻黃才半兩，用的薏米，咱們這兒叫薏苡仁，我們也叫薏米。

這個配伍，特別是麻黃不僅是半兩，而且要求去節（湯泡）。

這都是減弱麻黃的發汗力的意思。

因此，它是一個辛涼輕宣的，是個輕劑，不僅性質變為辛涼，而且是個輕劑。

兩方的比較，我想通過這個表格，基本上能夠看清楚了，也能夠使我們加深認識。

辨證的要點，麻黃加朮湯一定主治的，寒濕在表表實證，而麻杏苡甘湯主治，風濕在表表實證。

下面，我把暍病三條原文講完了以後，我對全篇進行小結。

麻黃加朮湯證和麻杏苡甘湯證，作為本科的重點要求，對三附子湯，希望在臨床實踐上，逐漸積累經驗，講完全篇的時候，最後作總結。

暍病三個條文，什麼叫“暍病”？“暍病”的概念，我在開始說過，就是傷暑的意思，而不是大家通常知道的中暑，傷暑的特點，一定是在夏季，有嚴格的季節性，因為《素問•陰陽應大像》上說：“在天為熱，在地為火，其性為暑”，這就是說也屬於熱性病的範圍，暑邪為陽邪，在初起的時候，也是首犯太陽。

這三個條文，如果說它對《內經》有繼承，有發展，就是不僅認識到了暑邪為陽邪，而且傷人陽氣。

同時他認為，暑邪也要兼挾濕邪，或者是暑熱之邪。

三條原文，一條講到暑熱之邪，兩條講到暑濕之邪，發展的一面，就是他看到了伴有氣虛，造成氣陰兩虛，而且除了白虎加人參湯，另外，還有一物瓜蒂湯這樣的一個方劑，這是他繼續又發展的一面。

首先看25條：

“太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。

小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。

若發其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。

”（三類）

這兒，有的人念xixi然毛聳，咱們應該念什麼？不能念sasa然，還是xixi然。

講的內容也是比較多的方面，這實際上是講的太陽中暍以後，主要的脈證以及誤治後的變症。

首先說“太陽中暍”，他見到的是什麼情況呢？我剛才說，暑邪挾濕就變成暑濕之邪了，暑濕之邪它也要首犯太陽，因此叫做“太陽中暍”。

下面，26條就等於他作的自注，叫做什麼呢？

“太陽中熱者，暍是也。

汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。

”（二類）

什麼叫“暍病”？太陽中暍也。

所以，不是中暑而是中暍傷暑，傷暑還可以挾濕，變成了暑濕之邪。

所以，有首犯太陽的發熱、惡寒症，又因為挾濕了，所以身重，而且疼痛，這和我們前面講的寒濕在表，風濕在表有不一樣的地方。

它屬於熱性病的範圍。

其脈為什麼會出現“弦細芤遲”呢？這個“弦細芤遲”的脈，就比我剛才說的氣陰兩傷又進了一步，叫做“陰陽兩虛”了，為什麼會造成氣陰兩傷，又發展到陰陽兩虛呢？這就是因為，夏季裡天氣炎熱，咱們的毛孔張開，出汗多，出汗多本身就容易耗傷陰液，耗傷陰液的同時也會造成氣虛，所以，就是氣陰兩虛，和汗出過多造成氣虛有關係。

《講義》裡也引了喻嘉言的說法，“夏月人身之陽以汗而外泄”。

就是說，我為什麼說傷陰液，大家要理解，為什麼會傷氣呢？就是隨著汗的外泄，大量的汗液排泄，傷“人身之陽”，“人身之陰以熱而內耗，陰陽兩俱不足”，所以，在脈像上，就表現或弦細、或芤遲。

就比氣陰兩虛的證情又加重了。

那麼，還要說，“小便已，灑灑然毛聳”，可能有的人，在身體情況比較虛弱的時候，會有一種感覺，“怎麼小便完了，好像冷”，就是發抖，這個就是陽氣虛餒的表現，傷氣了。

“灑灑然毛聳”，這個［詞解］裡面講，形容小便後灑灑寒戰的樣子，就是有一點發冷的感覺，陽虛則外寒，為什麼會這樣呢？因為太陽主一身之表，內合膀胱，所以，當小便完了的時候，他有陽氣虛餒的症狀，就凸現出來了。

“手足逆冷”，更是陽虛的表現，陽氣不能溫暖四肢，不能溫煦，所以手足逆冷，“小有勞，身即熱”，這說明陽虛則不能夠耐勞，稍事活動則陽氣外浮，就表現為發熱，甚至於氣短，或者喘，都是陽氣虛餒的表現。

這個就是表現在下，是“小便已，灑灑然毛聳”，表現於上，就是心肺方面的表現，喘。

甚至於什麼呢？他說的“口開”是氣短、喘的意思，“前板齒燥”的表現為什麼？因為氣陰兩虛，致口舌乾燥。

下面說的，就是誤治的情況了，誤治的情況，就是氣候炎熱，氣陰兩虛證，你再“發其汗”，就表現為惡寒甚，陽更虛，如果“加溫針”，就是用火針的辦法，會導致發熱加重，如果“數下之”，用下法的話，又會造成淋病，就是小便的頻數，甚至於尿赤、疼痛的情況。

這也等於告訴我們，對於中暍的治療要禁忌什麼？要禁忌汗法、溫針和下法，如果按照這樣誤治了，就會出現不是惡寒甚，就是發熱甚，再就是出現淋病的症狀。

這個，沒有出方劑，儘管沒有出方劑，我們覺得可取的地方，一個就是臨床能夠見到的，比方說老年人的冠心病，這樣的病人，如果是氣陰兩虛證候，在夏季的時候，可能復發，臨床症狀比較明顯，我們原來說冠心病的病人，誘因素一個是寒冷刺激，二是飲食過飽，再就是精神刺激，過於激動，這三個因素，中醫與西醫是共識的。

那麼，作為老年的冠心病病人，在夏季為什麼能復發？而且症狀也是連喘帶咳，不能夠活動，稍事勞作，有點什麼事上火上，或者什麼事累著他了，這病人就犯了，這個時候，就是按照傷暑，氣陰兩虛來對待，我說這個，臨床有意義的，到夏季你們再注意觀察，這樣的老年人用什麼方呢？清暑益氣湯，此方有兩個，我們《講義》［按語］裡，首先介紹李東垣的“清暑益氣湯”，這個就是面對著氣陰兩虛證，因為他元氣本虛，李東垣特別注意顧護胃之氣，所以，對於元氣本虛，又傷於暑濕，耗傷了氣陰者，這個清暑益氣湯非常有效。

再一個，就是介紹了，王孟英的“清暑益氣湯”，這是溫病派的，大家一想，這肯定是偏於辛涼、清熱，清暑氣方面的。

所以，他就是重在養陰生津了，偏於涼潤。

這兩張方子的組成，請同志們下去看一看，時間有限。

所以，第一個，我認為冠心病的氣陰兩虛證，糖尿病的氣陰兩虛證，在夏季出現這樣的情況，按照我們今天講的，傷暑氣陰兩虛的治法，建議清暑益氣湯。

如果本虛重，咱們就是扶正固本，同時給他生津，升陽益氣除濕，這是按照暑濕之邪辨證。

王孟英那個清暑益氣湯，就是當他本虛的問題得到糾正時，還有濕邪或者暑邪，就用涼潤、生津的辦法。

還有一個，就是老年夏季熱，既沒有冠心病，也沒有糖尿病，就是夏季熱出現的熱不退，屬氣陰兩虛證，就像他說的，又是惡寒，又是發熱，這樣一種陽氣虛餒的情況，可以從傷暑的角度考慮，益氣養陰法來治療。

小兒的夏季熱也有，王孟英那個方子，就更適合小兒了。

鑒於這個，就是補仲景的不足，他這個原文給我們以原則上的啟發。

沒有出方子，那麼後世的方子有效，這就是發展的一面了。

還有的就認為，“夏用香薷，冬用麻黃”，剛才講的方子都是用麻黃、桂枝，甚至於炮附子等等。

現在告訴你，夏季的情況，就得善用香薷了，我把這兒講完，我再講香薷散的製劑，咱們在夏季怎麼用。

26條方子：“太陽中熱者，暍是也”。

這等於給暍病概念上、定義上給說了，是傷暑、暑熱之邪，“汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。

”（二類）白虎加人參，白虎湯必須四大症，大熱、大渴、大汗出、脈洪大，“四大”，現在你要從這個字面上看，他具備汗出。

具不具備發熱、身熱？具備。

具不具備渴症？具備。

就差脈洪大沒說，但多出了一個什麼症？多出了一個“惡寒”，惡寒了，證明是氣虛，而且津液被傷，所以，白虎加人參湯是張仲景，對氣陰兩虛證奠定的一個經方基礎，白虎加人參湯在《金匱》書裡面，第一見到的，是治療傷暑之後氣陰兩虛證的方子，在這裡面出了一個，這是暑熱之邪，不是暑濕之邪，是暑熱之邪造成氣陰兩虛證，用白虎湯的基礎方，清其肺胃之熱，但是他又兼氣虛惡寒的症。

這個惡寒症的特點，請大家注意，我們《講義》上也特別強調了，35頁的［釋義］的第3行，但須注意，傷暑的汗出、惡寒，是汗出在先，因汗出而惡寒，與一般的表證惡寒、發熱是不同的，因為暑必發熱，所以其人發熱，身熱是真的，暑熱傷津又見口渴，這些都是暑病的主症。

所以，一定不要和一般的，傷寒的發熱、惡寒混淆了。

這怎麼鑒別呢？一定是先汗出，後惡寒，而且這個惡寒伴發著口渴，而一般的傷寒不是這樣，另外，它一定是氣陰兩虛造成的。

至於心煩、尿赤、口舌乾燥、倦怠少氣、脈虛等症是臨床所常見。

因此，要把先汗出，伴隨著惡寒，和這些症狀聯合起來辨證，才是我們所要說的，由於傷及暑熱之邪後，造成的氣陰兩虛證。

這和我剛才講的沒出方證的那個，暑濕之邪造成的氣陰兩虛證，不完全一樣。

所以，那個後世的方子作了補充，而這個白虎加人參湯，確是張仲景一治這個病證，二治消渴病的上消“渴欲飲水，口舌乾燥，白虎加人參湯主之”。

所以，白虎湯的方義，咱們已經明白了，加人參，到底是加西洋參，還是太子參、黨參呢？有人研究過，整個《傷寒》、《金匱》所用的人參，28方全用的是黨參。

黨參，後世比較，它區別於其他參的作用，是虛不受補者，黨參為最妙。

而現在對糖尿病，氣陰兩虛證，第一，願用西洋參，因為它沒有那種溫補的作用，是補而不至於太溫。

西洋參，造價貴，對於普通的老百姓，尤其糖尿病需要終身治療，還是要慎重。

太子參也可以選用，我認為，太子參它有養陰的作用，又有益氣的作用。

關鍵，這個人參，它不僅大補元氣，而且還生津液、止渴。

所以，這就是根據臨證的情況，病人體質的情況，包括他對藥物的承受能力，都應該綜合考慮。

比方說，在［按語］裡面，我請大家注意，從［按語］到［釋義］，引有關《素問•生氣通天論》，引《素問•刺志論》，《甲乙經》，包括後世醫家像徐靈胎，特別是《傷寒論》白虛加人參湯的，“時時惡寒”這些認識，一共是引了五個原文。

時間關係，我不一一來列舉，但是，請大家注意，《素問•刺志論》說的“脈虛身熱，得之傷暑”，就是來為本條言明，“為什麼說暑熱之邪導致氣陰兩虛”，作一個理論的基礎。

這是所有引《傷寒論》的白虎加人參湯，從方義上幫助理解，怎麼能夠兼治氣陰兩虛證。

關於我那天向大家介紹的注本，徐靈胎的認識，“凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出而誤認為寒，妄用熱劑，則立危矣”，那就是治錯了，會造成病情危重。

這個傷寒的暍病，三張方子，我剛才重複的了，他繼承了《內經》的一些理論，和基本的認識，其發展的一面，說出了暑邪的這種嚴格的季節性，它一定要兼挾濕邪，成暑濕之邪，傷人後造成氣陰兩虛。

暑熱之邪傷人，也有氣陰兩虛的問題，在治方上，我們再來看一下，暑濕之邪的這個情況。

27條：

“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。

一物瓜蒂湯主之。

”（？？）

在［校勘］裡面，請大家注意，《傷寒論》裡面也有這麼一個條文，但是就沒有“一物瓜蒂湯主之”這7個字。

所以，有人懷疑這個方，是不是後人給加進去的。

《傷寒論》裡沒有呀，但是，我覺得它畢竟是給你，作出了一個範例，用不用這瓜蒂湯吐法呢？咱們後說，先說這個太陽中暍的暑濕傷陽，在病因上，他給概括“夏月傷冷水，水行皮中所致”。

第一，還是夏月貪涼，不管是飲冷，還是汗出入水中，都可以導致暑濕傷人，而且特別是傷陽。

因此，他表現為身熱，而且有疼重，脈像為什麼是微弱的呢？也是來說明陽氣被遏的問題。

脈微弱，陽氣被遏，陽氣被傷。

一物瓜蒂湯應該是吐法的代表方劑，用到這裡，怎麼能使暑濕之邪去掉呢？一種看法，說通過湧吐，全身汗出，所以，能夠散濕，能夠祛暑，這種解釋請大家這麼理解。

現在，臨床上吐法根本就不用，吐法的應用，包括西醫也是，第一，是食物中毒者，第二，就是尋死的人服用毒藥，咱們給他洗胃，得湧吐，還有，就是急性胃擴張者，為了解決“宿食在上”的問題，“其在上者，因而越之”，就是這麼幾個用法，沒有人去想到用瓜蒂，那天我講的急救法可以用鹽水，鹽和水和在一起，也能夠起到湧吐的作用，但是，由於一物瓜蒂湯它不能食用，結果使後人就開始琢磨，怎麼能夠既祛暑又能夠散濕，解決暑濕之邪呢？那就是“夏用香薷”的問題。

我想在這兒介紹，《太平惠民和劑局方•卷二》的香薷散，它的組成就三味藥，所以，夏季，你這麼組方就很有好處，暑濕之邪便於祛除，是香薷、白扁豆、厚朴，就這麼三味藥組成，解表散寒，化濕和中，這就是由於夏季貪涼飲冷，受寒涼了，外感於寒，內傷於濕所致。

這種情況下，它就是像咱們看到的夏季的胃腸感冒，表現為惡寒、發熱，但胃腸感冒，它表現的不是想吐，吐不出來，再不就是大便出現了腹瀉等症，常用藿香正氣水。

現在大家，老百姓也好，西醫同志也承認，藿香正氣水有效。

別看它味兒挺大，它是醇類、酒劑，所以，它的味兒特別辣，辣的刺鼻。

但是，有時候就喝1、2瓶，就解決問題。

假設說不是吐瀉的情況，就表現頭痛、頭重、惡寒發熱，還有胸悶，四肢倦怠煩躁，但是摸起來脈浮，是個表像，舌苔什麼樣？暑濕之邪又有熱邪，又有濕邪，舌苔應該白膩，因濕邪為重。

這樣才能用香薷、白扁豆、厚朴，從中焦而治。

叫做香薷散，那麼加減法裡面，比方說再加上黃連，就針對濕邪很重，它要化熱了，你就加上點黃連，黃連清胃熱，而且少量的，它又有養胃、健胃的作用，根據舌苔情況，有沒有黃膩的表現，用這個方，那就叫四物香薷飲，因加上黃連，就變成“四物”了。

如果再加上茯苓和甘草，本來加兩味，應該六味，結果它是以茯苓為主，所以他說是“五味”，千萬不要忘了，加茯苓，再加點甘草緩中，叫做五味香薷飲。

如果在茯苓、甘草五味之上，再加一味木瓜，這木瓜的作用，我剛才提了一個用法，夏季裡，特別是身上關節痛、煩，下肢的肌肉若有轉筋，木瓜就更應該用了，它祛濕，還能夠緩疼痛，就叫做六味香薷飲，即加上木瓜，就變成六味香薷飲。

那麼，再加四味藥，變成十味香薷飲，這四味藥是什麼呢？有術、參、芪，我一說術、參、芪，大家就明白了，這就是中焦，偏於脾虛濕盛，濕邪困脾來用溫補的辦法。

有術、參、芪，再加上橘紅，沒有橘紅，用陳皮行不行？我認為也可以，針對脾虛濕困，就得用十味香薷飲了。

因此，夏季，對於小孩、老年人脾虛，濕邪又纏綿不去，這個方就比較穩妥了。

實際，它給後人的啟發是什麼呢？第一，從肺來治，宣肺化濕，而不是去湧吐，是宣肺化濕。

第二，從脾來治，剛才我說的這些，不是芳香化濕嗎？從脾來治。

第三，從腎與膀胱來治，就是利水滲濕。

所以，這樣既全面又穩妥，而且適合於小兒和老年人，這樣一個體虛體質。

我覺得，我們複習了傷暑的暍病，儘管僅僅就這麼三條原文，方就這麼兩個，一物瓜蒂散還不那麼確切，但是給後人的啟發，特別是對於《素問》講的，“先夏之日為病濕，後夏之日病暑”，已經發展到更為切合臨床實際了，暍病就講到這裡。

小結

痙濕喝病脈證第二
　┌概　　念：以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病（7）
　│病因病機┬內因：素體津液不足或輸布不利┬邪阻筋脈，筋失濡養
　│　　　　└外因：外感風寒（或誤治）　　┘　　　　↓
痙│病　　位：筋脈　　　　　　　　　　　　　　　筋脈強急
　│主　　脈：按之緊如弦，直上下行（9）
　│分　　類┬太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙（1）
　│　　　　└太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙（2）
病│辨證施治┬柔痙──栝蔞桂枝湯──解肌祛風，調和營衛
　│　　　　│　　　　　　　　　　　清熱生津，滋養筋脈（11）
　│　　　　│欲作剛痙──葛根湯──開泄腠理，發汗除邪
　│　　　　│　　　　　　　　　　　滋養津液，舒緩筋脈（12）
　│　　　　└裡熱成痙──大承氣湯──通腑泄熱，急下存陰（13）
　└誤治與預後（3、4、5、6、8、10）

　┌概　　念：以發熱、身重、骨節疼煩為主症的一類疾病
　│病因病機┬外因：外感濕邪，可挾風邪或寒邪
　│　　　　└內因：素體陽氣不足，脾運不健
　│　　　　病機：“濕傷於下”，“濕流關節”，濕邪痹阻
濕│　　　　　　　陽氣不通，不通則痛
　│分　　類：外濕、內濕
　│病　　位：肌關節
　│治　　法┬內濕──小便不利，大便反快──但當利其小便（14）
　│　　　　└外濕──“發其汗，但微微似欲出汗者”（18）
病│
　│　┌實┌頭中寒濕──納藥鼻中（19）
　│辨│　│寒濕在表表實證──麻黃加朮湯──發汗解表，散寒除濕（20）
　│　│證└風濕在表表實證──麻杏苡甘湯──輕清宣化，解表祛濕（21）
　│證│　┌風濕在表表虛證──防己黃耆湯──益氣固表，祛風除濕（22）
　│　│　│風濕證┬表陽虛證┬風邪＞濕邪──桂枝附子湯（23）
　│論│虛│　　　│　　　　│　　　　　　　──溫經助陽，祛風化濕
　│　│　│　　　│　　　　└濕邪＞風邪──白朮附子湯（23）
　│治│證│　　　│　　　　　　　　　　　　──祛濕溫經
　│　│　└　　　└表裡陽氣俱虛與風濕並重證──甘草附子湯（24）
　│　└　　　　　　　　　　　　　　　　　　──溫經扶陽，祛風除濕
　│濕熱發黃（15）
　└誤下變證（16、17）

　┌概　　念：暍即傷暑，以發熱身重，汗出煩渴，少氣脈虛為主症的一類疾病（25）
暍│證　　治┬陽明熱盛津傷證──白虎加人參湯──清熱祛暑，生津益氣（26）
病│　　　　└傷暑夾濕證──一物瓜蒂湯──祛濕散水（27）
　└誤治變證（25）

第二篇的小結，首先我們來看痙病，概念，以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病。

在第7條上，原文他說“頸項強急，卒口噤，背反張也”，是以它的主症命名，所以為症狀命名的痙病。

病因病機，內因，素體津液不足或輸布不利。

外因上有外感風寒，咱們就講外感風寒，誤治的那三條原文咱們沒有講，但是，也要知道，有的誤治造成津液被傷，也仍然是其外因。

病機上，邪阻筋脈，筋失濡養。

筋脈強急不舒，所以它就發生痙病了。

病位在筋脈，主脈叫做“按之緊如弦”，這“如”是“緊而弦”之意，是複合脈，緊弦，一點柔和之像也沒有，沉緊，弦勁有力，直上下行，寸關尺六部脈全都是這樣的。

分類，一個是剛痙，一個是柔痙，我已經說過了，這是一個省文法。

用太陽傷寒無汗作為剛痙的鑒別點，特別是“反惡寒”，這“反”字的含義，發熱汗出不惡寒，也有的說惡寒，這個在［校勘］裡面請大家注意。

在辨證施治方面，治柔痙用栝蔞桂枝湯，今天我已經給重複了，它的功效是什麼呢？對桂枝湯來說，是解肌祛風，調和營衛，也就是解肌調營。

栝蔞根（花粉）的作用是清熱生津，滋養筋脈。

欲作剛痙，用葛根湯來治療，葛根湯仍然是以桂枝湯方為基礎，加上了麻黃和葛根，這裡面突出葛根的作用，是滋養津液，舒緩筋脈。

而桂枝湯仍然是通過汗法，解除表邪。

當裡熱成痙，就是深入陽明瞭，深入陽明並沒有成實，而是為了急則治標的辦法用大承氣湯，可以通腑泄熱，急下存陰。

因此，作為汗、下兩法，嚴格來說，對於素體津液不足或者輸布不利，是不完全合乎情理的，但是你不這樣做，不把外邪驅除，馬上用滋養津液的一派藥，容易“關門留寇”。

所以，這個啟發對後世影響最大的，一是病因療法，第二，就是選用像栝蔞根（花粉），以及葛根這樣的藥物滋生津液，濡養筋脈，是治療痙病的基本治法，而本篇的痙病，一定是指的外感痙病，也不要局限是太陽痙病，一定是外感痙病。

因此，和後世的溫熱的痙病，熱厥，要區別開來。

關於誤治和預後我們沒有講，屬於自學內容，不講的就是三條文。

濕病，濕病的概念，今天講到了，是發熱、身重、骨節疼煩為主症的一類疾病，原來說“濕流關節”，到這裡面它又是“骨節疼煩”，和我們現代醫學上稱謂是一樣的，很了不起，那時候也沒有解剖，也沒有看構造，但是他能把這個病位說得這麼貼切。

病因病機，外因，外感濕邪，可挾風邪和寒邪，挾風邪就變成風濕之邪，挾寒邪為寒濕之邪。

內因，素體的陽氣不足，脾運不健。

病機，就是根據我們所學過的那些知識，“濕傷於下”，“濕流關節”，濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。

而且我今天還給大家，引了注家之說，在病位上為什麼是肌肉、關節，而且濕傷於下，就因為內因和脾相關，我們還引了尤在涇的講法，之所以“中濕，必先有內濕，而後感外濕”，因為平素“土德不及”，是脾自己本身素體上有問題，因此，“脾主四肢”，“脾主肌肉”，這些都是作為說理工具，來解釋這些病機所在。

分類有外濕和內濕，病位在肌肉關節，治法上，今天我們講了，重點講外濕，“發其汗，但微微似欲出汗者”，微汗法在這個“似”字上怎麼理解，絕對不是近似、好像的意思，一定是當“四肢的連續不斷的小汗”講，發汗的幾個注意事項，我已經給大家總結了。

“微發其汗”為什麼能保證風濕俱去？大汗法有什麼弊端？分析微汗法，是我們今天應該重點掌握的，也就是說，中醫治療風濕性疾病，特別是在表的風濕性關節炎，治法上、宗旨上，一定要把握住。

對於內濕，這個條文裡面，它先講的是濕痹之候有外濕，又見“小便不利，大便反快”，內濕重於外濕，內外合邪，當裡濕先去的話，怎麼辦，這也是一個表裡同病的情況，是急當救裡嗎？不是，因為不是裡虛寒證，而是濕邪沒有出路，所以，“但當利其小便”。

和我們講的“急當救裡”的，那個證或者是表裡同治不一樣，大家體會體會。

所以，不管是汗法，還是利小便法，都是給濕邪以出路，同時，又要把它的臟腑功能，特別是膀胱的氣化功能，以及肺主皮毛，太陽主一身之表，與膀胱的關係，這個功能整個都通過，通陽氣、助陽氣、扶陽氣，給它一個調整和促進向愈。

辨證論治方面，首先我們講了“頭中寒濕”的納藥搐鼻法，搐鼻的方法有瓜蒂散，不僅可以治療鼻病，特別是退黃的作用很可取，鵝不食草的功效，辛荑散方的作用，其它也可以。

就是慢性鼻炎，作為寒濕，再有頭重症，也是在北方寒冷季節的地域裡的常見病、多發病，這個，給一個指導性治療意見。

寒濕在表表實證，麻黃加朮湯，這是屬於在麻黃湯基礎上的一個變方，怎麼變的，就是為了符合“微發其汗”的原則，讓麻黃得術雖發汗而不致於過汗，術得麻黃，並行表裡之濕。

所以，它具有發汗解表，散寒除濕的作用。

風濕在表表實證，仍然是個表實證，因此，它有實證、虛證之別，這是在病邪上的區別，看一看，都是屬於在表表實證，但是有寒濕、風濕之別，這個是麻杏苡甘湯，輕清宣化，解表祛濕。

怎麼達到了輕清宣化，就是不讓它麻、桂相合，而是把桂枝支掉，用薏苡仁配麻黃，麻黃的量減半，而且去節（湯泡），薏苡仁，它的性味功效，正好是甘、微寒之品，就有清熱滲濕的作用。

因此，輕清宣化，把辛溫劑變成了辛涼劑。

這個是辛溫重劑，這個是辛涼輕劑，解表祛濕。

我們剛才用一個表格形式，把兩方進行了比較，作為本科生，微汗法的代表方劑，這兩個方是典型的，它進行的化裁，比較，我從主治症、病因病機，症狀特點，包括治法、方藥，配伍上進行了比較，請大家把這個掌握了。

關於虛證裡面，風濕在表表虛證，下面講的三附子湯，是表陽虛，所以，作為風濕在表的表虛證，防己黃耆湯，是益氣固表、祛風除濕。

對三附子湯來說，表陽虛證有桂枝附子湯證，有白朮附子湯證，兩者都是表陽虛，但是，用桂枝的道理是辛溫通陽，散在表之邪，所以，風邪重於濕邪，就用桂枝附子湯溫經助陽，祛風化濕。

作為白朮附子湯針對的是濕邪重於風邪，也是表陽虛，用白朮附子湯祛濕溫經。

表裡陽氣俱虛，風濕並重，風濕兩勝的就用甘草附子湯溫經扶陽，祛風除濕。

這三附子湯，把它的主治證和特點拿出來了。

最後，我們講了暍病的概念。

暍，就是傷暑，以發熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛為主症的一類疾病。

這個，剛才我都講到了，它為什麼有發熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛等症。

涉及到氣陰兩虛，甚則陰陽兩虛，特別是氣陰兩虛。

所以他按照陽明氣陰俱傷辨證，用白虎加人參湯，清熱祛暑，生津益氣。

關於人參到底用什麼，我已向大家介紹，就是臨床根據情況來決定。

傷暑挾濕，就是暑濕之邪，一物瓜蒂湯祛濕散水，吐法已經臨床不常用，那麼，祛濕散水祛暑，對暑濕之邪我也講了，《局方》的香薷散與之加味，以及四味、五味、包括六味，還有十味香薷散。

這堂講到這裡，下課。

　百合狐惑陰陽毒病證治第三

二、原文分析
　　第1條　百合病的總綱
　　　　　　百脈一宗──病機，心肺
　　　　1.飲食改變：“意欲食複不能食”，“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”
　　　　　　　　　　食欲不振　　　　　　　　　　　　　　　厭食

第三篇的篇名叫《百合狐惑陰陽毒病證治第三》。

首先講一下概述，合篇意義，歸納起來說有這麼四點。

1. 這三種疾病在病情上，比較複雜，變化多端。
   
   像百合病可以說它症狀百出，狐惑病，異乎尋常，臨床是可見之病，不是多發，而陰陽毒，屬於感受時邪疫毒所毒，具有相當的傳染性，而且是急性的、發斑性疾患，所以需要早期診斷、早期治療，因而把它們統歸起來說，病情複雜，變化多端
2. 症狀相似。
   
   比方說狐惑病和百合病，都有精神恍惚。
   
   百合病的精神症狀，“常默默”，包括其它的飲食上的改變，“意欲食複不能食”“欲飲食，或有美時。
   
   或有不用聞食臭時”這些情況，包括異常的感覺，“如寒無寒，如熱無熱”等等，結合條文學習時再給大家解釋。
   
   狐惑病裡面，也有“不欲飲食，惡聞食臭”、“臥起不安”、“目不得閉”等精神恍惚症狀，還有咽喉症狀，陰陽毒則咽喉痛、吐膿血等等，這就是在症狀上相似。
   
   
3. 病因上均與熱病有關。
   
   百合病，如果說和熱病有關，是在熱病後，餘熱未清，導致陰虛內熱。
   
   狐惑病，有濕熱內蘊，蟲毒感染的問題。
   
   陰陽毒，感受時邪疫毒，具有感染性，症狀上以發斑為主。
   
   
4. 在治療上，它不同於外感熱病的六經辨證，是屬於雜病範圍，也可以說是雜病範疇，而且在治法上，它有內治法，有外治法，這就是說在各論裡面，如果說《痙濕暍病》篇，屬於雜病裡的外感篇的話，而這一篇是獨樹一幟，別具一格的雜病篇。
   
   

這是合篇意義，下面講概念。

今天把三個病的概念一起講完，然後統一進行原文分析。

首先說百合病，百合病的概念：指精神恍惚不定，飲食、行動失常，以口苦、小便赤、其脈微數，為臨床特徵的一類疾病，這是有關概念。

第二，講它的命名。

命名有兩種看法，一種是從藥物療效來說，就是說，所以把百合病名為“百合病”，因為“百合一味而瘳此疾”，百合這一味藥而“瘳”（chou，一音），治好、治癒的意思。

百合一味藥能夠治癒百合病，“因得名也”。

這個命名是從藥物的療效說起，還有一個就是從病機學角度，在原文開始到百合病的總綱，它講到“百脈一宗，悉致其病也”。

那麼“百脈一宗”，尤在涇解釋說，人體周身之脈，“分之則為百脈，合之則為一宗”，什麼意思呢？“分之則為百脈”，這個是講的同歸于一宗，“宗”就是歸屬、歸於，在全身的百脈裡面，因為心主血脈，肺朝百脈，所以這“一宗”的“宗”字，就是同歸於心肺所主，這是從病機學上來說，這個解釋是尤在涇的《心典》裡面，對“百脈一宗，悉致其病”的分析。

而“百合一味而瘳此疾”得此名的這個說法，是魏念庭、魏荔彤的，魏氏之說。

兩個說法，哪個為准呢？我們覺得第一種說法比較合理，因此是他在臨床實踐當中，總結的醫療經驗，比方說麻黃湯證、桂枝湯證，是以方證命名，對不對啊？那麼藥物的治療效果，可以隨著他的認識，從低級到高級的認識過程，總結上升為理論，可以以百合治療的療效，作為疾病的命名。

這是在命名上，給大家介紹這兩種說法。

證候特點，從概念上我們能看見，精神恍惚不定證，概括了飲食失常等一些表現，再一個“口苦、小便數、其脈微數”，這是臨床可見之證，它也是診斷依據。

因此在證候特點上，第一類可以說是精神恍惚證，這是來去無憑，症狀百出。

而臨床依據，“口苦、小便赤”，“其脈微數”就是其脈細數，大家想這應當是什麼證，陰虛內熱證。

現在說的證候是兩組證候裡面，包括若干症狀，對不對啊？那麼單一的精神恍惚證，不稱其為百合病，單一的陰虛內熱證，也不是百合病，必須兩者同時並見，才是張仲景所論述的百合病。

關於治法和方藥、總的治療原則，我們現在已經看到了，陰虛內熱證出現了，還有神志不寧、精神恍惚證，針對陰虛內熱證，治法上應該是滋陰清熱，針對精神恍惚，心神不寧證，就是要養心安神。

在治法上有內治法、有外治法。

內治法的主方：百合地黃湯，變方為代表的是百合知母湯。

外治法上用百合先方，這是重點需要掌握的內容。

治法方藥，內治法和外治法的代表方劑，我先介紹這三個。

這是有關百合病的基本內容，當然治則裡面，以滋陰清熱、養心安神為主，他隨著後面講的變方，又提到了什麼呢？用他的原話來說“各隨證治之”，這是在雜病裡面，在辨證論治思想指導下的，“辨病與辨證相結合，以辨證為主”的具體表現。

前面他提到“各隨證治之”，這個靈活性是很大的。

下面來說一下狐惑病的概念，請大家看一下《講義》篇頭的內容，它首先講了“𧌒字篆文似惑”，“𧌒”字底下是蟲字底，“惑”是心字底，它說在篆字上兩個字很相似，它引了《公羊傳》說，“𧌒之猶言惑也”，這個在認識上就是說，“𧌒”字和“惑”字它們有同義，比方說咱們文化大革命的時候，學毛主席詩詞：“妖為鬼蜮便成災”，那個“蜮”字就是蟲字旁，和這個“𧌒”字是一個意思，“妖為鬼蜮”所以它有迷惑人的，不好的（暗中害人的），也給人帶來災難的，就是這個意思，所以它說“𧌒之猶言惑也”。

《補正》的注家，我曾介紹過的唐容川，唐容川講“狐惑二字對舉，狐字著實，惑字托空……蟲蝕咽喉，何惑之有，蓋是𧌒字之誤耳”。

現在《講義》同意唐容川的認識，把狐惑病改成了狐𧌒病，大家知道唐容川是清代的，作為一個注家的認識，是沒有文字依據的，我上次講，咱們必須得用文獻學的考證方法，這個文字價值取之於，和它相距不遠時代的著述，不管是王叔和的《脈經》，還是《肘後備急方》，還是孫思邈的《千金要方》和《千金翼》，或者王燾的《外治秘要》這些書，都是稱之為狐惑病。

因此華北、東北地區，都還是把這個病叫做“狐惑病”，沒有理由把它改成“狐𧌒”。

比方說他說咽喉蝕爛，是蟲蝕，當時，你說，他看到咽喉蝕爛是什麼蟲蝕的嗎？也沒有臨床的依據，更沒有文字的依據，它唯一的依據，就認為苦參、雄黃有殺蟲、祛濕、解毒的作用，因此我們認為狐惑病這個命名，和狐𧌒病的命名，各有自己的見解。

下面我給大家介紹一下，首先說一下概念，我們還稱之為“狐惑病”，不改的原因，我剛才說了，從文獻學上，從臨床表現上，都得這麼說，還是“狐惑病”為好。

狐惑病的概念，我在講《緒言》的時候，曾經舉例過，這是以人體上部，和它原文能夠聯繫的，一個是眼目，一個是喉，嚴格來說口腔的病變，都在口腔粘膜，最常見的首見應該是舌，有的是舌尖、有的是舌邊，有的是唇的粘膜，或者口頰的粘膜出現的一些潰瘍，上部是眼目和咽喉，下部是前、後二陰，以蝕爛為主證。

我們這個《講義》上我要說明一下，請大家看它怎麼講的，它說“狐惑病是由於濕熱蟲毒所致”，先講了一個病因，“其臨床表現以目赤、咽喉和前後二陰的腐蝕症狀為特徵”，“腐蝕”這個詞用得不準確，咱們一般來說化學物質腐蝕怎麼樣？現在它實際上是一個潰瘍，粘膜的潰瘍病變，另外也包括皮膚的病變，全身症狀很多的，所以若把這個潰瘍的情況，說成腐蝕，或者說成潰瘍，都不是我們中醫的名詞，張仲景在原文裡，就是用一個“蝕”字，就是強調一個“蝕”字，“蝕於上”，“蝕於下”，因此這個“蝕”就是一個蝕爛的意思，而不能拿“腐蝕”來解釋。

所以臨床表現，它也提出了一個問題，是什麼呢？它說“咽喉部的腐蝕為惑”，它這改了，都改成“𧌒”了，“蝕於上為惑，蝕於下為狐”，上下聯合病變，才能叫做“狐惑病”，這從蝕爛的症狀上，上、下必須聯合病變，同時也必須得伴有精神症狀，在狐惑病裡面，他對全身症狀進行了描述，我們也說它是兩組證候，伴有精神恍惚。

比如說上下蝕爛為它主要的病變情況，但是必須得伴有精神恍惚不定，狐疑惑亂，狐性善疑，而且狐性出沒無常，精神恍惚這個症狀，也是來去無憑，變化多端。

“惑”也有人解釋說，“令病者疑，醫者惑”，這個疾病的變化，病情的複雜令人疑惑，所以命名為“狐惑病”有它的道理，這是我講的第一個，講狐惑病。

它的概念上，從臨床的表現上，歸納為以人體的上部，按照張仲景自己的描述，是眼目和咽喉，下部是前、後二陰，以蝕爛為主證，而且一定是上、下聯合病變為特徵的，同時必須伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特徵的一類疾病，所以名為“狐惑病”，也是兩種情況：以蝕爛證候一組，再以精神恍惚證候一組，也是兩組證候。

命名，“狐惑病”的命名，就是根據它“診之有疑”，“狐𧌒病”它認為是蟲𧏾為患，說“蟲𧏾為患”，在用藥上我們也說“以藥測證”嘛，所以苦參、雄黃有解毒殺蟲之效。

可能同學們會問，百合病，你說百合能治百合病，所以就以百合命名。

而這會兒你怎麼就不同意了呢？我認為“診之有疑，病情變化多端”這個問題上，在《內經》裡面也說，“診之有疑，不知其名”，說他發現這種病很奇怪，不知其名，那麼張仲景在這一篇裡，就給命名出來了，令人狐疑惑亂，不是嗎？不管是病者還是醫者均有疑惑，所以這個命名，兩者比較，我們同意“狐惑病”的命名。

至於現在要說從病因、病機上，我再補充一下，第三，病因、病機，狐惑病的病因病機，一個認為是濕熱內蘊，一個講是蟲毒感染，兩種病因兼收並蓄。

濕熱內蘊和蟲毒感染均為病因，臟腑經絡辨證，咱們強調的是，濕熱蟲毒循肚經上擾，就到哪了呢？眼目、咽喉。

濕熱蟲毒下注就是到二陰。

狐惑病的病因、病機給大家歸納為，病因上是濕熱內蘊、蟲毒感染所致，病機上是由於濕熱蟲毒之邪，循肝經上擾和下注，上擾和下注為什麼和肝經有關？因為病變恰是肝經的循行部位，所以以蝕爛為主證，同時伴有精神恍惚，也是兩組證候相合，才稱其為臨床所見的狐惑病，也就是我把這個證候特點也說出來了，一組蝕爛為主證，一組神情恍惚證。

關於治療原則，因為它這是蝕爛嘛，而且和濕熱內蘊有關係，因此總的治療原則必須是清熱解毒，也可以把它綜合起來寫。

治法上有內治和外治，內治法就是狐惑病的內服主方，是甘草瀉心湯，當釀膿，特別是眼目和肛門形成，上、下蝕爛，甚則化膿，用赤豆當歸散。

洗方，外洗，前陰的蝕爛用苦參湯，肛門的蝕爛用雄黃熏法。

主要的內容給大家從概念、命名，包括病因、病機、證候特點、治則、治法、方藥，簡單的介紹到這裡。

下面來說一下陰陽毒，指感受時邪疫毒所致的，以發斑、發熱、咽喉痛為主症的急性發斑疾病。

為什麼這個概念上把病因寫出來了，就是因為，它是屬於一種急性、發斑性疾患，當然在當時，作為一種具有傳染性的一個時邪疫毒，把它命名為陰陽毒。

在臨床症狀上如發斑、發熱，還是我們從原文裡面，和用藥的看到的，那就是發斑、發熱、咽喉痛，為主要特徵。

所說的陰陽毒，實際上它的分類：陽毒、陰毒，不是通常我們指的陰、陽、表、裡、寒、熱，那種相對比的概念，它倆同屬於熱性病，同屬於發熱的、急性疫毒病。

因此在性質上是同類的，同出一源，都是時邪疫毒所致。

而為什麼又分成陽毒、陰毒呢？就是發斑的狀態、形態，或者伴有的全身症狀有別。

那麼它的轉歸也不一樣，治法上有別，所以就命名成陽毒、陰毒，這在具體解釋原文的時候再給大家講。

在治則上所體現的，就是清熱解毒、活血散瘀法，它的代表方劑，陽毒，“升麻鱉甲湯主之”，陰毒，減去雄黃、蜀椒，所以我簡稱，就是升麻鱉甲湯加減方來治療陰陽毒。

這是有關概述的內容，我向大家介紹了：合篇的意義，有四個方面，概念在講三個病的概念當中，分別講了它們的命名，講了病因病機、證候特點，以及治則、治法，下面我通過原文分析看看，它是不是這樣。

第1條論述了百合病的總綱，這總綱都包括哪些內容呢？我們首先來看一下原文：

“論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。

意欲食複不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數。

”
“每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈。

其證或未病而預見，或病四五日而出，或病二十日，或一月微見者，各隨證治之。

”

預見，出現的現［xian］，不念成［jian］，三個自然段，我們首先來看第一段。

“論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。

”這就是說百合病是怎麼造成的，好像全身都病了呢，“悉致其病”，這個“悉”就是範圍副詞，全怎麼樣了，都怎麼樣了。

這就是說得了百合病的人，他就覺得全身都像病了一樣，沒好地方了，為什麼呢？“百脈一宗”剛才我已經引了尤在涇的說法，從病機上認識，“分之則為百脈，合之則為一宗”，之所以叫“百合病”，它就是“百脈”的“百”，加上“合之則為一宗”的“合”，“百”加“合”就成了“百合病”，這就是他當時認為的百合病。

從病機學上，為什麼命名成“百合病”呢？“分之則為百脈，合之則為一宗”，全身的經脈都可以歸屬於哪呢？都合於心肺。

剛才說了心主血脈，脈主治節，朝百脈，因此心肺功能正常的話，全身經脈，包括特別是營養，氣血的周流都很正常，人體就是安然無恙的，回過頭來說如果心肺功能失常了，就好像全身都病了一樣，症狀百出。

這就是首先從“百脈一宗”按照病機學來認識命名問題。

我們《講義》上引用《心典》，就是［選注］的第二個，“百脈一宗者，分之則為百脈，合之則為一宗，悉致其病，則無之非病也，然詳其證”，分別說，是有哪些改變，以後我們按照原文來分析，關於我剛才引的，因為百合一藥能夠治好這個病，這就是誰呢？［選注］第一個引的《本義》，魏念庭，魏荔彤他說的，這段正好是在第二段末了第二行，“百合病用百合，蓋古有百合病之名，即因百合一味而瘳此疾，因得名也”，這就等於在命名的問題上，和病機的認識上，這兩段引文［選注］能夠說明了。

首先來看，症狀百出表現在：飲食上的改變，這都是原文，“意欲食複不能食”，想吃，有食欲，想吃東西，但是拿來以後怎麼啊？到了飯時給他端上來，“請你吃吧”，想吃。

這是一種食欲下降的表現，輕的話是食欲不振，或者是食欲下降，“複不能食”，不想吃。

這個呢，想吃，“欲飲食，或有美時”，吃得很香，“或有美時”，喜歡吃的，拿來也吃得很好吃得挺多，“或有”，到了什麼情況呢？“不用聞食臭時”，幾頓飯不吃也不知道餓，甚至於嚴重到什麼情況呢？這是兩句話，不用食是厭食，甚則連食物的氣味都不想聞，這個一點也不誇張。

我們曾經見到一個病人，最後我們請她到課堂來，到課堂來坐在那兒，面無表情，非常沮喪的樣子，她也能給我們介紹，說有一次她出現什麼情況呢？就是“美時”的情況，半夜了，都該睡覺的時候了，她突然想起來要吃餃子，這個餃子，要說加工，也得個時候，是不是啊？尤其男同志，怎麼下手，半夜三更包餃子，說“好啊”，安撫她，“你好好的給你等著，我去上飯店裡給你買去”，在那個年頭還不像現在，這飯店為了開業，24小時總營業，他被迫無奈地到火車站那地方，那地方有營業的，費勁拔力，大概得經過一段時間，把這餃子熱騰騰的買回來，放到桌上，也不知道是因為時間長了，還真就是說厭食的程度出現了，“你給你端走”，這就是連餃子那個樣兒，和那個味兒都不能聞，說這段情景的時候，她還掉眼淚了，好像還挺委屈的，但這生動勁兒啊，我覺得把這個原文說得惟妙惟肖了，你看她，她不願意吃東西，好不容易想起吃餃子了，她愛人急急忙忙跑到飯店，端來以後，“拿走”，非常生氣，而且是對餃子連看都不看，連氣味也不能聞，我覺得這飲食上的改變，大家想，這種情況，是她脾胃的運化，就是說胃的納穀，脾的運化功能出現了問題，還是其它什麼原因？我剛才已經簡介了，我沒有講病因，大家想這從五臟辨證上，應該是怎麼樣的歸屬？

二、原文分析
　　第1條　百合病的總綱（命名、病因病機、臨床表現、誤治、治療）
　　　　　　百脈一宗──病機，心肺
　　　┌1.飲食改變：“意欲食複不能食”，“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”
　　心│　　　　　　食欲不振　　　　　　　　　　　　　　　厭食
　　　│　　　　　　<機>脾氣不足　脾運不健
　　神│　　　　　　　　心陰不足　心神不寧
　　　│2.精神改變：常默默　　語言異常，
　　不│　　　　　　<機>肝鬱→疏泄失職
　　　│3.起居、行動改變：“欲臥不能臥，欲行不能行”
　　甯│　　　　　　　　　<機>心陰不足→神失所養
　　　│4.感覺方面的改變：“如寒無寒，如熱無熱”　　莫可名狀
　　證│　　　　　　　　　<機>心陰不足→神失所養
　　　│5.如有神靈者──精神恍惚不定，症狀百出
　　　└6.而身形如和

　　陰┌口苦──虛火上炎，肝火上炎
　　虛│
　　內│小便赤──陰虛火旺（內熱）
　　熱│
　　證└其脈微數──細數

　　禁忌：汗、吐、下法

　　其證或未病（熱病）而預見──原發性病因，是情志不遂，鬱而化火
　　或病四五日而出──繼發性病因，熱病之後，餘熱未清
　　或病二十日或一月微（復）見者
　　耗傷陰液──心肺陰虛，以心陰虛為主

　　第5條　病形如初者┬病情穩定
　　　　　　　　　　　└如第一條所述
　　　　　　　心陰虛→神志不寧證
　　　　　　脾氣不足→脾運不健→飲食改變
　　　　　　　　　　　　　↑
　　　　　　肝氣鬱滯→肝失疏泄→常默默
　　　　　　　　　　　　　└→肝郁化火→陰不制陽
　　　　　　　　　　　　　　　　　├虛火上炎：口苦
　　　　　　　　　　　　　　　　　└肝火（陽）旺：頭痛，頭眩（目）
　　　　　　肺朝百脈→膀胱→排尿時的異常感覺
　　　　　　藥用→百合→潤肺
　　　　百合地黃湯主之
　　　　　　《日華子本草》百合：“安心、定膽、益智、安五臟“
　　　　　　生地黃汁┬滋腎水
　　　　　　　　　　├益心陰
　　　　　　　　　　└清心熱↑↓
　　　　程門雪：“見心之病，知心傳肺，當先實其肺氣”

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現在開始上課，我們說這個病，從前面的分析來看，認為還是屬於心肺陰虛，因為百合的功效告訴你，它是滋養心肺的主要藥物，所以，從病機上，落腳放在心肺陰虛，但是我們認為，應當以心陰虛為主，心陰虛為主的話，心陰、心血對脾有什麼影響呢？我們講五行生克制化原理時，心血和脾之間，它也是一個滋養的關係、相生的關係，木、火、土、金、水，所以心血不足、心陰不足，它直接影響到脾的運化，特別是心血不能滋養脾的情況，它會造成脾氣不足，脾運不健，這在病機上，一種認識是這樣，但是，有的人認為，也不是脾運不健，你看它“或有美時”，吃得很香、照常用得很好啊。

我們認為，還有一個原因，心陰不足最主要的是表現心神不寧，在脾的問題上，他睡不好，也吃不好，另外，他就是莫可名狀，不知道自己到底是想吃這個，還是想吃那個，是不想吃這個還是不想吃那個，就是自己無所適從，他就是不能夠正確表達自己所想所願，所以是有關心神的，精神恍惚這個範圍裡，而並不是脾的運化，胃的受納出現問題了，是他的心神的問題。

看看是不是從這兩個方面，來理解飲食上的改變。

精神方面的改變，原文只說到了“常默默”，默默，精神抑鬱、寡歡，少語、悶悶不樂，這是表現為一種抑鬱狀態。

還有的人，表現為特別願意說，說得沒完沒了，說得都磨磨唧唧的了，語言方面表現的異常，也有的時候，表現為和正常思維不貼，這都是屬於精神方面的改變，不僅是表現為有抑鬱寡歡的情況，但也有的出現語無倫次，倒不是說精神異常到什麼程度，就是語言表達上，異乎尋常。

這個，我覺得，他特別用的“常”字，因為我們在生活的過程中，每天都會遇到很多的，不遂自己心願的事，誰惹著你了，你生氣了，你鬱悶啦，這都可能發生的，若我們自己有一種適應能力，有一種調節能力，很快就過去了，但這樣的病人怎麼樣啊？他不能自身調節心態，也不能自行把它很好的處理，所以，常常地，而且經過一段時日，或者他也經過一段時間治療，卻得不到糾正，精神狀態，這在病機上應該分析是什麼？五臟辨證的話，病機應該屬於什麼？肝鬱，結果，影響肝的疏泄，肝鬱氣滯，所以，肝失疏泄，肝失條達，他就老處於那種狀態，不能自拔。

下面，第三點就是原文裡面提到“欲臥不能臥，欲行不能行”，就是指的起居、行動方面的改變，“欲臥不能臥”就是該睡覺的時候，他睡不了，不想睡，難以入眠，或者多夢，易醒，醒了以後呢，還是不能入睡，整個的睡眠品質很差，所以，在白天不能工作，精神不能集中、萎靡不振，甚至於煩躁，所以“欲行不能行”，這是在起居、行動上異常，這個情況，我覺得在臨床上的表現，也是千奇百怪的，說那個病人吧。

有一位女患，她家是住在樓上，而且在一個冬天裡，她突然向他愛人提出，“這屋裡空氣不好，我得出去散散步”，她愛人說，“這大冷天，深更半夜的，散什麼步啊？感冒了怎麼辦”，她愛人就擋著門不讓她出去，回頭的話，她就非要去開窗戶，要跳出去，大家想，這個行為確定是反常，在北方的冬天，窗戶是封住的，那要是硬拽開，寒風刺骨，特別是從樓上往下跳，危險性也是很大的，就是這種思維尋乎異常，你要說她是精神分裂症嗎？不是，這個病人，她從外地到哈爾濱來，就是要請精神病院給她確診，到底是不是精神分裂症。

結果人家否定，說“請你去到中醫那裡去看看，是不是吃點中藥”，我覺得她這種“欲臥不能臥，欲行不能行”，就是神識上的失調，或者失常。

所以，我們在概念裡面，也強調了百合病是精神恍惚不定，飲食行動失常，等她心情比較平穩的時候，你若問她，說，“你剛才是怎麼回事啊？”她自己也覺得挺後悔，“我怎麼那麼呢”。

所以，這仍然屬於西醫診斷裡面的，是神經衰弱還是精神衰弱，有的就統稱為“神經官能症”。

這在病機上，仍然是從心陰不足去認識，因為心主神明，當心陰不足的時候，神失所養，神不守舍，因此她的舉止行為，就不像正常人那樣了，這是有關起居與行動方面的改變。

第四，就是我們《講義》上講到，“如寒無寒，如熱無熱”，這是感覺方面的改變，什麼叫“如寒無寒，如熱無熱”呢？就是他自己說他惡寒，有點冷，你若真叫他加上衣服，或者給他蓋上被，他又受不了，嫌熱，就說這不是真正的惡寒。

回頭，比方說，他說他很熱，他把這衣服脫掉，或者是把被掀開，實際上你要量體溫，他並沒有發熱，這個異常感覺，我覺得是仲景用文把它概述出來，但是在臨床上我所見的病人，真是千奇百怪啊！一人一個樣。

比方，我給你形容，有一個病人，她到我這門診來初診，來看病的時候，坐下了，這個女患一會就從凳子上站起來，瞧瞧我，然後呢，坐下來，再講她是什麼情況，請我給她好好看，剛坐還沒等安定幾分鐘，又這麼站起來，我也挺奇怪，我說：“你怎麼啦，是落東西了呢？還是怎麼樣了？”，結果她一說，我簡直是頭一回聽說這樣的異常感覺，真奇怪，她自述，“哎呀！我也不好意思說，真是我也感覺這種情況它不可能”，我問：“怎麼的啦”，她說：“我一坐下來，我就覺得好像坐在氣球上”，我一想，我明白了，這人肯定是神經、精神方面有問題，我就非常鎮定地跟她說，我也表示非常同情她，我說：“你想想，別說咱大人了，就小孩坐在氣球上，也坐不穩，是不是？那氣球，怎麼能扛你坐啊”，她說：“說的是，我也覺得不可能，但是，我真就有這種感覺，就好像坐在底下有東西墊著，軟乎乎的，完了呢，好像還撤不掉”，這是一種表現，還有一個人，他是個老年人，他有慢性萎縮性胃炎，當然他是來看別的病，同時，他告訴我，他睡眠不好，怎麼不好呢？每天晚上必須把這指頭（食指），得是這麼一個形狀，放在胸骨柄那塊，然後，自己才能慢慢沉靜下來，能夠促進自己入睡。

不是這種姿勢，他想別的事，這一夜就睡不好了，很難入睡，大家想這種異常感覺，你說是雙指頭，還是一個手指頭點在胸骨柄上，它能起什麼作用呢？這就是西醫所講的強迫症，他自己也希望不用這種姿勢，但是，擺脫不了，我認為，這也是屬於異常感覺的範圍。

還有一個女患，也很有意思，她表述的，她要是穿得少了，惡風的症狀更明顯，惡風的感覺在哪呢？就是臀部後面這個地方，一走起來，特別是走路，她不敢快走，她就覺得有風在吹她，扇乎她，她沒辦法，她這地方就得加厚，就加厚這一部分，為了好像能夠掩蓋一下這惡風，吹風樣的感覺，像這些吧，我都覺得臨床所見的病人，他們的形容都有他自己的，特異的感覺異常，用什麼語言也沒有張仲景用“如寒無寒，如熱無熱”，這種高度概括恰當，全包容進去了，這個也屬於百合病臨床特徵之一。

在病機上，仍然屬於心陰不足，導致精神恍惚不定，也就是說，心主神明這個功能受到影響，心失所主，或者說莫可名狀，就是這樣來的，中醫的理論是這樣，西醫也認為神經官能症裡面的，這種莫可名狀，怎麼形容也概括不了，就叫莫可名狀。

這個字怎麼寫呢？起不出名堂來，你說你到底哪難受，這是我現在說的第四個小題，感覺方面改變了。

第五，張仲景又提出來，“如有神靈者”，就是說以上症狀百出、病情複雜，像鬼神作祟一樣，但是，他認為不存在著什麼鬼神，反對有神論、迷信，所以用一個“如”字，來表示了他的肯定態度，不是神靈作祟，是好像神靈作祟一樣。

把這個病情的複雜性，精神恍惚不定，像鬼神作祟一樣症狀百出，把它概括出來。

然後，最後說，而“身形如和”，這個“身形”，就是從我們四診合參以後，從病人的狀態，就是形態上，看不出來明顯的病態，但是，如果從西醫的角度上，作一系列的相應檢查，還是找不出陽性體征，也就是無器質性病變，我覺得，他說得非常肯定，作為我們看他病人這些情況，應該說神形實際上都有所變化了，但是就是找不著陽性體征，器質性的改變，這就是疾病的本質，在於精神、神經系統的一種表現失調。

所以，總結以上六項方方面面的，語言文字的描述，是張仲景對百合病第一組證候，心神不寧證的一種歸納，或者說是描述，非常符合臨床實際，至今已經過了十八個世紀了，目前臨床上不僅常見，而且到二十一世紀，這個疾病有上升的趨勢，所以很值得我們，深入地去研究、探討，並在實踐中進一步的摸索。

這是有關百合病的第一組症候，心神不寧證，也叫做什麼呢？精神恍惚不定證。

我再重複一遍，飲食改變、精神改變、起居行為改變、包括感覺的改變，這一些都是變化多端，症狀百出，“如有神靈者”，像神靈作祟一樣，但是“身形如和”。

這些是來去無憑的，所以不能作為臨床診斷的依據，臨床診斷的依據要看什麼呢？即一組陰虛內熱證，“口苦、小便赤、其微脈數”。

“口苦”剛才我們講了，一個是心陰虛，心陰的不足，它可以有虛火上炎，作為肝鬱的結果，也可以出現什麼呢？疏泄太過，首先是肝火的上炎，和肝鬱相關的。

“小便赤”也認為是陰虛火旺的表現，小便短少、色赤，陰虛火旺造成的。

“其脈微數”，就是細數的脈，也是指陰虛內熱，或者說叫做陰虛內熱證，都這麼概括它，其脈微數、小便赤，都是陰虛內熱的表現，所以，這是一組證候，做為診斷百合病的臨床依據。

兩種證候同時並見，拿什麼來診斷呢？陰虛內熱證，表現為口苦、小便赤、其脈微數。

那麼，原文中間有兩句話，請大家注意！夾在中間說：“諸藥不能治，得藥則劇吐利”，有的認為是治療了很長時間，起效很慢，或者是效果不顯著，這也是符合臨床實際的。

但是，“得藥則劇吐利”怎麼理解呢？只能說是誤治，他診斷不清啊。

你比方說“如寒無寒，如熱無熱”，他認為是表證，就採用了什麼治法呢？汗法。

剛才，我說正治法一定得是什麼呢？滋陰清熱、養心安神，你要用汗法，那不就是虛證用虛的辦法來治療，犯“虛虛”之戒了嗎？所以，是誤治造成的，反過來說，“意欲食複不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”，飲食上的改變，他認為，是不是裡實證？採取了下法，所以，他這就容易引起吐、瀉，傷及胃陰，影響脾胃了。

還有的認為，這個病挺怪，怪病多痰，用吐法，湧吐。

因此，這個“得藥則劇吐利”，是誤治的意思，誤治造成的。

“諸藥不能治”，如果什麼藥也不能治，我們還研究它幹什麼？但是，到現在來說，的確西醫方面沒有特效的辦法來治療神經衰弱、精神衰弱，神經官能症，都是見失眠，我就給你“安定”，就是對症下藥，沒有特效的藥物來治療，這一類的神經系統的疾病，特別是植物神經功能調整紊亂，這一類的疾病，沒有特效藥，而我們的中藥裡面，就要進行辨證施治，具體情況具體分析。

這個地方，就是告訴我們，要注意禁忌什麼，也就是說，在治法裡面，正治法我已經告訴大家了，滋陰清熱、養心安神。

那麼，禁忌：汗、吐、下法。

為什麼會造成汗、吐、下法，就是因為“診之有疑”，他不明確禁忌，犯了“虛虛實實”之戒，因此，“得藥則劇吐利”。

第一段我講到這兒，這個總綱，說百合病的總綱，現在講了幾個問題了，第一，是臨床表現，症狀，全都羅列出來。

分析結果表現為兩組證候，給大家概括出來。

再一個，病因，是在第三段原文來說的，病機，就是“百脈一宗”。

先是說，總綱裡面包括命名，因為它是病機命名，也可以含在其中了，命名、病機、臨床表現，從症狀我們歸納成證候，兩組證候已經出來了。

第二段原文，這是比較有爭議的一個段落，我講我們的認識，“每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈。

”這個“溺”，名詞，那大家都能理解，它這個字溺，和這個“尿”是通用的，溺，現在的這個“每溺時”就是動詞了，當你排尿的時候，會出現什麼症狀？頭痛，頭不痛，又淅然，“淅然”的名詞解釋是形容什麼，怕風，有一種寒慄的感覺，還有一個，就是“溺快然”，是指排尿還算通暢，頭表現頭眩。

細分析起來看，頭痛和頭眩，應該是和口苦屬一類的，屬於陰虛而肝旺證。

我這麼說，大家能明白嗎？它的病機呢，可以說是頭痛，就是陰虛肝旺，頭眩，也表現為像肝陽偏亢。

在他仲景的觀點上，好像頭痛為重，頭眩為輕，因為向愈時間長短不同。

我認為，把頭痛、頭眩兩個症狀，歸屬于和肝鬱化火，相關聯的陰虛火旺證。

“淅然”是怕風的感覺，我剛才講了一組異常感覺，“如寒無寒，如熱無熱”，所以，“淅然者”這個問題，也可放在神志不寧證裡，病人不能正確表達，就是屬於莫可名狀的一種情況，就像我說那病人，她老說她這個部位上有風吹，她怎麼那麼奇怪呢？穿著衣服多了，她還有那個感覺，所以，不是冷，不是真正冷的問題，不是真正的風吹問題，這就是“淅然者”的意思。

現在，我就說這些症狀的出現，和排尿到底有沒有關係？我覺得，西醫的神經系統疾病，其中有一類叫“排尿性暈厥”，“排尿性暈厥”就是神經性的問題，有一類它病因很明確，就是因為，比方說，夜間起來的話，或者你的體位突然變化，是一個血壓的調整上出現的問題，所以，它有排尿時頭暈（甚則暈倒）這種症狀。

但是我們現在講的這個，並不是指“排尿性暈厥”那種症狀，怎麼來解釋這個病機，請大家看，我們書上就從經絡辨證考慮。

我昨天還提到了，太陽主一身之表，它要和膀胱的循行有關係，足太陽膀胱經就是和頭、和足，和膀胱排尿都有聯繫的，所以他說，“肺有通調水道、下輸膀胱的作用，而膀胱又外應皮毛，其脈上行於頭，入絡腦，故小便時有頭痛、惡風、頭眩的症狀產生”，但是，在臨證的時候，我覺得我也看了一些病人，並不能因為說，你排尿疼不疼啊，還得問人家，你頭痛的話，就得六十天才能好，你要是頭眩，就二十天就好，這個和預後，特別是疾病的恢復，沒有內在聯繫，只能說明百合病在愈期的問題上，是不可定的，確實應該和這個病人，一個是堅持治療。

第二是心理調治得跟上來，特別是這類病人，現代醫學也研究了，有他的人格基礎。

如果他不把自己的人格改變一下，把自己放入社會、放入家庭，放入外界環境裡面，來正確對待，面對現實，把生活事件一樣一樣都處理好，只靠藥物是不可能的，這是肯定的。

所以，這關於愈期的問題，只能說明，它確實有長短不齊的情況發生。

關於好得快，還是好得慢，我認為，藥物治療、辨證施治，得對頭。

第二，就是作為我們醫生，要根據辨證求因，做一些誘導工作、思想的解釋工作，就是給他開導，讓他在心理調治上和醫者共同合作，促進他向愈，這個又回到我們審因論治的原則，飲食與調護並重的原則上。

百合病，中醫、西醫都這樣，要不，現在怎麼心理醫生受歡迎了。

據我所知，美國“9.11事件”之後，心理醫生特別的火，門診量增加，那就是他對這個事件的突發，精神上，包括有的家庭確實遭到了傷害，對他精神、心理上刺激很重。

咱們講的百合病，實際上是精神、神經系統裡面，比較常見和多發的一類疾病，所以，我說第二段原文，我們把它和我們講的百合病的兩組主要證候，還給它歸結到心肺陰虛，以心陰虛為主的這樣的病因、病機的認識上。

好了，第三段，“其證”，這個“證”，就是我上面講的那兩組證候，“或未病而預見”。

這個“病”是指的什麼病啊？熱病。

我剛才說過百合病，不是和熱病有關嗎？百合病的證候，是在沒得熱病以前，就已經出現。

所以，這和熱病有沒有關啊？沒關係。

看到沒有？在沒得熱病之前，它就有百合病的症狀出現。

因此，它這是一個原發性的病因，是情志不遂，鬱而化火，和熱病沒關係，現在臨床看，這的確是始發原因很多的，差不多都是肝鬱氣滯。

第二句話，“或病四、五日而出，或病二十日或一月微見者”，這個“病”還是指的熱病而言，在病四、五天的時候，就看到了百合病的證候，或病二十天，甚至一個月，時間長了，這個症狀的表現怎麼樣了呢？輕微一些了，有的版本上寫的是什麼呢？不說它症狀的輕微還是嚴重，寫的是什麼？（復），看這個字就差啥啦？這反文、雙人都在裡，就是中間這塊有點變化，所以“複見”，在熱病之後一個月，又看到了百合病的症狀。

這就是說明，和什麼有關係啊？和熱病有關了，那就是熱病。

這要是和原發性病因比較起來，就是繼發於熱病之後，所以，可以說，繼發性病因（熱病之後，餘熱未清）。

五版《講義》是全文擺到我們的面前，所以，這是一個很寶貴的原始資料，來說百合病的總綱，後來的《講義》把第二段，第三段取消了，很遺憾，就等於把張仲景自己揭示疾病的病因，兩個，情志不遂，鬱而化火，為最常見的一個病因，是原發性的。

而熱病之後，餘熱未清，是個繼發，可以說是少見的，但是，兩者之間，不管是鬱熱還是化火的，因為五志最易化火，不管是鬱火還是鬱熱，都是導致耗傷陰液。

剛才我反復講了陰虛內熱，現在落實在臟腑辨證上，《講義》上因為說，“百脈一宗，悉致其病也”，這個“一宗”是歸於心肺，所以這個陰虛認為是心肺陰虛，因為從以上的臨床表現分析，都是從心陰虛，神不舍守，從神志上分析的，因為心主血脈、心主神明，由於心陰虛，神不守舍了，所以心陰虛為主，而肺呢，肺陰虛應該燥咳、咳痰不爽，甚則咳血，這裡表現出來了嗎？連他這個原文裡，也沒有說這件事情。

所以我說，現在所有的《講義》都說，它的病因是情志不遂，鬱而化火，熱病之後，餘熱未清，這兩種病因，導致陰虛內熱，心肺陰虛內熱。

臟腑辨證，而我說，確實從“百脈一宗”上，如果心肺功能失常了，他確實像全身都病了一樣，所以，症狀百出，但是，從臨床觀察看，情志為病，藥所難及，治療棘手，而且特別是以心陰虛，神志不寧為主要表現。

因此，治法確定在滋陰清熱，養心安神上。

在總綱裡面，第三段原文補充出了病因，而且提出了誤治的問題，禁用汗、吐、下法，因此，在治療上，我們因誤治而推斷禁用，汗、吐、下法病因病機已經落實在心肺陰虛，以心陰虛為主，所以，滋陰清熱、養心安神，自在其中了，這是第1條，就講到這裡（“各隨證治之”同前述）。

下面講治法，首先第5條：

“百合病，不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之。

”（一類）

“百合病，不經吐、下、發汗，病形如初者”這個地方，就是要分析一下，“病形如初”一個就是，他得病不管經歷了多長時間，病情比較穩定，變化不大，儘管症狀百出的，但是病情比較穩定。

開始得病和經歷了一段時間以後，前後證候差不多，還像剛得病一樣，這是一句話，“病形如初”。

第二個含義是說，如同第1條所述的那些臨床表現，兩組證候。

在這裡，我想根據我所分析的，為什麼說百合地黃湯是它的主方，首先，我們還是從五臟病機分析上，來給大家歸納一下，看看是不是這樣的意思，我為什麼強調，一定要以心陰虛為主，因為辨病與辨證相結合，不是強調以辨證為主嗎？心陰虛為主，導致的神志不寧證。

所以神志不寧證，表現在飲食上的改變，我剛才已經說了，脾氣不足，可以導致在飲食上的改變，不重複原文了。

“常默默”，肝氣鬱滯→肝失疏泄，肝失疏泄對脾的運化仍然是有影響的。

所以，我用這個箭頭來表示肝失疏泄，它就不能疏泄脾胃，以助運化、以助消化。

我上次在講肝脾之間的關係時，已經體現這個問題了，反過來說，肝失疏泄以後，它就表現為“常默默”，精神上改變，這是肝失疏泄以後，肝鬱化火。

肝鬱化火它就出現陰陽之間的失調，出現虛火上炎、陰虛火旺，出現頭痛、頭眩、口苦這些症狀，所以陰不制陽，不一一寫了，這是病機上。

現在說到肺，肺朝百脈，若說有聯繫的話，就是剛才提到了肺和膀胱的關係，排尿時的異常感覺，我確實臨床這些年遇到兩例，一個就是出現在什麼情況下呢？是個女的建築師，她可能從腳手架上摔下來以後，患腦振盪，腦振盪很長的時間她才好，好了以後，她講有個症狀最主要的就是，一上衛生間排尿的時候，她就有頭痛，頭眩這樣的一些表現，這個症狀恢復也是非常慢的，因為她本身就是，腦部外傷引起的後遺症，和我們現在講的百合病不一樣，也就是說，比方與排尿性暈厥也不是一個病，但和神經系統相關，像我剛才說的，由於外傷導致的，腦神經系統的損傷，它也有這種症狀。

所以，這個症狀，我想，張仲景把它記錄下來了，肯定他也是臨床所見了，我們也有必要去研究它，怎麼去聯繫？這不說嘛，肺為水之上源，和膀胱之間的關係是什麼？她為什麼會在排尿的時候，她就有感覺？有異常的感覺？咱們把這問題就說到這，這些情況，我覺得作為百合病，對肺朝百脈的認識，這是從症狀上理解的。

再一個，就是藥用上，百合入心、肺二經，對肺來講，是一個潤肺的作用，當誤汗造成肺陰的進一步損傷的時候，它是靠百合和知母組合，所以在配方上、藥物的治療上，他也確實從肺的方面入手，有一定臨床療效。

五臟的病機分析，我覺得和百合病還都能說得通，就我的認識，我給大家歸納到這裡。

所以，儘管說這個“病形如初”，從這兩個方面認識，但是病機的認識，應該是一致的，你才會理解，為什麼百合地黃湯是主方，“百合地黃湯主之”。

講這條時，為什麼要重新把病機，給大家從五臟的分析一下呢？就是要重複緒言裡面所講到的，張仲景《金匱》這本書，體現的是治療雜病的典範，它典範在哪裡？就是辨病與辨證相結合，以辨證為主，辨證是核心，核心要辨病機。

現在，我是不是要落實在這兒，也就是說，辨病辨到百合病了，現在我要辨證，是一個什麼證要用百合地黃湯呢？從剛才分析這個病機，它具體應該落實在哪裡呢？

咱們先從藥物上看，百合，百合這個藥，咱們比較清楚的，像臨床用的百合固金丸，它是治什麼的？肺陰虛的燥咳。

顯而易見，它是一個甘寒之品，它甘而微寒，入肺經，潤肺止咳，入心經，有清心安神之效。

現在，我們講的百合病，不涉及到咳嗽，不涉及到肺氣上逆，所以，我們就講它，取百合的潤肺清心安神之效。

再給大家引一個，就是《日華子本草》，講百合的作用，安心定膽，“安五臟”，前面它多了一句“益智”作用，是啊，百合病的病人，他有時候或時間一久，他就說記憶力下降，精神不能集中，作為百合，它不僅能夠清心安神，包括還能潤肺，現在我給大家講，它安心定膽、益智、安五臟，所以，百合為其主藥，不知道大家看過那個藥沒有，反正江南的話，做菜，它那個做法和咱們這個［方後注］的方法一樣，要求用水把它浸泡一夜，第二天再是涼拌還是炒菜，百合長得大的話，就像那大蒜瓣包著，因為它是鱗狀莖入藥，就像蒜瓣一樣，在古代的注家裡面說，百合，就是讓夫妻生活非常的和順，百合，起百合病的病名，它有這個說法，我認為不可取，是因為百合一藥，能治本病，為什麼百合為主藥？剛才從這功效看出來了，不管是對心、對肺，它都有治療意義。

地黃，而且選用的是生地黃汁，生地黃在中醫知識裡面，它也講“治男女虛損，滋養腎陰”，現在的廣告詞一說，“六味地黃丸，今天你吃了嗎？”，我想，不可能全民都腎虛，是不是？為了推銷藥，六味地黃丸成了萬能的藥了，咱們中醫可得明白，它必須得辨病、辨證，以辨證為主，得符合這個才行，得是腎陰虛證，還是心腎不交的這種情況，你才能用生地黃。

現在我要說，就這兩個藥物，生地黃汁咱們臨床上肯定取不到，藥局不給你提供，都是生地黃。

生地黃的作用，我覺得功效從兩個方面來說，一個，是它能夠滋腎水，就是剛才我講的滋腎水、養腎陰，當然對心來說，《中藥學》把生地放到清熱涼血藥裡，它既能滋陰，又能清熱涼血，你說清熱清什麼啊？我覺得它清心熱，特別是益心陰，清血熱也可以，這個功效，首先它是個滋陰藥，又是個涼血藥，又能夠清熱。

這功效，你這麼一記，在五臟辨證裡，請你注意它對心、腎有選擇性，滋陰、清熱、涼血，關於滋陰這個問題上，是對心、腎。

有一位醫家，程門雪，在他的書裡面，就是《金匱篇解》，人民衛生出版社，1986年出版，在這本書裡，他有一個獨到見解，我覺得作為《金匱》教學，我應該向大家介紹的，就是按照第一篇，“見肝之病，知肝傳脾”，肝虛證所用的“補用酸、助用焦苦，益用甘味之藥調之”的治法，講的是生克制化原理，現在他要講的是，“見心之病”，我現在是不是說心陰虛病，那就是“見心之病”，知心應該傳哪？那不“餘臟准此”嗎？現在就是，“知心傳肺，當先實其肺氣”。

這就是按照第一篇第1條，“餘臟准此”推導出來的，“見心之病”，現在是心陰虛的病，它“知心傳肺”，就是這個“五角星”的話，心的病，現在要傳到肺，“當先實其肺氣”，體現在百合地黃湯的治療作用上，百合地黃湯的治療作用，就應該怎麼說呢？這個心火亢盛了，所以，它才乘了肺金。

現在“當先實其肺氣”，你就得制約肺金，靠誰來制約肺金？百合，潤肺清心這個作用。

清養肺陰，來達到制約肺金的作用，地黃汁，不僅是清心養陰，主要是來制約心火，怎麼制約心火的呢？是通過滋補腎陰，來制約心火，滋補腎陰，把腎陰補上來，制約了心火，再加上滋養肺金，就是說清養肺陰的這個道理。

所以，有的說百合潤肺清心，能夠清氣中之熱，而生地黃汁滋陰清熱，清血中之熱，所以，同歸一宗，同歸心肺，既清氣分之熱，又清血分之熱，也就達到了“當先實肺”的意思，所以在內傷神志病裡，精神恍惚一類的疾病，說心腎不交，或者說“見心之病，知心傳肺”，要對欲傳的肺經髒進行治療，這又是一個觀點。

百合地黃湯就起到了這樣的作用，地黃汁滋養腎陰，滋養腎陰就清了心火，心火一降下來對肺金怎麼樣啦？再加上百合，一給它潤肺，因此有很好的治療作用。

二、原文分析
　　第1條　　百合病的總綱（病機，臨床表現，治則，預後）
　　第5條　　正治法──滋陰清熱、養心安神
　　　　　　　百合地黃湯（主方）
　　　　　　　泉水──清熱，利小便
　　第2條　　百合知母湯（變方）
　　　　　　　1.主症不變
　　　　　　　2.變症，心煩，口燥──心肺陰虛↑
　　　　　　　泉水──清熱，利小便
　　第3條　　（百合）滑石代赭湯
　　第4條　　百合雞子湯
　　　　　　　雞子黃　固陰和陽

好，我們接下來講，百合地黃湯，其中有泉水，在“方後注”裡面，它要求把百合用水“漬一宿”，就是浸泡它一宿，然後，用泉水煎煮百合。

現在咱們煎藥，達不到用泉水，都得是自來水，你要說礦泉水，咱也好像捨不得，為什麼要用泉水，他認為泉水沁入心脾，在這裡，就是取其，清熱、利小便的作用。

所以，百合、地黃、泉水，就這麼三味藥組成，正好體現我剛才說的那個正治法，第5條論百合病的正治法，有滋陰清熱、養心安神的作用。

我們《講義》就是，按照藥物的作用講，它有潤肺清心，益氣安神的作用，是方劑的功效。

我現在說的，是方子所體現的正治法，百合地黃湯，它就是主方，因此，是一類條文。

“百合病，不經吐、下、發汗”，沒經過誤治，“病形如初者”，有兩種含義，但最終，我要重點放在，百合地黃湯的治療作用，它的功效上，為什麼能體現這樣的一個正治法呢？百合，入心、肺二經，取它甘而微寒的藥性，因此，對肺來講，就是一個潤肺、清熱的作用，對心來說，是清心安神之效，生地黃，我特別又給引用了，程門雪的一種看法，他認為是“心陰虛為主”的一個疾病，“見心之病，知心傳肺”，所以“當先實其肺氣”。

那麼，百合為主藥，就是“當先實其肺氣”，實際上是清養肺陰。

請大家再注意一下“方後注”寫的，“中病，勿更服”。

咱們有個［詞解］也解釋，“中病，勿更服”說“中病後應當守方，不要更換方藥”，咱們傳統上認識，也是“效不更方”，尤其是對這樣的一種，病情容易反復，容易因為某個生活事件，或者是精神情志刺激，就是患病，這確實，除了心理調治，給他思想開導以外，要守方，至少也得20-30付。

我臨床體會就是，病程短，病情比較輕，或者說知識女性的悟性比較高的話，你給她分析這病是怎麼回事，應該注意什麼，那麼恢復得快，也不容易復發。

所以，咱們對病人應當耐心。

比方說有心胸狹窄，小心眼的女患，倒不一定是職業問題，就是她人格基礎的問題，一點點小事，她就放不下，鑽牛角尖，這樣的病人，你就得耐心說服，而且在用藥方面，這樣的人，她不捨得花錢，吃了幾付藥，不見效，她就不來了。

所以，你在第一診的時候，就要講清楚，需要守方，如果她要吃一段時間的藥，我再告訴她用中成藥，或者是，我開這個湯劑，你吃著有效，我就給你配成丸藥，這樣堅持才有療效。

建立她的信心，這樣的病人，因為反復受挫，信心不足，對治療有很大的影響。

所以咱們作為醫生，應該從這些角度上，醫患合作，取得療效以後，你也積累了經驗，對各種不同類型的病人，能夠有所幫助。

我覺得，仲景在這一篇裡，他列舉的就是陰虛內熱，特別是落實在心、肺上，以心陰虛為主的這個情況。

後來的一些人，包括近人，一些名老中醫，他們在自己的著述裡面，也談起了比方說，有痰熱內擾證、心肺氣虛證等，所以，有虛實之辨，這地方，請大家注意，學仲景，現在學的是這一個類型，張仲景在第1條原文的，最後一句話，把治法上、思路上，提出了一個非常靈活的變通，叫做“各隨證治之”。

現在，我為什麼先講第5條，而不講第2條，就是把它的正治法，百合地黃湯證為代表的，所體現的滋陰清熱、養心安神，這個總治法拿出來，然後，再看，他是怎麼“各隨證治之”的。

下面就來看，誤治後出現了什麼情況，他怎麼“隨證治之”的，所以，現在回到第2條：

“百合病，發汗後者，百合知母湯主之”（一類）

誤汗的原因，就是我剛才講的，他誤認為“如寒無寒，如熱無熱”，是表實證，就發汗了，這一發汗，會使肺陰更加受傷，肺陰若不足，臨床表現應當是什麼情況？口渴不渴。

不渴，也得口舌乾燥，或者口渴。

再一個，就是心煩，心煩了，因為汗為心之液，實際上它（汗法）對肺陰、對心陰，都有傷害，什麼叫做“各隨證治之”，而且百合，主藥不變，他現在，不用地黃，而換成了知母。

第一個，它應該是主症不變，“隨證治之”，第一個原則，主症不變，所以，百合這個藥為主藥，不變。

第二，就是要看它的變症，出現了心煩、口燥，還沒到口渴的程度，因為後邊“變渴者”，有變渴的方。

現在咱們說，變證出現的是心煩、口燥，這就是心肺陰虛程度加重了，由於誤汗導致的，這個病因很清楚，特別是肺陰被傷，所以，要選用知母，燥熱的程度加重了，表現為心煩、口燥。

在治法上，他把地黃換成知母，知母有什麼功效啊？咱們也是在滋陰清熱藥裡講的知母，比方說，在白虎湯裡，石膏配知母，清肺胃之大熱，也是要去掉煩渴症，它也是既能夠清熱，又能夠除煩，也能夠止渴，所以，用知母的道理，就取其這個藥用。

這裡面，我們要歸納起來，換用知母，就是養陰清熱，利小便，除煩潤燥的功效。

百合知母湯，為什麼也是要考慮到利小便，因為泉水具有清熱、利小便的作用，這一定是百合、知母，配上泉水的清熱、利小便，因此百合，是清心潤肺、益氣安神，知母，養陰清熱、除煩潤燥，潤燥，就是治他口燥，並除煩，養陰清熱，和地黃的功效是一樣的，所以，這個方的功效體現的，就是養陰清熱、除煩潤燥，或者說滋陰清熱、除煩潤燥。

這是百合知母湯，就其百合地黃湯證的病因，來說，本方證是誤治而來的，實際上是一個變方，也是臨床常用的方劑，你也可以，以百合地黃湯加知母用，這兩個方子，屬於我們課堂上主要講的，後面這幾個方，我先舉了病例，再說方，因為泉水，你也沒有，經常百合、生地、知母，這三個藥同用，具體情況，還要分析，因為臨床應用的時候，我們常見的，比方神經衰弱，精神衰弱，或者說神經官能症，這在西醫那裡，它過去叫“神經官能症”，現在有的就說，“植物神經功能調節不良”，這些都屬於這個範疇。

再一個，就是比方說，婦女表現為癔病，癔病就是和精神因素刺激，直接相關的，發作起來也症狀百出，鬧得也挺凶，這樣的病人，我想舉的一個病人，就是我在我們學校的專家門診裡，有一面錦旗（是她送的），那個病人，就是我用這樣的一個，思路和方法把她治好了，她是一個挺出色的女幹部，32歲就是副處級，38歲正處級，她來看病的時候44周歲，面臨著45歲以下人員，選拔副局級幹部，她本來是很有希望的，後來她發現，因為她是搞電算化的改革，畢竟是原來基礎不夠，所以，啟用年輕幹部，她心裡很不服，到班上，她說她是領導者，還非常像樣兒，但是，心裡長期的壓抑以後，她就是老想哭，不想見人，“常默默”了吧，本來是一個非常聰明能幹，而且各方面都是，很有發展前途的人，突然遇到工作上的挫折，她接受不了，也是原來都是一帆風順，這回她就經人介紹，因為她已經吃了很多、很多的，抗衰老的藥、安定神經的藥，全是西藥，效果越來越不好，而且出現了閉經。

這時候，經人介紹，說“請王老師給看看怎麼回事”，見了我以後，都不管旁邊有別的病人，連哭帶訴，就是好頓說她整個患病過程，而且埋怨，她走到今天，家庭的不合作，孩子不聽話，就是完全從外因上考慮，而不去考慮自己是怎麼回事。

後來，我把她這個病情說了一下，最後，我是怎麼考慮呢？第一，需要百合地黃湯加知母，舌質呢，屬於陰虛的舌，舌質偏紅，舌苔有些薄黃，脈是細數的，她就是睡眠不好，她說她根本沒法兒睡，老在想班上的事、家裡的事，越想越煩，特別惱啊。

我就給她加酸棗仁湯了，酸棗仁湯，治肝陰虛，我們說心藏神，魂藏於肝，所以，我就首先，以滋陰為主組方，因為酸棗仁湯裡面，有川芎來調理肝氣，為什麼沒用逍遙散方呢？我覺得，她這是經過了一段時間，已經肝陰被傷，一定得以陰虛證為主的，地黃必須放到這裡面，實際上，我也用了，像生龍骨、生牡蠣，調和肝脾方面，除了後世的逍遙散方以外，就是張仲景自己在《婦科》篇裡面，有一個調和肝脾的名方，當歸芍藥散，也就是，在我帶的研究生裡面，曾經用三屆的研究生，九年的時間，對該方作一些臨床和實驗研究，當歸芍藥散對她這樣的情況，使用比較合理，既能夠調理血分，也能調理水分，她月經閉經以後，總有浮腫的表現，特別是眼睛、面部、手，她煩躁、睡不好覺，所以，當歸芍藥散正好，對血分、水分都有調理的藥物，這個方子用了一段時間，大概是用兩周以後，她才感覺，自己好像不那麼老要哭了，這個方子裡。

後來，我也把甘麥大棗湯，治療臟躁的方子，加進來了，大棗，讓她自己每一付藥裡，開始是6枚，後來也可以加到10枚，她覺得有點精神了，這樣她就有信心了，我再告訴她，我說“你是知識女性，你是女幹部，一定要有信心，不能因為非得當個局級幹部，就算有成就，幹什麼都行，只要能夠自己心裡充實”，我還從我自身，給她講了我的體會。

結果，她就用了4周藥，28付藥，非常的好，月經也來了，這說明是和情志不遂有關，屬於剛才講的，五臟裡面的肝鬱所致。

因為女子以肝為主，那麼作為當歸芍藥散，在這裡面的作用，也發揮出來了，所以，她也很受感動，因為她說了“我在你這裡看病，我覺得，心理上的調治是難得的”，因為，她一開始苦悶得，真是如泣如訴，她都不管別人笑不笑話她，你看，她到班上，她怕見人，在醫生面前，她講她的那些痛苦，症狀百出，我剛才講的那些症狀幾乎全有，所以我說，這個方子，你不要單一去拘泥，是百合地黃湯為主，還是百合知母湯為主，但是，他基本法則，教給你是什麼呢？只要辨證屬於陰虛內熱證均可，那麼，其中有關《金匱要略》裡面，治療神志病的有關方劑，等最後我們講完了，再給大家總結，這個病人，給我的體會就是，辨證對頭了，這方藥都是可以出入的，叫做“隨證治之”。

現在，我說了幾個方子，百合地黃湯、百合知母湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯、當歸芍藥散是因為她月經閉止，在1個月內，28天，4周的藥，月經也來了，而且後來很規律，她為了防止衰老，因為她是44歲的人了，她怕更年期對她的，心態、生活、工作有影響，她很早就用了一些雌激素的藥物，我希望她不要偏信，所以，堅持用中藥，效果很好。

這個方子，實際上我們《講義》提到，用藥守方的問題，我覺得，比方說治療癔病的問題，倒不一定都是女人得癔病，我看到的是一個男青年，這個男青年的情況是很複雜，很有意思的，他已經26歲了，還沒有找女朋友，他說那也不是主要的心理負擔，主要的問題是什麼呢？他說做生意，他連一個小姑娘都不如，覺得很悲哀，他開始是在一個預製板工廠工作，建築用的大預製板，很粗糙，廠長信任他，讓他做倉庫保管員。

但是，在管理的過程中，開始時他說，“只要廠長給我寫條子，我就發貨”，發了很長一段時間，他突然想起來，我得清理、清理這白條子，到底有多少，清理完了以後，把他嚇得夠愴，“這得多少萬元的東西，就這麼隨手拿出去了，我怎麼辦呢？找我算帳我怎麼說啊？”他一嚇，就一夜一點兒也沒有睡，第二天，還得照常工作，這樣堅持了18天，成宿瞪著眼睛不睡，就在擔心，“這麼好多萬元的東西，我就這麼隨便讓他們拿走了，廠長批字，他要不承認呢？”從這開始，他的精神負擔、壓力特別大，18宿不睡覺啊，這病人就不能吃飯了，開始煩躁，家裡人也很著急，為什麼呢，他不說原因，家裡也挺害怕的，他因為是我們醫院一個同志的親屬，說“請王老師給看看”，我看了以後，第一個，我說先看舌苔，因為家屬是偷著告訴我，他是為什麼這樣的，但是，他們也不知道具體情況，是什麼原因來的，我一看那舌苔，黃白相兼，厚膩，一張嘴都臭哄哄的味兒，我問他大便情況怎麼樣？好多天不大便了，因為他也不好好吃飯，他也便秘，大便也沒通，我說“我給你開方，你一定不要怕苦，湯藥一定要喝，大便得通開”。

當時他沒說願意，因為他的脈也非常滑利，我說“你是不是什麼事上火了？”他看看他家的親屬在跟前，就不說，後來，我把他們親屬攆走了，說“請你們都出去”，我說“你得對我說實話，你倒底為什麼會造成這樣”，我首先說“你多大了”，不是嗎，咱們前面問診有年齡，“你有沒有女朋友”，我說“因為失戀了還是什麼？”，他說“不是”。

最後，他就給我講了這段故事，生意場上的問題，回頭我就開了這方，我說去抓藥，然後我就跟他的親屬說，“趕緊找廠長談話，這事叫廠長當面擔過去和他沒關係，得把這個病因消除，解除心理負擔，然後，或者是有可能的話，給他調離一下工作，就是廠長說，‘第一，這是和你沒關係，第二，我現在有個別的任務給你，先讓他給工作’，這樣，就讓他徹底鬆弛下來，然後吃藥”。

真的，我第一方給他用的什麼，礞石滾痰丸，意識清楚，我也得給他滾痰，給他把這個痰熱，從胃腸方面，給蕩一下，蕩完以後，當然我私下給他說了，我說，“你這大便通開了，你吧”他說睡覺還是不行，還在想著這事，我說“廠長信任你，你得感覺高興，領導說了這責任不歸你，你不用害怕，現在你的責任，就是要吃好這個方藥”，他說，“大夫，你給我治好了，我真得好好謝謝你，我不只是因為這個”，因為他管的這倉庫，作為小青年來說，工資不算很高，結果，他業餘的時候，又發了一車皮從大連發來的蘋果，他為什麼說他連姑娘都不如呢，其實，有一個女孩子，就是賣蘋果賺了好大的一筆錢，他就想學她，發了一批桃子，因為天氣熱，他來找我看病的時候，是天還不算冷的時候，這桃子到他這的時候，爛了，一下子損失也不知道是多少錢，對他來說就是一個不少的負擔，這個事，又是火上澆油，第二次，他又把這事給我說了，我再給他開導、開導，“你就得先吃藥”。

後來，我又跟他家屬說，我說這回，你們可別指著他掙錢，甚至於可以你們家再拿點錢，讓他出去玩一下，有的人認為，神經衰弱、精神衰弱，是過度疲勞、緊張所造成的，實際上，你若讓病人去躺上三天、五天，去休息，去旅遊，他照樣還是睡不了覺，症狀並不能改善。

所以，疲勞不是直接因素，而是心理上的改變，是最主要的。

所以，有的時候，咱們憑著自己的體會，你要說心裡高興，我這活幹得漂亮，我就是值得幹，累得你幾天不吃飯、不睡覺，你有病嗎？沒有病，很高興的去幹，沒有病。

反過來說，這活你成心不願意幹，你還非幹不可，你看你一天吧，說累也不怎麼累，你就覺得累得受不了，是不是這樣啊？但是，這個神經衰弱也好，還是其它什麼，他不是一次、兩次，不是一天、兩天得的。

因此，中藥的治療，除了辨證治療以外，我覺得，張仲景真是經驗總結，“各隨證治之”，因人而異。

所以，我講的這個病例給我的體會，他真就是好了，而且，他家裡人也真拿出錢來，領他出去玩了一場，現在正常工作，但是，確實不管預製板的事了。

我想我講這個病例，就是說，百合地黃湯也好，百合知母湯也好，它只能發揮什麼作用？治療陰虛內熱證，以滋陰清熱、養心安神。

當然，如果以失眠為主症，這樣的病人，你就得考慮，像生龍骨，生特蠣，包括治療耳鳴的磁石，用磁石來鎮驚，還有什麼比較好呢？我覺得珍珠母，有時候先煎的話，比我現在說的這兩樣效果好，不一定非得是鎮肝息風湯，治高血壓，才把珍珠母用上。

珍珠母的先煎問題，包括特別是虛證，你應該用一些，比方我臨床觀察，桑椹子，用20克以上，效果很好，再就是，比方對女性患者的陰虛、血虛，阿膠是應該用的，再就是，比方說“對藥”，酸棗仁配柏仁，夜交藤配合歡花、皮，這樣的對藥都是應該用的。

所以，屬於心肺陰虛，還是心肝方面的需要調肝理氣的，這都要考慮，我們《講義》上，提到桂枝加龍骨牡蠣湯，我倒覺得情志不遂的話，可用柴胡龍骨特蠣湯，《傷寒論》的柴胡龍牡湯，效果很好，特別是他若伴有耳鳴，甚至於幻聽。

我曾經看過一個小男孩，他就是因為考大學落榜，結果抑鬱，他看他爺爺殺雞的時候，他就覺得，這個刀下回就該殺他了，就是一種幻覺，耳朵裡老在響，“你說你多窩囊，你多沒出息，你就該殺”，所以，他總是在想，下一個他家的人就該殺他了，一種幻覺、幻聽。

我說呢，就是用柴胡加龍骨牡蠣湯，加上磁石，解決耳鳴的問題，用磁失丸，都可以的。

時間關係，我就說到這了，這是第2條，講的是誤汗，下面，第3條，講誤下。

大家關心一、二類條文，第1條加第2條、第5條就是一類，現在第3條以下的條文，就是二類的了，大家熟悉就可以了，因為仍然是屬於，“各隨證治之”的範圍，第3條：

“百合病，下之後者，滑石代赭湯主之。

”（二類）

我們也首先分析下法，誤下以後所致，他為什麼採取下法了呢？那就是，誤解“意欲食複不能食”，“欲飲食，或有不用聞食臭時”為裡實所致。

這個地方，我要說明一下，咱們的《講義》是分開講的，它說“意欲食複不能食”是裡實證，與這個“不用聞食臭時”是分開的，實際上不對，飲食上的改變，都誤認為是胃腸的疾病，是裡實證就誤下了，而誤吐的原因，是我剛才說的以為什麼也辨不清，這是個怪病，怪病就多痰，多痰就得吐法，這個《講義》，它全都從飲食上，分別來說下法、吐法是不合理的，他並不是因為吃多了，需要湧吐，不是那個原因，所以，這裡你要辨證的話也是，為什麼還是百合為主藥呢？就是因為，它主症不變，包括“口苦、小便赤、其脈微數”，這樣的診斷依據，依然存在。

誤治以後，大家想，誤下用苦寒藥物，最先應該傷哪呢？首先傷了胃陰，傷了胃陰他最容易出現什麼情況呢？胃氣上逆，嘔吐，或者是噦逆、打嗝、呃逆，就這樣了。

所以，胃氣上逆出現的，吐、噦逆、呃逆，這是胃氣上逆所致。

那麼，苦寒藥如果傷及腸道的話，就大便瀉下了，大便瀉下，小便就反少了，這《講下》可能是說，小便短赤、澀少，實際上，苦寒藥用于陰虛證，“虛者瀉之”，那就犯了“虛虛”之戒，哪來的小便赤啊？肯定是稀水便，小便少了。

因此，我們來看這個方，它提出來的是叫做“滑石代赭湯”，實際上，這有疏漏，方名叫什麼啊？我不是說“各隨證治之”嘛，百合主藥不能變，主症不變，百合在用，應該全方名是“百合滑石代赭湯”，這才體現“各隨證治之”，而且，是百合配泉水，以泉水來煎煮百合，上方也是這樣，一定是泉水煎煮百合不變，滑石在這裡，我們講《中藥學》的人說，“滑石利尿而不傷陰”，從哪來的？張仲景經方體現出來的，本來是陰虛的人，已經有苦寒傷及胃腸了，還用滑石這個藥，他怎麼能好呢？滑石，利尿而不傷陰，對兒科的六一散，滑石配甘草，所以，這個利尿而不傷陰，就源於這兒，它有清熱、利小便，利小便又能實大便的作用，這一個滑石粉，全解決，所以，滑石必須得用。

代赭石，張仲景自己的方子，對胃氣上逆，有旋覆代赭湯，這顯然用它和胃、降逆、止嘔，胃氣上逆，往上升，我就用沉降法，令胃氣降，得以和順，所以，這藥物的組合，千萬不要忘了，百合、泉水原意不動，現在變化了的“隨證治之”，是用滑石，利小便、清熱、實大便，用代赭石，和胃降逆止嘔。

整個作用應該是什麼呢？百合滑石代赭湯，養陰清熱不變，利尿降逆，把這兩方面，滑石的利尿作用，代赭石的降逆作用綜合起來，就是滑石代赭湯的功效。

誤下以後，用百合滑石代赭湯，養陰清熱，利尿降逆。

誤吐，這是第4條，第4條是說的

“百合病，吐之後者，用後方主之。

”（二類）

誤吐以後，用什麼方呢？這後方是什麼呢？百合雞子湯。

誤吐傷及胃陰，胃中不和，實際上，它使陰虛的症狀更加加重，所以，它主症不變的情況下，出現了虛煩不安，胃中不和等症。

那麼，百合和泉水不變，現在要說的雞子黃的作用，雞子黃，雞卵，咱們說它屬於純陰之品，純陰之品具有固陰和陽的作用，固陰和陽，取它的作用，養陰潤燥，滋養胃陰，胃陰被恢復了，我們說，作為中焦脾胃的作用，以安五臟。

雞子黃，純陰之品，固陰和陽，滋養胃陰的作用非常好，因為誤吐以後，主要是胃陰被傷，他才出現煩、胃中不和，這樣，用百合，養陰潤燥以外，雞子黃能夠滋養胃陰，以安五臟。

我們這上面寫的，誤吐以後的百合雞子湯，養陰潤燥，以安臟氣，實際上，是解決中焦脾胃，令胃氣和，臟氣安。

後面的6條、7條、8條，是屬於變證，這是誤治的一個變證，那是百合病變證，看怎麼“隨證治之”。

第6條，百合病變渴，這就是外洗方，為外治法出了一張方子，百合病變渴這個變證：

“百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之。

”（三類）

這個地方，不是說有的百合病，是和熱病有關嘛，有的“一月還微見”，還有輕微的症狀，現在，他並沒有經過熱病之後，百合病一個月之後，症狀仍然沒有變化，還反而增劇了，出現了口渴症，這就比原來的口燥，比誤治的口燥用知母來說，症狀加劇。

這就是說，和誤治沒關係，和熱病沒關係，而是百合病日久，遷延以後，這種陰虛內熱證加重了，所以，它變成“渴”，出現了陰虛內熱較重的口渴症，這裡為什麼要提出外治法呢？就是從肺合皮毛考慮的，該內服方，是百合地黃湯，還是百合知母湯，照舊，現在我叫你配合用百合水洗，洗浴用百合，特別他講了怎麼洗，這個在用量上，包括也是將藥“漬一宿”，洗身，洗完了以後，他有一個護理上的囑咐，怎麼囑咐的呢？“洗已”，洗完了，“食煮餅”，這個餅，煮的餅，大家想，應該是什麼呢？是咱們烙的餅嗎？煮的餅，是麵條，怎麼理解？擀麵條，你想，是不是把這面擀成像大餅一樣，然後，再折疊起來，一切才是麵條，它稱之為“煮餅”，吃麵條，熱湯、熱水，也是幫助你補充水分。

你看咱們若是洗完澡，熱浴以後，確實出汗多，口渴，本來是為了治口渴症，現在讓你洗浴，這時候，防止口渴症加重，你一定吃熱麵條，而且告訴你，必吃什麼呀？“勿以鹽鼓”多半這時，吃鹹了可不行，你看他考慮很充分，這才是適合病人，適宜的飲食、居處，護理的原則，在這裡面充分的體現了。

我剛才，可能遺漏了，百合地黃湯服後改變的情況，請大家看一下百合地黃湯，這都是屬於藥後反應，需要護理，或者是病人引起注意的地方，他寫的“方後注”“中病，勿更服”我說了，“大便當如漆”，這地方怎麼理解？生地，咱們要從飲片上看，它還有點黃，熟地，你看什麼顏色啊？黑呼呼的，可粘膩了，所以，生地，你服後，大概經過咱們胃腸的腐熟，就變成熟地了，所以，排便的時候，就像柏油便似的，很黑。

張仲景有經驗積累，囑咐病人，除了要堅持用藥以外，大便黑得像漆一樣，你不要害怕，是生地黃汁的原因，停藥以後，自然恢復，絕對不是便潛血。

我覺得是真實的記錄，而且確實這樣，再一點，我請大家注意，臨床上，就是脾虛的病人，脾虛便溏者，你若用生地，他會大便稀的，而且肚子很不好受，所以，你得看，因為我們也講了，有的人就是脾運不健，他若是溏便，你再用生地的量大，或者是連續應用，這病人可能就承受不了了，他就會加重便溏。

所以，生地，不僅是，便“如漆”的問題，而是容易使大便更溏，它畢竟屬於涼的，滋陰清熱藥，這需要說明。

第6條講的外治法，百合洗方，這個可以根據臨床需要，建議一下外治法，有這個說法。

第7條：

“百合病，渴不差者，用後方主之”（三類）

後方叫什麼呢？栝蔞牡蠣散，這個方，是說，口渴，用了外洗法，效果還不行，那咱們就在內服方上，還得下點功夫，這內服的選藥，又一次看到，用栝蔞根（花粉）止渴，現在這是對百合病“渴不差”，就用了栝蔞根（花粉）和牡蠣，它說是“熬，等分”，變成了1：1的散劑，這個“熬”，咱們現在說是熬湯，熬粥，就是水煮叫“熬”，在漢代張仲景的文字上，炒為“熬”，炒。

牡蠣，為什麼要炒呢？大家想，那像蛤蠣瓢似的，炒熱，加熱以後可以使它鬆脆，才容易做成散劑。

所以，在這個方子裡，給後人的啟發是什麼呢？就是牡蠣，味咸，咱們原來講了，滋陰潛陽、重鎮安神的作用，在這裡，他實際上告訴我們，它鹹寒，達到育陰潛陽，引熱下行，具有清熱作用。

在《中藥學》裡面，我們講的是滋陰潛陽，重鎮安神，而這個經方給你的啟發，是鹹寒入下焦，使它引熱下行，這樣的一個清熱作用，應該引起重視，和它的藥性有關係。

所以，對於渴症，他為什麼沒用百合，而是用的百合洗方，不行的時候，用花粉，那肯定是，滋陰清熱、生津止渴，牡蠣是鹹寒，寒以清熱，鹹入腎，入下焦，引熱下行，它方中也沒用泉水，就改了一個辦法。

《講義》說，是“藥不勝病”，即病重而藥輕了，所以，洗方再配合栝蔞牡蠣散，服用的方法，就是“方寸匕”，這細末方寸匕，一平方寸的量，撮起來，一天服三遍。

“百合病，變發熱者（一作發寒熱），百合滑石散主之。

”（三類）

第8條這個變證，是變發熱了，這個熱是真熱，不是“如熱無熱”了，不應當發熱，現在發熱了，說明什麼問題，已經在百合病的基礎上，真是有變化了，說明已經有裡熱了，這個裡熱，看來也不是熾盛到像，咱們原來講白虎湯證似的，或者裡實的瀉下證，不到那個程度，就是說真是有熱了，它提出來“百合滑石散主之”，再一次提到滑石的作用。

這個方子，仍然是散劑，這個散劑，請大家注意，“百合一兩（炙）”。

原來，我沒有注意，這括弧裡的“炙”字，還是咱們本科生，下了課就來問我，“王老師，這百合怎麼還炙？他發熱怎麼還得補呢？”，他這一問，我也蒙住了，百合怎麼能用補益，用炮製上的“炙”法呢？我說“沒關係，我回家查書去”，一看，這個“炙”，在這裡，也不是蜜炙，而是把它烘乾了，或者是把它焙了，讓它怎麼樣呢？因為百合，我剛才已經說了，鱗莖，含的水分很很大，新鮮的百合，水分是很大的，你現在要把它作為散劑，必須把它的水分去掉，什麼辦法去掉？就得烘了，焙了，在炮製上為了製劑的要求，這個“炙”是烘和焙的意思，然後，和“滑石三兩”，做成散劑以後，也是“飲服方寸匕”，一天三次。

說“當微利者，止服，熱則除”，他這也是用滑石，清利小便，使熱隨小便而去，就是說，不要分利太過，本來是個陰虛內熱證，熱有所偏重，所以，通過利尿以清熱，絕對不是去通利大便，不要把這個“利”，當作是利大便去了，還是利小便，清熱不傷陰，就是說“中病即止”，不要說“清熱挺好使，再接著吃”，不行，不要再使陰虛更甚，再次傷陰。

百合病的變證，不管它發生的病久與否，有多長時間，不在病程的長短，因為它病情上，比較能夠維持一段時間的話，變渴也好，變發熱也好，都是病情在內熱上的出入，內熱的程度上有所出入，所以，他的用藥都比較輕。

一般來說，口燥了，用知母，要是變渴了，就用栝蔞根，若是覺得泉水和百合清熱向下行不夠的話，就改成滑石，滑石若力量不夠，再用牡蠣，這用藥規律大家都聽到了嗎？都針對清熱，但不要再次傷陰，要顧護陰液，我想“各隨證治之”說的就是這樣。

好，同學們，下面我們來學習第9條原文，這條原文實際上，是對百合病總的論述，第9條，就是對前8條原文，進行歸納、總結，特別是講他辨證施治的，有關方劑，體現了一個什麼樣的治療原則？下面，我們來看原文：

“百合病見於陰者，以陽法救之；現于陽者，以陰法救之。

見陽攻陰，復發其汗，此為逆；見陰攻陽，乃複下之，此亦為逆。

”（三類）

為什麼說它是百合病的治療原則呢？百合病的病機，我們已經講到了，總結出它是心肺陰虛，陰虛而內熱，我們強調以心陰虛為主。

那麼，作為陰虛內熱，在治法上我們確定的大法是，滋陰清熱、養心安神，以百合地黃湯為代表的主方，就是這樣的一個治療原則的，集中體現。

要說“見於陽者”，那就是說，陰虛內熱，就偏於陽盛的表現，但是，必須得通過滋陰才能夠清熱。

因此，它叫做什麼呢？“見於陽者，以陰法救之”，我們所講的，不管是主方，還是汗、吐、下後變證的變方，百合知母湯，百合滑石代赭湯，百合雞子湯都是這樣的，發揮它什麼作用？就是“見於陽者，以陰法救之”，實際上，就是陰虛之甚以後，陰損及陽了，還有，就是陰中之陽也要受到損害，那麼，關於這樣的治法，就要針對“陽虛則外寒”，比方說，症見怕冷、神疲無力，甚至於陽虛以後一種倦怠的表現，這個，在本篇裡面它沒有談到，治療上，應該的加養陽的藥物，這個法則，也就是原文提到的，“見於陰者，以陽法救之”，雖然沒有具體論述在這一條裡，但是，後世常常用一些，溫柔養陽的治法，臨證的時候可以參考，原文提到了兩個“為逆”，什麼意思呢？陰虛，肯定是養陰、滋陰，為治本之法，現在，如果在陰虛的情況下，複用汗法和下法，更傷其陰，都為錯誤的治法，所以說“此為逆”，“亦為逆”，時間的關係，我們對第9條原文，就給大家作一個提示。

百合病一共九條原文，特別是第1條，作為論百合病的總綱，大家看，裡面首先講的是“百脈一宗，悉致其病也”，是論的百合病的病機，因為心肺的功能正常的話，百脈均得其養，身和無病，反過來說，現在心肺陰虛，心肺的功能失常，好像百脈皆受其累，因此，好像全身都病了一樣，症狀百出，在臨床表現上，我們歸納了兩組典型證候，一類，就是從飲食方面的改變，精神方面的改變，起居、行動方面的改變，感覺方面的改變，還有，如神靈作祟一樣的症狀百出，變化多端，精神恍惚不定證，還有，就是“身形如和”，這是屬於沒有陽性體征，你查不出具體的病灶在哪兒，是種精神、神經方面的失調，因此歸納為神志不寧證。

作為它來去無憑，就得抓診斷依據的陰虛內熱證候，所以，是兩組證候，陰虛內熱證候，表現為“口苦、小便赤、其脈微數”，另外，我們又從第二段落，把有關“頭痛”、“頭眩”，“淅然者”補充到這兩組證候裡，比方頭痛、頭眩，屬於陰虛肝旺，還是肝陽偏亢，出現的症狀，仍然是陰虛內熱所致，作為“淅然者”和我講的“如寒無寒，如熱無熱”，異常感覺相似。

“淅然”就怕風、惡風、怕寒，這樣的症狀。

所以，臨床表現，是兩組典型證候，而以陰虛內熱為診斷依據。

再提到的就是治則，治則，我們是從誤治的方面，因為“諸藥不能治，得藥則劇吐利”，提示了誤治，禁忌汗、吐、下法。

因此，正治法，就是滋陰清熱、養心安神，同時，在第二段裡面，也談到了預後的問題，就是關於“六十日愈”，還是“四十日愈”，還是“二十日愈”，不是根據排尿時的感覺、症狀，來決定的，因為兩者沒有內在聯繫，在講解的時候，已經說到了。

所以，這個預後，還是取決於正氣的強弱，正邪交爭的過程，正氣抗邪，若正氣尚能勝邪，病程就短，就向愈得快。

我臨床的體會，就是病程短，病情輕微，或者說知識份子，他悟性強，作為藥物治療的同時，給他以心理調治，思想開導，這個病程就比較短，恢復得比較快，所以，不要拘泥在“六十日”，“四十日”，“二十日”，這僅僅是約略數，是作大約的一個病程，提示了，在發病學上，仍然以正氣為主導的因素。

第1條，我說它是百合病的總綱，包括了這麼些內容，是一類條文，請大家在理解的基礎上，把它這些形像的描述，能夠給以牢牢的記憶。

遇到病人，我們心裡不慌，假設說屬於陰虛內熱的病人，可以用百合製劑，或者以百合為主的底方，來進行辨證施治，也就是按照張仲景原文的意思“各隨證治之”。

好了，這堂課就到這裡。

狐惑病

　　第10條　　論狐惑病的臨床表現和內服主方
　　　　<分析>狀如傷寒　　發熱┬不揚
　　　　　　　　　　　　　　　├低
　　　　　　　　　　　　　　　└病程纏綿　　　　　　　　　　──┐
　　　　　　　默默欲眠，目不得閉，臥起不安→焦慮不安，失眠，煩躁┤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　濕熱內蘊，肝、心病變為主←─┘
　　　　　　　蝕┬於喉──惑
　　　　　　　　└于陰──狐
　　　　　　　病因病機：濕熱毒邪循肝經侵淫┬上擾
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└下注
　　　　　　　不欲飲食，惡聞食臭──濕熱內蘊→困脾→脾運不健
　　　　　　　其面目乍赤、乍黑、乍白──乍→“或”
　　　　　　　蝕於上部則聲喝 ye4┬嗄sha4
　　　　　　　　　　　　　　　　└嘎ga1
　　　　　　　甘草瀉心湯主之
　　　　　　　　　生甘草，主藥
　　　　　　　　　乾薑、半夏──辛開　　　化濕
　　　　　　　　　黃芩、黃連──苦泄（降），清熱解毒、燥濕瀉火
　　　　　　　　　人參、大棗──安中化濕
　　　　　生炙甘草各半、馬尾連

同學們好，上次課，我們把百合病講完了，這個病是臨床常見病，也可以說，二十一世紀還有上升的趨勢，所以要引起重視。

那麼，通過第1條原文的分析，它是百合病的總綱，包括了病因、病機的分析，臨床表現兩組證候，一組是神志不寧證，一組就是精神恍惚證。

從誤治裡面給予提示，正治法，應該是滋陰清熱，養心安神，禁忌汗、吐、下法。

在第1條第二段落裡，比較有爭議，我們從中，把“頭痛”、“頭眩”和“淅然者”給提煉出來，補充了它的臨床表現，仍然沒有離開陰虛，肝陽偏旺，出現的“頭痛”、“頭眩”，而“淅然者”，正是那種“如寒無寒，如熱無熱”的異常感覺，所以並不矛盾。

關於它“二十日愈”、“四十日愈”還是“六十日愈”，病程的長短，並不取決於排尿時的伴發症狀，它們兩者之間，並沒有內在的聯繫，只是說明這個病程可長可短，但是，臨床我們看到，向愈快的人，基本上說，病程短，病情輕，或者他對這個疾病有信心，和醫生能夠合作，通過思想開導、心理調治，就好得快，如果從張仲景發病學的觀點來看，那就是正氣能夠抗邪，就向愈快，如果正氣虛弱，無力抗邪，病情就遷延。

我覺得第1條第二段，我們從這個角度分析，有臨床的實際意義，供給大家參考。

也有的同學問我呢，說老師舉的臨床體會，都是情志不遂，五志化火的主要病因，那麼，熱病後期，餘熱未清，能不能給我們舉個例子？實際上，這些年來傳染病少了，感染性疾患，能夠及時地得到控制，因此，這個的病例相對減少，而情志不遂為多見，這是當前臨床的實際情況。

但是，在二十年前，我曾經看過一個非常典型的病人，我到現在還記憶猶新。

他是化膿性腦膜炎恢復階段，住在神經內科，進行康復治療。

實際上他不是，為了讓我們用中藥來治療，而是我們主動地到哈醫大醫院，市五院這樣的一些西醫院，診斷、治療水準比較高的醫院，我們有意識地去充實自己，專門找哪些病證的臨床表現，符合我們《金匱要略》裡面，所描述的雜病。

因此，在神經內科，就看到這樣一個病人，屬於熱病後期、餘熱未清的，是個年輕的小夥兒，化膿性腦膜炎的感染灶，已經基本治癒。

但是，神經症狀還仍然有表現，問診的過程中，他跟我們說，“你看那白牆上，有三隻黑羊在跑”，我們說：“哪有黑羊啊？”，他又重複一遍，“是黑羊在跑”，這是一種什麼呢？就是幻視。

所以，這就是餘熱未清，我們就向他的主任醫，也是咱們“西學中”班，早期的畢業生，跟他說，這就按照咱們講的百合病，餘熱未清治療，給他滋陰清熱。

所以，用了一些養陰藥，這還是能看到的，他（仲景）說的這個病因，不是現在見不到，我這麼想，到腦神經科，病人的後期調護，你老是進行調理的治療，咱們這個方子還是有借鑒作用的。

特別是在治療大法上。

我看《講義》上，所引證的一些方劑裡面，它也提到養陰藥，包括花粉、玄參、生地、知母，這都是常用藥，《講義》上引這個醫案舉例，大家可以閱讀一下，就能夠把我所講病例的，不夠全面、細緻的地方，通過這個病例記載分析，能夠作到補充，百合病講到這裡。

今天進入狐惑病的內容講授。

狐惑病，一共是4個條文，兩個內服的方劑，兩個外用的方劑，4個條文，238個字，卻比土耳其的皮肝科醫生，白塞氏的報導，早了十八個世紀，而且他（白塞氏）當時報導的只是口、眼、生殖器的外在臨床表現，並沒有提出病因，或者說病理的原因，或者是治法，沒有。

現在我們來看張仲景，給我們提供的，寶貴的原始資料。

第10條是論述狐惑病的臨床表現和內服主方。

下面，我們來分析一下，首先讀一下原文。

這個《講義》，因為它自己把篇名“狐惑”改成“狐𧌒”了，因此，原文就成“狐𧌒之為病”了，我們現在仍然說，贊成“狐惑之為病”。

“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉為惑，蝕於明為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。

蝕於上部則聲喝（一作嘎），甘草瀉心湯主之。

”（一類）

首先說，“狐惑之為病”，就是說，得了狐惑病的病人，臨床是一種什麼表現呢？我們看，他說“狀如傷寒”，“狀如”就是從外在的表現，你從病人的狀態上看，好像得了傷寒，實際上“如傷寒”是不是傷寒呢？儘管它與熱病有關，但是，它不是傷寒。

那麼它為什麼要和傷寒聯繫起來呢？因為傷寒臨床的表現，有發熱，有惡寒這樣的一些情況，這裡它有發熱，有沒有惡寒呢？病人情況不一樣，病因、病機，我昨天給概括了，是濕熱內蘊，蟲毒感染，也可以說，是濕熱蘊毒，濕熱生蟲，總的來說，和濕熱有關。

那麼，作為濕熱之邪，《中醫基礎》裡面，論濕熱為患，這個邪氣的特點是什麼？發熱是個什麼型？身熱不揚，熱度怎麼樣啊？會不會像傷寒那樣的高熱？不可能，發熱是一種低熱。

但是，這種低熱比較纏綿，因為濕熱之邪纏綿，病程也長，熱度又不高，所以，按照濕熱之邪的特性，我們分析了，它有發熱的情況，這個一定要體現“不揚”也，不容易退。

再一個，體溫偏低，就是稍微熱一點，37.2°Ｃ，高了也可以37.8°Ｃ，合併感染也可以38°Ｃ，那就是特殊情況，就是說，它起病的時候，逐漸地發熱。

再一個，就是病程上比較纏綿，這就是它發熱的特徵，顯然是不同於一般的熱邪，是和濕邪膠著在一起的濕熱。

那麼，實際臨床上，有的病人根本就不發熱，更談不上惡寒。

所以，這個熱邪，因人而異。

往下來說，就叫作“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”，和我昨天講的百合病，有沒有相似啊？“常默默”，它這會兒提到也是“默默”，精神上也是恍惚不定的，那個說“欲臥不能臥，欲行不能行”，起居、行動失常。

這個地方，它也是“欲眠”，想睡，但是“目不得閉”，睡不著，睡不著又“臥起不安”，這是“默默欲眠”，焦慮不安，失眠，甚至於煩躁。

和我昨天講的那個百合病，精神恍惚不定的證候，那一系列的症狀是一樣的，但是，在病因上不一樣，那個百合病講的是心肺陰虛，特別是心陰虛擾及心神，神不守舍，這個地方，它主要是濕熱循肝經上擾、下注，這個和肝經病變有關，所以它也要“默默”，也影響到心，這是濕熱之邪所致，濕熱內蘊的結果，影響到肝，作為狐惑病的臨床表現，它是一個全身性的疾病，全身性的疾病，從臟腑經絡辨證來說，是以肝、心病變為主的。

因此，這個精神恍惚不定證，儘管它表現上和百合病很相似，但是病因、病機迥然，需要我們進行鑒別診斷。

為什麼這是濕熱，而不是心肺陰虛的內熱呢？就是在主症的特徵方面，現在張仲景把它說出來了，“蝕於喉”，一個“蝕”字，我們昨天在概念上已經明確，一個“蝕”字，把狐惑病的臨床特徵，也可以說是主症點出來了，蝕爛的部位，在上部用“喉”字代表，實際上，在上部蝕爛發到到咽喉，就已經很深重了。

我說，最初起的話，它表現在舌尖、舌邊最多，有的是表現在唇粘膜上，或者是口頰的粘膜上，最常見的，最輕微的，就是舌尖，小的，初起可能，就是像小米粒兒那麼大，再大一點，高粱米那樣大，有的時候，他轉了好長時間了，來找中醫看的時候，你經常看到的是黃豆粒那麼大，一伸舌頭，你一看上面有一層膜，有的是灰白色的，有的已經感染了，它就偏黃，但是，它周圍有一個很清晰的紅暈，底盤，有的它就是平坦，有的它就凹陷，再就是病程表現，病程長的，它就比較深重，而且恢復非常慢。

所以，他說話、飲食非常受影響，但是，有的慢性病人，十幾年了，他都不在乎了，所以，他說話、吃飯都適應了，就這樣，是很痛苦的，潰瘍，它有的時候不是一個，有的時候是兩、三處，這是口腔，咱們見到的。

再嚴重就是什麼呢？齒齦，口腔的粘膜，包括齒齦，也有這樣的蝕爛，等到嚴重，就是後期的時候，它就表現為聲音嘶啞，發音就困難了，沙啞。

這個，我們後面要講，就是咽喉的病變，之所以用“喉”來代表，它首先表現為整個上部口腔的病變，而眼目的病變，它放在下一條裡說，也是很有道理的。

病因病機，就是濕熱毒邪，也就是說濕熱蟲毒，也可以這麼說，這種病邪循著肝經浸淫，上擾，則上部蝕爛，下注則二陰蝕爛。

二陰蝕爛的情況也是這樣，就是潰爛的面積大小，實際上也和病情緊密相關，甚至有滲出。

因為它也是要經常摩擦，所以，有的時候滲出，而且那個地方潰瘍面積比較大，邊界就不像口腔那麼清晰，就是一片，有的時候，潰瘍面它邊緣不是很整齊的。

原文裡面介紹的，還有一個問題要說明，就是只蝕爛在上部、或下部，還不足以說明本病特徵問題，必須是上、下聯合性病變，才稱其為狐惑病，也就是說，單獨的上部蝕爛叫“惑”，單獨的二陰蝕爛叫做“狐”。

所以，必須狐惑是上、下聯合病變，這一點的認識是很了不起的，我先說到這。

然後，下面又說，“不欲飲食，惡聞食臭”，這地方，這個“臭”字，一定要念成xiu，是食物的氣味，我們上次課，講百合病有關飲食方面的改變，叫“意欲食複不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”，現在用八個字概括的情況，和那個一樣不一樣啊？“不欲飲食，惡聞食臭”，一樣的，但是這個，它就不是由於莫可名狀，不能夠正確表達，或者是脾運不健，現在，這就是濕熱蘊脾的結果，濕熱內蘊，結果就困脾，困脾影響脾運，脾運不健了，所以，它飲食上也有變化。

下面說“其面目乍赤、乍黑、乍白”，我們《講義》上說，這個“乍”字，當突然講，突然的意思，如我們乍一見面，你給我留下什麼印像，初次謀面，冷不丁兒地，突然地，叫“乍”。

現在要說，面部的顏色“變幻無常”，突然地紅了，突然地黑了，突然地白了，你說，這怎麼也不能像霓虹燈啊，是不是，這麼變色不可能，不符合臨床實際。

我們教研室，和醫古文教研室的老師們研究，說這個“乍”字，除了當“突然”的意思講，也可以當“或”字講，當選擇連詞，就是說，這個面目，有的時候表現為偏赤，我們看到一個非常典型的病人，當濕熱交爭，因為是濕熱膠著在一起的，當熱邪偏盛的時候，他的臉色就偏紅，如果濕邪偏盛，他的臉色就晦暗，能不能說是乍黑，就是偏暗了，相對來說，紅與暗，是濕熱之邪，它怎麼樣啊？濕熱起伏，邪氣也有孰輕孰重的時候，它表現不一樣。

特別我們說，濕熱之邪在什麼時候它就重了呢？“日晡所”，在傍晚的時候，它自然就往上熱，所以，這也等於濕熱的這個熱邪要進行明確，就是也有“日晡所劇”的特徵，有時候就紅，上午，早上起來可能挺好的，頂多表現為可能是濕邪突出，他就晦暗。

到下午，熱熱往上升的時候，臉又紅撲撲的了，“乍白”，那就是說，病邪，因為它有起伏的問題，當他病情穩定，或者是好轉的時候，可能面色上就不顯著，是不是就可以理解成，面色還算可以吧，這是一種認識。

絕對不能像《講義》說的那樣，面色變來變去，我們說，還是和濕熱毒邪，濕熱蟲毒的起伏相關。

第二種認識，供作參考，這就是我們在教學過程中，覺得這一條它畢竟講的，是上、下聯合病變，才稱其“狐惑”。

作為面目，是一個偏正片語的話，它是突出看面部，還是看眼目呢？對，偏正片語的話，應該看眼目，因為眼睛是長在臉上的，突出要看目，因此這個條文，就不是單純來說，咽喉是上部病變，也看到了眼目的變化，這個眼目的變化就是什麼呢？赤豆當歸散，第13條，提前來看一下，眼目的變化，叫作“初得之三、四日，目赤如鳩眼，七、八日，目四眥黑”，“三、四日”，“七、八日”，和我剛才講百合病，“二十日”、“四十日”、“六十日”，都是一種約略詞，就是大約，用這麼個日期，來表示時間概念。

那麼，在狐惑病早期階段，就是用“三、四日”來表示它的早期階段，“目赤如鳩眼”，眼目是什麼顏色？看看，早期就是赤色，等到它要釀膿了，“目四眥黑”，是眼角，兩隻眼睛的四個眼角“四眥”，裡面是內眥，外面是外眥，加起來四眥，四眥變黑了。

在講第一篇的時候，我說“色黑為勞”，是它原文講的望面色，“色黑為勞”是虛勞的表現，勞病的表現，還有一個是說什麼呢？瘀血的表現，所以，它要釀膿的話，一定是和濕熱進入血分以後，肉腐成膿，即釀膿的時候，它變黑了，和瘀血相關，當成膿的時候，實際上，我們嚴格來說，眼窠的成膿是在前房，前房積膿，外觀上，不一定看到色白，那個時候，他也沒有檢查眼窠的高精尖儀器，但是，我們作為參考，是不是成膿以後為色白，我覺得這一條，就不單一地去考慮，濕熱蟲毒的起伏，來看面色的赤、黑、白。

現在，從“望目”符合臨床實際，也是疾病發展過程，從早期到晚期，它有一個顏色上的變化，這個僅供參考，這在任何講義上沒有，我這仍然是從文理和醫理的結合，以醫理為主來說的，眼目的變化，也確實有這樣的規律可循。

還回到第10條，最後一句話，這個句號完了，這就是講的什麼呢？狐惑病的臨床表現，是不是我說的兩組證候，一組是蝕爛，上、下蝕爛為它的主要臨床特徵，伴發的症狀是精神恍惚不定證，這種精神恍惚不定證，一定要落實在濕熱蟲毒所致，影響到肝和心，同時還有脾，肝的問題，特別是肝經的循行部位，經絡走向，簡單回顧一下，我現在說，肝經的循行部位，它起於足大趾，偏於外側，沿著足背，也是內側緣上脛，就是脛前部的這個地方，然後經過膝蓋，上行，繞陰器，所以，它首先影響到肛、陰，前後二陰，是因為肝經循行部位，經過這地方，抵少腹以後，然後屬肝絡膽，這個病變為什麼屬肝、屬膽，這是與它的經絡循行有關，然後，再上行到哪了呢？循咽喉，上循咽喉，從胸脅到咽喉，到咽喉以後，肝開竅於目，總說肝開竅於目，為什麼啊？它就是連目系，連目系以後，到巔頂了，所以，這和督脈就相連了。

肝經區分部位啊，因為我有一段時間，專門研究肝經，和咱們中醫基礎理論，到底是什麼關係，我為什麼要注意肝呢？因為它有婦科三篇的內容，再一個，就是咱們開始講，情志病的百合病，和這個狐惑病，聯繫到精神恍惚，我這今天說蝕爛的問題，又和肝經循行部位有關，所有的內科雜病裡，神志病，包括婦科的一些病，和肝的關係變非常密切，這所循行的部位，你現在這麼想，繞陰器，和生殖系統相關，抵少腹，和男、女的生殖，泌尿系統也有關係，而且，到肝膽這個部位，咱們講肝主疏泄，和肝氣鬱滯，功能性、器質性的病變有關係，特別是到胸脅，胸骨柄這有胸腺，到咽喉，有甲狀腺，到巔頂，頭部有垂體，下丘腦這個部位，在腦子的這個部位，恰恰就和，我們要講內分泌系統的失調，像包括男、女性的，生長發育過程這些生理變化，以及病理表現密切相關，特別是和神經系統密切相關。

我說的這個，大家一回想，中、西醫在疾病的認識上，它就有很多接近的地方，但是，在治療上，咱們如果從中醫藥上來尋求，這就是一個很好的一些資料，給你提供科研資料。

時間關係，我就作這樣的啟示。

這就是把狐惑病臨床證候說完了，下面說“蝕於上部則聲喝”，這三個（喝ye4、嗄sha4、嘎ga1），都是來形容聲音嘶啞，就是咽喉蝕爛到一定程度，發音出現問題。

所以，咱們現在，這個字寫的“喝”，但是你不能念成he1，要念成ye4，這兩個字（嗄sha4、嘎ga1），意思也是聲音嘶啞，發音出現麻煩了。

現在，我要說的就是咽喉也好，兩目也好，包括二陰，這都屬於人身的九竅，在九竅範圍裡，為什麼這個地方容易蝕爛，儘管是厥陰肝經循行部位，為什麼濕熱蟲毒就易侵犯這裡呢？中醫怎麼解釋，我覺得，這個部位，它都是官竅所過的地方，津液滋潤之處。

所以，蟲毒它往往就容易，在這個地方發行蝕爛。

還有，我們說“喉為聲之門”，當出現濕熱蟲毒，在這兒浸淫不去的時候，局部就要發生潰瘍、潰爛，這樣的病變。

那麼，他說，“甘草瀉心湯主之”，為什麼用這個“蝕於上部”，用“聲喝”來描述呢？就是說，輕的話，就是蝕於喉，咽喉怎麼樣啊？乾燥、不利，不舒服，或者疼痛。

但是，一旦發展到聲音嘶啞，這就是聲門受到影響了，發音受到影響，因此，是表示蝕爛的程度加重了，就不能看成，只有上部聲喝的時候，才用甘草瀉心湯。

我們說，從整個條文，所描述的臨床表現來看，完全涵蓋了上部，咽喉，包括我剛才又給大家加上的，即眼目，在下的二陰蝕爛，已經是上、下聯合性病變了，所以這也是省文，再一個，強調即或發展到聲音嘶啞的程度，甘草瀉心湯也是內服的主方。

我現在按照我們這個，病因、病機分析，講它為什麼要用甘草瀉心湯，然後我們再回顧，《傷寒論》的甘草瀉心湯，是怎麼個道理，和它有什麼區別。

甘草瀉心湯的這個處方，首先說，大家看，甘草是什麼甘草啊？生甘草，而且用量是怎麼樣呢？（四兩），所以生甘草是主藥。

生甘草和炙甘草的區別，取生甘草的清熱解毒作用，那麼這個方子的核心，不是在生甘草這個主藥的，一個藥物的作用上，當然啦，它針對的方向，一定是取生甘草的清熱解毒作用，因為咱們反復強調的是，它是熱毒、濕熱，濕熱蘊毒、濕熱蟲毒的意思，所以，清熱解毒作用，這是肯定的。

核心的地方，是兩個藥對，“辛開苦泄”法，辛開，辛溫的藥物，辛散。

這個地方它取用的什麼藥呢？因為苦味藥，它能瀉、能清、能降。

“苦泄”的作用包括它清熱解毒，清熱燥濕，清熱瀉火，就是它的苦降作用，所以，這兩個藥（黃連、黃芩），苦味的藥，包括它對濕熱，具有清熱解毒，清熱燥濕，清熱瀉火的作用，全含在其中了，包括蟲毒，它也能夠起作用。

現在說，乾薑和半夏的“辛開”作用，取它什麼作用？辛能散、能行，就有利於溫、能夠化濕，所以，辛散化濕。

關於“辛開苦泄法”，過一會兒我放在［按語］裡面，給大家分析一下，現在，咱們繼續來說，這個辛開苦泄法，除了生甘草為君以外，它（黃芩、黃連）是作為臣藥，但是實際上，在這方中的作用，大家一看，針對病機，輔助甘草，增強清熱解毒之力。

為了化濕，其中也有苦寒藥，配合辛溫的藥，或者說，因為它溫燥之性比較強，特別他選用的不是生薑，而是乾薑，乾薑配辛溫的半夏，溫燥之力非常強，辛散之力又很強，因此化濕力高。

那麼，黃連和黃芩，黃芩是3兩，黃連是1兩，加起來是4兩，乾薑是3兩，半夏是半升。

這個呢就是說整個“辛開苦瀉法”原則上，現在我們研究的結果就是，一定以苦味為主，辛溫為輔，應該是這樣才叫“辛開苦泄法”。

在這個量上，我們沒有看出來，但是，如果把張仲景的，“五瀉心湯”，並列起來看，儘管都是輔藥，那麼“辛開苦泄法”它應當具備，不是藥量的分配上，它一定是以苦味為主，辛味為輔，不是等量齊觀的，關於它的作用，一會兒我再講。

下面方中，除了甘草以外，還有什麼呢？人參、大棗。

人參、大棗的作用，現在看來，是甘溫補益，補益脾氣，剛才已經講了，“不欲飲食，惡聞食臭”這種肝經的濕熱，內蘊，浸淫，對脾運已經有影響了，請大家注意，有的參考書上，把這種濕熱內蘊，說成病位在脾胃，那麼，你要說內蘊在脾胃，先發生在肝經，還是先發生在脾胃，這在認識上不完全一樣，有的認為，是先有濕熱，內蘊在脾胃，然後又影響到肝，循肝經再上擾、下注，才發生了狐惑病，這就是關於病位的問題。

我們說，有內蘊於脾胃的問題，我剛才講濕熱以後困脾了，濕熱困脾影響到脾的運化，因此，人參、大棗，包括如果用炙甘草的話，是不是增加補益脾胃的作用？補益脾胃，實際上就能安中化濕。

我為什麼要寫“安中化濕”呢？請大家注意，一定得是補益脾胃，使脾運恢復了，才有利於化濕。

比方說，咱們經常講的，白朮和蒼朮之間的關係。

白朮是補脾藥，叫做“健脾以祛濕”，蒼朮放在“祛風濕藥”裡，而且是第一個，溫燥之性最強的，叫做“燥濕以健脾”。

現在，我們選用的藥，沒用白朮，但是用了人參、大棗，如果我再用炙甘草的話，大家想，是不是首先是安中，先補益脾氣了，才達到安中的作用，才有利於化濕力的增強。

所以，《講義》總結，甘草瀉心湯的功效，說成是清熱化濕，安中解毒，把這個意思就顛倒了。

一定得通過我們的藥物作用，達到治療目的，清熱解毒，安中化濕，解決了脾運不健的問題，也可以說，通過化濕使它健脾，健脾更有利於化濕。

這裡面，關於它燥濕的作用，也可以依靠何藥呢？乾薑、半夏。

所以，這是既燥濕又健脾，健脾又有利於化濕。

關於這個方子，我要說，就是它一定是狐惑病，必須蝕於上部為主，我才能夠開甘草瀉心湯，它是狐惑病內服的代表主方，為什麼？因為不僅臨床表現的，描述上那麼完整，而且在治法上、方藥的配伍上，切中病機，是不是這樣。

第10條，講到這，下面，我想說一下［按語］，第一，就是我剛才講的，是臨床上常用的，治療狐惑病的內服主方，這是第一條。

第二條，有的狐惑病病人，濕熱較盛，但是，不宜用辛燥的藥物，就是乾薑、半夏等藥，不適合，這就是體質因素，我已經把“體質”的問題，在前面給大家寫下定義了。

所以，凡是涉及“體質”的問題，你就想，它為什麼有易感性，就是那些原因，我不說了。

體質的不同，有的病人儘管是濕熱較盛，濕熱內蘊，但是，它又不適合，用一些辛燥藥物，特別是乾薑與半夏的配伍，溫燥之性特別強，那怎麼辦呢？可以選用《千金》孫思邈的狐惑湯，狐惑湯就是選用了黃連。

比方說，我們這裡面已經用黃連了，他進一步告訴你，還是從胃來解決這個濕熱之邪，黃連配芳香化濕藥佩蘭，特別舌苔是厚膩，有時候配合藿香，效果比佩蘭還好，就是藿香配白蔻，對於它這個，化濕力更為好。

但是這種法則，或者是藥的道理，還是通過辛開苦泄法體現的，這是我要說的第二點。

第三點，就是想介紹一下北京早年，60年代初，有王子和老先生，他在《中醫雜誌》上首先發表了，他治療狐惑病的臨床經驗，就是剛才我提到的，甘草作為主藥，儘管量增加到4兩，他認為應該是生、炙各半，既了生甘草的清熱解毒力，又要取炙甘草補益脾胃的作用，來配合人參和大棗，所以，我認為，他這種臨床經驗非常可取，實用性很大，我現在要看的病人，我就首先，提筆“生、炙甘草各半”，“各半”可以是各15克、各20克，而不是我們通常的5克、10克，那種用法，為什麼？就是既要解毒，又要健脾，兩用了，這是一。

王子和老先生還有一個經驗，就是關於黃連的問題。

因為，這個病程長，它不是說短期幾付藥就能好的，黃連的苦寒之性，對脾胃，你得考慮時時顧護胃氣，他選用馬尾連，而且這量要隨著症狀的輕重加減，最多就是15克，經常是1錢、1錢半、2錢，是這樣的量，並不是說苦泄，就應該黃連為主，是“辛開苦泄法”，但是，它的量相對來說，也就是15克，不是很多，還有，就比方說，口腔粘膜的蝕爛，特別是齒齦，他選用紫貝齒，但是這個藥源，近幾年，在我們黑龍江就很少見，我不知道北京，這個供應的情況怎麼樣，紫貝齒，它這也是涼肝的作用。

還有，比方說，肛、陰的蝕爛，特別是肛門的蝕爛，因為我剛才說了，滲出分泌物特別多，而且有味，病人也是很痛苦的，用水洗它，並不行，因為它疼痛，摩擦，這個時候，給槐花、槐米，槐米就是我們通常說的果實，叫槐角，他是寫槐米，槐花就是它的花蕾，配地榆或者地榆炭，這對肛門的病變有特效作用。

的確，就像“直達病所”，止血，減少分泌這樣的作用。

另外，從臨床觀察，包括痔瘡（濕熱下注）的病人，我們覺得，還應該提倡，便後要及時清洗。

清洗，不要用熱水去洗，用涼水。

有的說，“那涼水不乾淨”，或者說“這涼水是不是有害啊”，現在觀察，涼水是收縮血管的作用，也能幫助它減少分泌物。

所以，原來咱們小時候，講衛生習慣，叫“飯前、便後要洗手”。

其實便後，也要清洗肛門。

現在，你像那高級便池，直接就給你用噴注式的水清洗，願意要涼水就涼水，願意要溫水就溫水，要熱水也有熱水，這都是有非常好的道理的。

對疾病的需要，對於防止痔瘡的發生或復發，從飲食上忌食辛辣，或者說食用辛辣食物，刺激性食物，非常有害。

肛、陰的蝕爛，從婦女患者來看也是，在她的月經期、月經前，下部的病灶就比較明顯，月經後，這個症狀就減輕，所以，這個部位，需要局部的保護，護理要跟上。

關於它的外洗藥，一會兒我們講到的話，很好用，臨床很有意義。

這是配合內服方，要這樣。

王子和老先生，它還有一個，就是比方，眼部化膿，剛才我講到前房積膿的問題，他建議用羚羊粉，煎水頻服。

《四百味》第一句話就是，叫做“犀角解乎心熱，羚羊清乎肺肝”。

剛才說了，“肝開竅於目”，他不選犀角，選羚羊角就是清肝熱，這個羚羊，你從藥局買來，一種鎊的片，有的就是條狀的，有的就是給鎊成末了，角質的東西。

你熬，熬出水就是乳白色的，你就是買它3分-5分／次，那就根據病人的體質和年齡，和病灶的情況，來決定到底給多少，實際上一般用於小兒肺熱咳喘，就買5分就能平分好多次服用，就喝那個，確實有效。

小孩肺熱咳喘，不是有“羚羊清肺散”嗎？而我們是為的解決“肝開竅於目”，清其肝熱，選羚羊了。

所以，這藥價昂貴，你怎麼辦呢？甘草瀉心湯，熬著喝湯藥，這個羚羊呢，就熬著水，當水頻喝。

所以，有利於病灶的修復，減輕它的潰瘍面。

這一條，我介紹的是王子和老先生的經驗。

下面，我集中想說一下，關於“辛開苦瀉法”的問題，“辛開苦瀉法”，我剛才說，這個配伍方法應該是，始創于張仲景，而且，後來在咱們北京，就是施今墨老先生，因為他做為御醫，他首先從張仲景的《傷寒論》《金匱要略》書裡面，提出了好多好多藥對配伍，到現在，咱們有好多的臨床醫生，非常喜歡用，關於這個治法，它這個配伍，剛才已經說了，在用量上，一定要“以苦為主，以辛為輔”，用意是什麼？休息以後再給大家講。

狐惑病

　　第10條　　論狐惑病臨床表現及內服主方
　　　　<分析>
　　　　　　　堅陰止利
　　　　　　　斡旋
　　　　　　　辛散無劫陰之弊
　　　　　　　苦寒無礙陰之害
　　　　　　　九竅疾病
　　第11條　　論狐惑病外治法
　　　　<分析>洗方──苦參湯　　清熱燥濕、殺蟲解毒
　　　　　　　適應症　　前陰蝕爛┬上、下聯合病變
　　　　　　　　　　　　　咽乾　┘　　內外合治
　　　　　　　土茯苓、地膚子
　　第12條　　論狐惑病外治法
　　　　<分析>熏法──雄黃
　　第13條　　論狐惑病釀膿證治
　　　　<分析>病者，脈數，無熱
　　　　　　　微煩，默默但欲臥
　　　　　　　汗出
　　　　　　　初得之三、四日，目赤如鳩眼　　　　約略數
　　　　　　　　　　七、入日，目四眥黑┬濕熱蘊毒┬肉腐成膿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└　瘀血　┘

接下來，我們介紹“辛開苦泄法”，它的用意是什麼，這也是仲景學術思想的，一種集中體現，這個立論根據，我們可以考慮，《素問•至真要大論》裡面，關於中藥的“四氣五味”，它按照陰陽屬性來分類，就是辛、甘發散為陽，酸苦湧泄為陰。

辛甘的藥物發散，苦寒的藥，比方在這裡，舉的是黃芩、黃連為例，我剛才說了，它清熱燥濕，瀉火解毒這兩個方面，除此而外，可堅陰止利，這也是苦寒藥的獨特作用，還有，它也有健胃的作用，比方臨床很多醫生都知道，黃連5克有健胃的作用，量多了，那你就得去考慮，它的治療作用。

海外的人為了保健，有的時候，他就定期的用一點苦寒藥，就像黃連這一類的，就為了清清腸子，因為飲食結構上，偏於溫熱，或者是補益的藥物偏多了，他認為，陰陽的平衡不夠，適當用一點黃連之類的藥物，有保健作用，比方大黃的粉末，已經在一個國際會議上，包括我，也發表了同類的學術論文，就是將大黃粉末裝入膠囊，服用後，有很好的去脂作用，所以，苦寒藥，苦味的藥，還是很有研究及科研潛力的，要挖掘、整理、提高它。

我再補充，就是有關健胃的作用，包括我提到大黃的去脂作用，都是在苦寒藥的範圍，而且大黃的泄熱力強於它的瀉下力。

辛溫藥，它舉的是乾薑、半夏，在五瀉心湯裡面，多數用的是生薑和半夏，這一類都是同樣的，取它的什麼作用呢？辛味藥能散、能行，就是能發散，能行氣，還能夠行水蠲飲，像小青龍湯裡面，用的半夏、乾薑，行水蠲飲，溫中散寒，燥濕化痰。

在胃腸疾病裡面，《嘔吐噦病》篇，要涉及辛散、溫通的藥物，就取它降逆止嘔的作用。

而且通常我們看，為什麼餐桌上要備一些辛辣的小菜，或者是，有的在烹調時，要加一些辣椒等刺激性的食物，也是能夠增強食欲。

所以，這個辛辣之味，多則為害，那麼，適當的食用，也能夠刺激食欲的，所以有的老百姓說，“你不讓我吃辣椒，那我也吃不下飯呀”，就是這個問題，辛辣的刺激食欲。

那麼，總起來說，這兩類藥物，當然我是以“辛開苦泄”的代表藥物來說，黃連若配吳茱萸，是不是辛開苦泄呢？也是從這法則來的。

比方說，我不用黃芩、黃連，因為他在下焦有濕熱影響，那我用黃連配黃柏，這是苦寒藥，就是說，這裡面都有方劑能夠找到，但是總起來，它配伍的還是辛開苦泄。

比方要用辛味藥物，用炮附子、桂枝來配黃連、黃柏，也可以的，都屬於這個法則內，那麼它妙，妙在哪裡？我認為，正好符合，脾、胃的臟、腑相合，一陰一陽，一升一降，一開一泄，一寒一熱，看看這個配伍是不是這樣？對立統一。

我再說一遍，兩者配伍的結果，達到符合脾、胃、臟、腑的生理特性，包括它的病理反應，發揮什麼作用呢？一陰一陽，一寒一熱，一升一降，一開一泄。

所以，在這個治法裡，我給它概括是“辛開苦泄”法，也就是對於中焦而治，就是斡旋中焦的作用，斡旋中焦，即是調理氣機。

在肝虛治法裡，為什麼說“益用甘味之藥調之”，剛才我講人參、大棗，在“辛開苦泄法”裡面，它有補，更是調補之意，“益用甘味之藥調之”。

所以，那個“益”，就是在補益之中要調理氣機，不然的話，一個勁兒的去補，它容易戀邪（濕邪），使邪不容易化除，當然，這裡有辛開苦泄法，有清熱解毒，有清熱燥濕，再加上它“益用甘味之藥調之”，補而不留邪，不至於濕邪不化，對於腸胃來說，就是一種疏通腸胃，增進食欲的作用。

我再說一遍，它對中焦脾胃而治，所要發揮的治療作用，第一，斡旋中焦，調理氣機，升清降濁，升清降濁也是，按照它的脾、胃之間的喜惡，要升清，要降濁，要疏通腸胃，增進食欲。

所以，這個法則非常的獨具匠心，而且，我剛才講了，“以苦為主，以辛為輔”，就是辛散無劫陰之弊，苦寒無礙陰之害。

這種配伍，巧妙在哪呢？你也不要擔心，苦寒是不是傷陰，或者礙陽，這個辛散就是溫燥性太強，容易傷陰。

就是說，這種配伍，它不至於造成這樣的危害，沒有藥害性的，不會因為藥害，或者是造成病情加重。

所以，這個目的，就在於調和胃腸和肝膽的氣機，中焦的斡旋，就是使它氣機通暢，我們在首篇講張仲景重視脾胃，叫做“脾旺不受邪”，“五臟元真通暢，人即安和”，脾胃為後天之本的這個地位，決定了你在治療的重心，要放在中焦脾胃上，這個辛開苦泄法，正好針對這樣的一個情況設立的。

臨床應用的指征，我拿甘草瀉心湯為例來說，第一，胃脘部的脹悶不舒，第二，乾嘔或者嘔吐，第三，腸鳴或腹痛下利，第四，不欲食或饑不欲食，這四個臨床指征，體現了它屬於“和解法”的範疇，我們一說“和解法”，就以小柴胡湯為代表，現在我告訴你，在治法上，“辛開苦泄”的配伍，也屬於“和解法”的範疇。

所以，這裡我想講，兩個臨床應用體會，一個就是看到的膽汁返流性胃炎，早晨起來就是乾嘔，或者吐又苦又酸的東西，胃非常難受，吃不了多少食物，特別是晨起很遭罪。

這個時候，辛開苦泄，不管你是用哪一個方子做底方，但是，辛開苦泄，這兩個藥對要用，就是在量上，你根據情況，這保證好使，症狀，不管是對他的嘔，還是脘悶，或者是胃腸不舒，大便不正常，都有好處，這個道理我已經講過了。

現在我要說的就是甘草瀉心湯，體現的辛開苦泄法，在張仲景的原著裡面，有五瀉心湯，都有什麼呀？大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯，其中，大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯沒有用甘草，其它的幾個方，比如半夏瀉心湯、生薑瀉心湯，都用甘草三兩，就是甘草瀉心湯在《傷寒論》裡面，因為它治的是虛痞，它要強調的是從補益的角度上考慮。

因此，它就是重用四兩的炙甘草。

現在，我請大家看，咱們的甘草瀉心湯，也是四兩甘草，生的還是炙的？生的。

所以，你看方名相同，組成相同，就在甘草上作的文章，你說張仲景有沒有思考？有時候，咱們給本科生講，講完了以後他不理解這個意思，他說，咱們這中醫沒法兒學，一會兒這麼說，一會兒那麼說，連張仲景都是，在《傷寒》裡，甘草瀉心湯，強調它補虛消痞的作用，到你講狐惑病時，甘草瀉心湯又變成辛開苦瀉，清熱燥濕去了。

我現在跟大家就說區別點在哪？同樣是甘草四兩，虛痞強調的是炙甘草四兩，而我們這裡是生甘草，強調的是解毒，而且配合辛開苦泄的作用，所以要說還不一樣的地方，就是我剛才強調的人參、大棗，它在這裡面，是“益用甘味之藥調之”的作用，包括我剛才說的脾的氣機升降，分泌清濁，在疏通腸胃，這些功能上，使濕邪更好化除，也就是脾氣漸愈，所以，這是調補的作用。

關於王子和先生的生、炙甘草各半，這也是取其雙方面作用，也是很有道理的。

如果說臨床實踐的方面，我也是最近，在《中醫雜誌》上看到的，我覺得這篇文章寫得很好，他有他實際的體會，時間的關係，我僅作一個簡介。

李東垣的方劑，從張仲景的基本學術思想得到的啟發，他認為，比方說九竅，包括人體的眼、耳、口、鼻、前、後二陰這些諸竅，因為它和臟腑之間有密切聯繫，這裡的生理關係和病理影響，他就是說，病在竅，但是反應五臟的病變情況，所以，也應當引起注意，他這個立論，就是從張仲景說“五臟元真通暢，人即安和”“勿令九竅閉塞”，從這個角度出發的，他（李東垣）的立論，叫做“脾胃虛，則九竅不通”。

我剛才講的這個，比方說“蝕於喉”，“蝕于陰”，講的是濕熱為患。

現在，他要說的，就是在甘草瀉心湯的啟發下，他認為，採用補中、升陽、泄熱法，就是對於脾胃虛弱造成的九竅不通，這個治法，他認為，往往在你按照常規療法，難以取效的情況下，這個九竅病，照著這個辦法治，就會得到滿意療效。

他（作者）回顧了，比方說張仲景在《金匱要略》裡，狐惑病涉及的咽喉，包括眼目，這是不是竅病？再比方說，像陰陽毒病，“咽喉痛，吐膿血”，陽毒是這樣，陰毒就是“咽喉痛”，沒有說“吐膿血”。

陰陽毒為什麼出現“咽喉痛”？還有就是口舌乾燥的病，消渴病，有口舌乾燥。

瘀血病，“但欲漱水不欲咽”，瘀血的患者，也是出現口舌乾燥，還有在婦女病裡面，也是唇口乾燥。

他認為，特別是常見的，復發性口腔炎，就不是上、下聯合病變的白塞氏病，而是復發性口腔炎，這在中醫辨證裡面，大家都知道，一個是責之胃熱，胃熱薰蒸的結果，或者說心開竅於舌，心熱也能口舌生瘡，這就是心脾鬱熱，咱們經常見，這是實證、熱證。

還有，就是氣陰虧虛，陰虛火旺，有的比如用玉女煎，這是大家都知道的，牛黃清胃丸，治牙疼、治舌頭壞了，這都是常用的方。

現在我要說，就這些方，這種辨證方法，有時不可取，療效不行的時候，你怎麼辦？他告訴你，脾胃虛，九竅不通，你可以這麼考慮，他認為就是補益和升陽的辦法，他給介紹的，比方說“甘溫升補”，選用的術、參、芪，術、參、芪就是用常量，黃耆20克、30克，黨參15克、20克，炒白朮或焦白朮15克左右，再就像砂仁，5克、10克，因為李東垣善於用風藥，用羌活10克左右，升麻，還有柴胡，都是10克、15克左右，根據情況，炙甘草也是屬於溫補，這就是溫補和升陽相結合。

然後，要泄熱的話，其中，比方說黃連、黃柏，這是不是取咱們這個，在溫補之中清熱、清泄，他用的是黃連、黃柏，都是10克、15克左右，還用了什麼，就是木通和竹葉，大家想，復發性口腔炎，可以考慮心熱移於小腸的導赤散，他取其一半，用了竹葉，用了木通，我現在提醒大家，這木通，因為它有馬兜鈴素的問題，對腎功能有很嚴重的危害。

所以，最好用通草，尤其是給小孩，要用導赤散的時候，你不要用木通，你要用通草。

我記得在網上看到的，告誡冠心蘇合丸、龍膽瀉肝丸，對於腎功能缺陷的病人要慎用，就是因為裡面含有木通的馬兜鈴素，請大家尤其臨床醫生知道，那病人他不一定明白，是不是？木通的使用必須注意，因為咱們講，《中藥學》的時候說，如果木通用量超過60克，有時候一次性，就造成腎功能急性衰竭。

因此，咱們別積少成多，就是慎用就行了。

這個方子，它給你的體會，就是說，先是補中益氣，在溫補之中升提，同時再用清泄的藥物。

這樣，對於你按照常規來治療，復發性口腔炎無效的時候，就得考慮脾胃的虛弱。

剛才我講的辛開苦泄法，從中焦而治，使它“五臟元真通暢”，讓它能夠得到修復。

他這個思路，是源于我們《金匱》書這些原文，給的啟發。

他還總結了一下，說什麼情況符合於，這樣的一個選擇呢？就是，一個是表現為，他口腔出現潰瘍，但是舌質淡，或者淡胖，這不正是說明脾虛嗎？一定是從舌質上，表現脾虛像，舌質淡或者淡胖，舌苔有薄黃或者黃膩，但是食少、便溏，舌苔就是假像，不要被迷惑，一樣要用溫補升提，這樣對於反復性口腔炎，實際上是從脾胃而治，就是說，他（李東垣）說，“脾胃之氣既傷，而元氣也不能充，脾胃虛，則九竅不通”，還是從生克制化原理來給分析的。

好了，因為《脾胃論》它直接，源于張仲景的這個法則，所以，他對於標本兼顧，重視治本，在這個法則運用上，集中體現了我在第一篇從總的思想，學術思想上給予的舉例。

下面，我來分析外治法。

就是第11條。

11條、12條，兩條都是論狐惑病的外治法，它這個排列是很講究的，內服諸方說完了，得內、外合治，外治法是什麼？11條說

“蝕於下部則咽乾，苦參湯洗之。

”（一類）

首先說的是一個洗方，外洗的話，選用的是苦參，苦參這個藥，屬於苦寒性質，而且是一個清熱燥濕，包括殺蟲解毒的藥，功效就是清熱燥濕、殺蟲解毒。

因此，這個方也就有這個作用，現在我要分析的是什麼呢？為什麼它說的“蝕於下部”，之後“咽乾”，首先我們說，下部到底是指前陰還是肛門，這就得和12條互文見義，12條說的是什麼呢？“蝕於肛者”，因此，這個“蝕於下”，應該是前陰蝕爛。

適應症，第一，必須是前陰蝕爛，用苦參湯洗，那也就是說，狐惑病必須是上、下聯合性病變，僅前陰蝕爛，不叫狐惑病。

上邊是指什麼呀？咽乾，沒到咽喉“聲喝”的程度，是一個咽乾口燥，也表現為有濕熱薰蒸於上的問題，所以，這樣的一個上、下聯合病變，也等於提示了，在上一條的基礎上，如果前陰蝕爛，包括沒達到“蝕於喉則聲喝”的程度，也可以配合外用藥，所以內、外合治。

現在原文告訴你，用藥的話，“苦參洗之”，這苦參怎麼辦呢？一般來說，就是為了使用方便，或者多次用，“普、簡、廉”吧，苦參也可以開它幾兩，一次用5錢，我們黑龍江的5錢就是25克，南方若是1錢3克的話，也就是15克，對於女性，這個量保證合適，對於粘膜的病變，就我說這個量，都行的，怎麼辦呢？你讓她用紗布將苦參包起來，放在水裡，就煮二十分鐘左右，不用急火，就是平常的火，不文不武的火，然後，把這個小藥包拎出來，擰乾以的後，拿個新的塑膠袋罩起來，放在冰箱冷藏，就是每次都煎煮新鮮藥液，一定按照無菌操作的辦法，從裡向外洗，這是苦參湯的洗法。

我們《講義》的病案舉例，第一個舉的病案，是一個滴蟲陰道炎的問題，它認為，你別看，是治上、下聯合病變的狐惑病的，苦參洗法有效，它還介紹了用滅滴靈不好使，現在就是甲硝唑，硝唑類的西藥，不好用的情況下，苦參湯洗之而愈，所以，這對婦科病變，確實療效肯定。

張仲景在《狐惑病》篇，就把苦參的洗方拿出來了。

下面，我再請大家看一下［校勘］，“‘苦參湯洗之’後，趙刻本闕”，就是說，咱們現在，不是趙開美的影印本作藍本嗎，他那個原書上，沒寫方。

所以，咱們這兒就缺如了，現在［校勘］正過來，就是上次，我給大家介紹的後邊［選注］，其中有徐忠可，沈目南，尤在涇，包括《金鑒》吳謙等人，他們的注本，都寫了這個方到底是怎麼用的，看“苦參湯方”，它這裡沒有冒號，就是苦參湯方，是怎麼用呢？“苦參一升，以水一鬥，煎取七升”，去掉渣滓，之後熏洗，還可以“日三服”，也就是說，既可以外洗，也可以內服，就是這個單方也是有效的，那麼，反過來說，就是剛才我講的內服諸方裡面，你也可以把苦參加進去，但是，內服的苦參，量一定要控制，多了的話，令人嘔吐，它是真苦啊。

本來就已經有黃苓、黃連了，所以，要內服的話，他還說了“日三服”，取其什麼作用？就是清熱解毒，清熱燥濕，殺蟲解毒，全有了，苦參這藥，既可以外用，又可以內服。

我看皮膚科的大夫們，特別願意用苦參，再一個，我還想說，因為它這個病案舉例，它說是甘草瀉心湯、赤小豆當歸散，兩個方，把這兩個內服方全合到一塊兒，加上土茯苓。

我告訴大家，清代的時候，因為梅毒病的治療驗方裡，它離不開土茯苓和地膚子，這也算一個“對藥”，僅介紹土茯苓是不夠的，這兩個藥（土茯苓、地膚子）合起來，要是外洗，包括苦參湯加上土茯苓、地膚子，那療效就更好了。

如果說，各種情況的陰道炎，為了上癢，後面，我們《婦科病》篇洗藥，我再介紹用藥還應該用些什麼，現在我說，它這個內服方裡，就把土茯苓加進去了，外洗藥也應該是土茯苓、地膚子，吃的藥也應該是這樣，當然，我再申明就是說，我剛才說梅毒治療有效的方藥，並不證明狐惑病是梅毒，所以，在臨床診斷上，第一是白塞氏病，這診斷得明確，第二，一定要排除梅毒，要梅毒血清反應是陰性，這個，整個內容講完的時候，我再和白塞氏病，以及臨床的鑒別診斷再聯繫起來說，現在就講到這。

第12條，叫做：

“蝕於肛者，雄黃熏之。

”（二類）

這個雄黃的作用，和我剛才說的苦參的作用是一樣的，它的作用力更強，殺蟲、解毒、燥濕，這個解毒力更強。

那麼，因為它力量強，在使用上，就比較講究，先看這個方，為了局部用藥，對著肛門發揮直接作用，採取“上一味為末，筒瓦二枚合之，燒，向肛熏之”。

什麼意思呢？我估計北京的四合院屋頂上面，都是那個青瓦，青瓦，它講陰陽瓦，陰陽瓦兩個合起來的話，是不是就形成這樣啦？上下一合，兩邊就是孔“⁐”，上下一合，兩邊就是孔，坐在那兒，他是讓你把那個藥，放在下邊，那個瓦的中心上，然後，點著讓它冒煙，來熏著肛。

實際上，燒著以後，這瓦也就燒熱了，它也不至於造成灼傷，這煙還照樣對肛門有治療作用，這在外治法上，張仲景的劑型，真是夠齊全的了。

但是，他的這個思路，就是以病灶近處就治，讓它吸收得快，取其速效，實際上也是很方便。

現在，咱們倒不是非得用瓦來熏，但是，若是有雄黃，外科大夫還會用雄黃，他採取的是叫做“熏法”，而不是洗法。

雄黃在《中藥學》是放在外用藥裡，而且認為它有毒，要慎用，但是，張仲景這一塊，他告訴你這麼用，是外用。

這地方應不應該有上、下聯合病變呢？請大家看一下小字，《脈經》王叔和怎麼說，“病人或從呼吸上蝕其咽，或從下焦蝕其肛陰，蝕上為惑，蝕下為狐，狐惑病者，豬苓散主之”，《脈經》的豬苓散，這個回家自己查一查其成分，這也是一種內、外合治法，上、下聯合病變，他認為在下是肛門蝕爛，上面是咽喉蝕爛，外用雄黃熏法，內服豬苓散，好了，這就是外治法，介紹到這裡。

13條，專門來論述，在狐惑病釀膿時期的臨床表現，特別是眼目的症狀是什麼特點。

原文說：

“病者脈數，無熱微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑。

若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。

”（一類）

首先來說，“病者脈數，無熱”，這裡面，它有點像鑒別診斷似的，狐惑病的病人，它脈怎麼數呀？“脈數”應該意味著裡有熱，但是，它又說無熱，是說明什麼呢？濕熱在裡，而且比較盛，它才脈數，這個熱，不是單純的熱邪，是和濕邪挾在一起的那種濕熱，還是在裡，而且濕熱比較盛，所以，脈才比較數，這個無熱是指的肌膚無大熱，你摸起來，或者是體溫不高，原來我們說，“狀如傷寒”，它可能還有熱，有低熱，或者其熱不揚，現在，發展到後期階段，濕熱內蘊，或者濕熱沉伏於裡，沒有改變，甚至於又見熱盛的情況，脈數，但是肌膚無大熱，這是個疑似症，請大家注意，他是這麼寫的。

“微煩，默默但欲臥，汗出”，“默默”是它原來有的症，我們已經說了，它是在肝經的病變嘛，這個沒有改變，所以，它仍然有精神抑鬱的情況。

“微煩”，濕熱本身，它就令人煩躁不發，它原來也是，“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”。

現在，這煩的勁兒倒不太嚴重了，剛才我給概括的，焦慮不安，失眠煩躁，現在是變成微煩了，這症不是主要的了，輕了，相對而言，儘管有濕熱偏盛的感覺，脈數，但是，精神恍惚證比先前的時候，早期時候，相對來說輕微了，還有一個什麼呢？你看，“但欲臥”，就是想躺，懶洋洋的，想睡，實際也有睡不好的情況，這個症都比先前那個精神恍惚證，略輕了。

這個，不是說它有好轉，而是說這種濕熱之邪，已經局限到眼目來了。

汗出是什麼道理？無熱，已經說了無熱，結果，現在又汗出，說明病邪不在表，是血分有熱。

血分有熱的話，表現在眼目，“初得之三、四日”，我剛才已經說了，這就是三、四日初得，算作狐惑病的早期症狀，七、八日為晚期，就是發展到一定的時日，一定階段了，而不能拘泥於“三、四日”和“七、八日”。

我說，凡是他文中所看到的，有關日期的問題，都是大約的意思，約略數。

因為後面篇章還要涉及，我就不再講了，都這麼理解。

現在要說“目赤”，赤呢，他說“如鳩眼”，這個我曾經在《中醫雜誌》上，在很多年前，70年代的時候，當時上海的金壽山教授，當時他是老院長，他講《金匱》的時候，覺得這個鳩眼到底什麼樣，他就到上海動物園，特意去問人家動物學家，就是研究動物的學者，“哪一類的斑鳩，有紅眼睛”，後來他明白了，斑鳩，咱們［詞解］就是說什麼呀？看看，“鳩眼：鳩是鳥名，俗稱斑鳩，其目色赤”。

斑鳩它有兩種，一種眼睛是褐色的，看到這種目赤的斑鳩，他特別注意了“赤在瞳子”，就是在瞳仁的中間，他說紅眼睛的形容非常的準確，到它嚴重的時候，如虹膜睫狀體炎，真就是這麼紅，你看像有的時候，眼部的病變，咱們最先看到，有的是結膜炎，這就不好說，它到底是狐惑病來的呢？還是紅眼病傳染來的？不好說，經常看到的是瞼緣炎，“爛眼邊”，就是西醫眼科裡，它叫“瞼緣炎”，就是眼瞼紅一圈，這是最常見。

還有皮膚的損害，看到它瞼板的地方出現癤腫，也是眼部的病變，有紅腫、疼痛。

所以，目赤不一定非得是在眼睛，也有的是在眼周圍的，就是瞼板的地方出現癤腫，皮膚的損害也有的，還有的，能夠看到的，就是角膜病變。

我看到的，比較嚴重的患者，都已經幾十年了，他本身就是西醫大夫，因為他是鮮族人，他一輩子就總在用青黴素和激素，聯合抗炎治療，他就是那麼治。

因為他本身是西醫大夫，也沒控制住。

他到我們這兒來住院，住了兩個多月，確實給他緩解，但是眼睛的病變已經不能改變了，病在哪呢？就是角膜上，形成雲翳。

所以，角膜的病變也有，虹膜睫體炎，及前房積膿了。

所以，眼部的病變真是多呀，那目赤如鳩眼，是形容早期就是一個熱毒造成的，紅腫、熱痛，它這是用目赤來形容已熱盛，濕熱蘊毒起伏造成的。

到“七、八日，目四眥黑”，剛才我已經講了，這個“黑”和瘀血相關，濕熱，熱毒和瘀血相搏結，和瘀血相搏以後，為什麼形成潰瘍？中醫就是認為肉腐成膿，就是濕熱蘊毒，肉腐成膿，或者說潰腐成膿都行。

這個，基本上，是按照《內經•癰疽篇》的，那個病機認識而來，必須是熱毒和瘀血搏結在一起，它才能夠潰腐成膿。

這將來講肺癰、腸癰，都要涉及這樣的一個病機認識，就是怎麼能夠成膿。

現在在眼部的病變，就是這麼造成的。

我們《講義》也提到了，目四眥黑的“顏色發黑，表明瘀血內積，膿已成熟”。

那麼，這個條文裡的疑點，就是“若能食者，膿已成也”。

實際上，不管是眼部成膿，還是肛陰，前、後二陰成膿，肉眼一觀察就看見了，不用去問病人，你是能吃飯，還是不能吃飯呢？實際上，飲食的情況和成膿，也是沒有直接關係，但他為什麼要這麼寫呢？當濕熱內蘊的情況，對脾胃的影響非常大，濕熱困脾嘛，他“不欲飲食，惡聞食臭”。

那麼，到眼部的症狀明顯的時候，這種濕熱也已經聚焦到局部了，對脾胃的影響相對的減弱，因此，它恍惚證，還是不欲飲食、惡聞食臭，就比先前輕了，跑到哪兒去了呢？局部病灶嚴重了。

所以，把它說是膿成了，膿成的時候怎麼辦？“赤豆當歸散主之”。

赤豆當歸散，三個藥，赤小豆，就是咱們吃的那個紅小豆。

請大家注意，紅小豆，它裡面有一個要求，需要把它浸濕，“令芽出，曝乾”。

這個芽出倒什麼程度？我臨床，就根據我的老師，他告誡我的，我也試驗了好多好多次，包括不是這個病的，就是大腸的病變、肛門的病變，排便有一種粘滯不爽的感覺，還不是拉痢疾，不是裡急後重，就像便不淨似的，按照大腸濕熱，濕熱下注辨證，你就單用赤小豆，就照他這辦法，什麼呢？用水浸，就像咱們生豆芽子一樣，但是，你可不能讓它像豆芽菜，那麼老長的芽。

現在，就是把那個胚芽給它萌開，則萌點小芽，他當時是太陽曬，曝乾。

咱們現在找生芽子也不容易找，你要想曝乾，也行，我從患者那兒學的，我教給他以後，他自己摸索出經驗，我說挺好，你說得挺對，他（患者）說什麼呢？芽呢，是照著這辦法，上個溫熱的地方，趕緊叫它萌開，然後曝乾，他有烘乾機，乾了以後，他說：“壓扁還倒費勁兒，我乾脆萌了芽的時候，我就拿咱們做豆漿的小粉碎機，直接就研成面，然後，我再烘乾保存，成散劑”。

你看，咱們也進步了吧，現代應用他這個古方，就是像我說的，大便不爽，濕熱下注那樣的病證，他覺得真好，他說：“真沒想到”，他還說我，“你真神呀，你怎麼那麼多招兒呢？”我說：“你得感謝張仲景，他書上告訴我的，赤小豆有這作用”。

所以，我也建議大家，常吃點赤小豆，就是豆飯，豆包，我覺得豆飯，特別是熬粥，真是令濕熱有利於排泄。

現在說的，赤小豆的作用，咱們是在“清熱利尿藥”裡面講的，就是說，淡滲利水藥那一類，作為赤小豆，是清熱利尿，使這種濕熱從小便排出。

那麼，當歸大家都想，當歸它是在性味上，非常有意思，就是甘溫能夠補血，苦溫能夠活血，因此又能補，又能活。

叫做補血行血的作用，有說“丹參一味，功同四物”，實際，當歸本身，亦有祛瘀生新之效，在這裡，取當歸，不是補血作用，而是既補血又行血，祛瘀生新，瘀血祛，新血生。

現在不是講瘀血和濕熱搏結，才成膿了嘛，那麼，當歸在這裡，就是祛瘀生新的作用。

可惜，它這個沒有量，大家看見沒有，當歸是用多少呀？這裡面［校勘］《千金要方•卷十》就是孫思邈，他有仲景雜病的文字，這裡它體現出來了，孫思邈說當歸用三兩，《金匱要略今釋》，就是我提到的［選注］裡面，是貴陽的一位老先生，他寫的《今釋》，進行的［校勘］，就是在版本學上，一個是宋本的，再一個就是俞橋本，當歸的量他標的是十兩，這個比例比較合理，請大家回去算一下。

再一個，就是“方後注”裡面說，“上二味，杵為散”，研成末了，然後“漿水服方寸匕”，得用漿水送服，咱們現在沒有漿水，但是，得知道漿水是什麼作用，那天我講的泉水的作用，對吧，現在講漿水，首先看［詞解］，什麼叫“漿水”？“漿，酢也，《本草綱目》稱漿水又名酸漿”。

在我們東北，他們（老百姓）以前還是願意，吃這種東西做的食物。

但是，發酵過分就有毒了，所以，曾經有過食物中毒，就是因為那個酸漿發過勁了，變成有害的物質了。

那麼，方中給引用了，怎麼做成的呢？“炊粟米熟”，這個粟米就是大黃米，就是做粘豆包那種黃的米，把它煮熟，煮熟以後，再把它放到冷水中，一般在農村要做粘豆包的時候，就給它放到缸裡，用涼水浸泡。

幾天之後，就泛起了白花，就是內部發酵了，你看熱米，再拿涼水，它就是一種漬的過程，就是把它通過一個發酵的過程，使它變酸。

它說浸泡五、六天，味就酸了，生出白花，像漿汁那樣，所以叫漿水。

這個漿水有什麼功效呢？也是清涼解毒的作用，因為畢竟是針對濕熱之邪，清涼解毒。

現在，咱們沒有那個做為溶媒，還得告訴患者，自來水熬藥，那你可以在這其中加一些什麼呀？清利濕熱的藥，比方上次咱們講的薏苡仁，偏甘而微寒，屬清利濕熱藥，比方說濕熱在下焦的話，萆薢行不行啊？那也屬於那個作用。

所以，就是得看他到底是前陰，還是肛門，你就可以進行加減，而眼部的症狀，就可根據剛才我介紹王子和老先生的經驗，清上焦你可不可以加雙花，連翹，甚至公英呀？清肝經濕熱，龍膽泄肝湯等。

我現在體會，咱們這四個方全講完了，［臨床應用］我在昨天簡介裡說了，內服的常用方，甘草瀉心湯，當眼部的症狀明顯的時候，可以用赤小豆當歸散，外用就是洗方，苦參湯，熏法，雄黃。

現在我說，這個病臨床上它為什麼難呢？因為診斷上困難，它不是一下子就出現了三聯，或者兩聯，是一個逐漸發展的過程，當他口腔病潰瘍剛起來的時候，這病人往往上口腔科了，或者一般的內科治療，它和單純的口腔炎是有別的，但是，你不能識別全過程的時候，可能誤診，它就是一般治療。

有的外陰蝕爛，女患者就跑到婦科去了，男患者就跑到男性科去了，肛門的蝕爛，他跑到肛腸科去了，還有的病人表現為關節的病變，他可能出現結節性紅班，就按照風濕性關節炎去治療，所以用激素，用抗菌素聯合治療，進行抗炎，有的時候也沒有效，可能有經驗的醫生他會說，你應該去作一下梅毒血清反應的檢查，再看一下周圍血管的病變情況，還有“抗O”的試驗，包括在關節炎方面，查一下類風濕因數等，都可以檢測，就是為了鑒別診斷，這些如果都不是的情況下，他才考慮是不是白塞氏病。

所以，有的時候，可能在早期如果是這樣情況，因為我們已經知道了，病因病機的認識是肝經濕經，應該首選龍膽瀉肝湯，“龍膽瀉肝（梔芩柴），肝經濕熱力能排”。

再一個，我剛才講，它發病的整個過程，必然要走向血分，因此，也可以用芩連四物湯。

所以我剛才提到，雙花、公英、連翹、薏苡仁，包括土茯苓、地膚子、萆薢等，凡是有利於濕熱去掉，你就選用加減，包括藿香，佩蘭等，這樣的芳香化濕藥，也是很好的。

如果說脾虛，也可以用砂仁、白蔻等。

時間關係，先講到這裡。

陰陽毒病
　　　　　　　　　　　　　　尤氏：“毒者，邪氣蘊結不解之謂”
　　　　　　　　　　　　　　　　　殺人最速
　　第14條　　陽毒：面赤斑斑如錦紋（發熱
　　　　　　　　　　　透發　　色赤鮮活
　　　　　　　咽喉痛（代表症）
　　　　　　　唾膿血
　　第15條　　陰毒：面色青，身痛如被杖
　　　　　　　咽喉痛　　　　瘀血凝滯
　　陽毒┬爛喉丹痧（猩紅熱）
　　　　└流行性出血熱
　　　　　　　蟎
　　陰毒┬斑疹傷寒（栓塞型）
　　　　└DIC

同學們，我們開始上課。

為了便於臨床應用，我想說一下，遇到這樣的病人，如果我們也不能確定診斷，他是不是狐惑病的時候，你就一定要，本著“辨證施治”的原則，比方肝經濕熱，就以龍膽瀉肝湯打底，若是說，血分有濕熱，用芩連四物湯，如果心熱移於小腸，以口、舌的潰瘍為重的話，就是用導赤散。

導赤散的應用，注意木通的問題，還有就是甘草瀉心湯，一定要記住，是我們今天講的內服主方，也可以配合赤豆當歸散，還可以把王子和老先生的經驗“隨證治之”。

下面，我想補充，關於白塞氏病國際標準的問題。

我說張仲景他偉大，文字僅僅二百幾十字，他就把疾病的，脈、因、證、治、治法、用藥，包括內、外合治，全都給揭示出來，而且到現在，的確臨床有用。

還有一些老先生，比方北京《趙錫武醫療經驗》這書裡面，他對狐惑病的辨證分型，有他自己的發揮，我們可以作參考。

就是說，現在臨床，從辨證施治的角度看，不單一都是濕熱內蘊，有體質的因素，還有其它類型。

這個，我就不講了，我想說什麼呢？就是在1975年，在日本東京召開，對於白塞氏病的診斷標準問題的學術會議，他們才第一次承認，二聯就成立診斷，因為它不可能一下子出現三聯，二聯就可以開始著手進行治療，這應該說，張仲景是先知先覺，還是他天才的猜想，和後來發現的事實相吻合，這要引起重視。

西醫學裡面，對白塞氏病國際分類標準，它現在確定，第一，一定有復發性口腔炎，這必須具備，就是“蝕於上”的臨床特徵。

一定要有，以下列舉的四項，必須具備兩項，才可診斷為白塞氏病。

第一，在下表現為復發性陰部潰瘍，第二，眼部病變，眼部病變也是有一個過程的，第三，皮膚病變，比方說，結節性紅斑，不然他怎麼能，誤診是風濕活動期呢？第四，陽性針刺實驗，什麼叫做“陽性針刺實驗”呢？這就是，有的時候，口腔粘膜的病變非常明顯，而且病人就可能是因為這個才來就診的，肛、陰的蝕爛，有的時候可能不在意，他覺得，這可能是上火了，或者是怎麼樣，因為並沒有形成非常明顯的潰瘍面，他自己也不能早期發現，這個時候，你如果懷疑是狐惑病的話，就給他做個針刺實驗，不管是什麼樣的針，比方說咱們針灸針都可以，在他的腕部往上的皮膚，你輕輕的，就包括咱們的梅花針，彈它幾下，局部刺激以後，他可能馬上，在針尖刺的地方蒼起來，像小米粒樣，就紅、腫起來，如果說，我們身邊沒有，可以用來針刺的東西，怎麼辦呢？你可以在他的皮膚上，進行劃痕，拿指甲一劃痕，馬上就能看出來，你看我這兒，劃得都已經這程度了，紅沒紅啊？沒有，他就像蕁麻疹的病人似的，一條子一條子的蒼起來。

紅如果針刺，為什麼非常明顯呢？針刺以後三天，這地方就像皮膚潰瘍似的，就破了，腫起來了，皮膚的損害，用針刺實驗可以驗證。

在國際診斷標準上，它認為，這四項裡面，只要再具備兩項，加上復發性口腔炎，就可以成立診斷。

還有的病人，表現出胃腸道的症狀，這是表現於外的，我們都能看見，病人也能發覺，表現的就是咱們剛才說的脾虛證。

還有，就是需要說明，因為我們要讀原文，同時要讀注，讀經、讀注，可能要看到《醫宗金鑒》，我本來說《醫宗金鑒》有《訂誤•金匱要略》，就是說，凡是錯的，它給更正出來，它解釋不了的就羅列在後面，但是，唯獨對狐惑病，在概念上，它給搞混了，它把“蝕於上”的情況，說成是“牙疳”，把“蝕於下”，特別是外生殖器的蝕爛，它認為是“下疳”，和梅毒混淆。

它有辨證歌訣說，“古名狐惑今為疳”，那不行，絕對不是梅毒，而且，西醫也是非常注重，要做梅毒血清的反應檢驗，必須是陰性，不能混淆，這個《金鑒》它就混淆了，它說，“狐惑肛陰惑唇咽”，這，它就按照他（仲景）說的，“蝕於上（唇咽）為惑，蝕於下（肛陰）為狐”，它把這個編成方歌七言句，然後說“病後餘毒斑診後”，它說這個病得於餘毒、熱病後，發病，就像陰陽毒病後，也可以得狐惑病，不是那樣的，它說：“癖疾利後也同然”，我特別要說的，狐惑病不是“牙疳”，也不是“下疳”，就是和白塞氏病能劃等號。

我覺得，咱們《講義》所引的病例，也等於説明你認識這個疾病的特徵。

時間關係，我講到這裡了。

最後，講一下陰陽毒。

陰陽毒病，就是在14條和15條兩個原文上，來表述的，概念我昨天已經講過了，從病因上說，都是感受時邪疫毒，都屬於一種急性發班性的疾患，在臨床症狀上，都有發熱、發斑、咽喉痛，只不過，陽毒有“唾膿血”，陰毒沒有。

首先，我想說一下關於這裡的“毒”，張仲景看到了傳染病，和“毒”相關的概念怎麼認識，他也算是比較早期，對於發斑性疾患給予重視。

我也說了，這個“陰陽”的概念，不是表、裡、寒、熱的概念，因為，它是同一個病邪引起的，是臨床兩種不同外候，就是因其臨床症狀的表現不同，而分成了“陽毒”和“陰毒”。

首先來說這個“毒”。

尤在涇的解釋，我們《講義》上，也引的是尤在涇的解釋，說“毒，以其殺人最速”，也就是說，“毒者，邪氣蘊結不解之謂”。

什麼叫“毒”？這也是說它的命名，為什麼叫做“陰毒”、“陽毒”，尤怡認為“毒者，邪氣蘊結不解之謂”，也就是說以其殺人最速為“毒”。

像有的注家形容說，陽毒它不是屬於順證嗎？所以是“一生一死”，就是兩個人要患陽毒的話，一個活一個死，要是患陰毒的話，說它預後不良，九死一生，十個人得病，九個人危險，這就是說，因為在臨床證候的表現上有區別，而命名成“陰毒”、“陽毒”。

不是以寒、熱、陰、陽屬於區分，這個要搞清，不是表、裡、寒、熱之分。

下面，我們來看一下原文，14條：

“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。

五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。

”（三類）

15條：

“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。

五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。

”（三類）

這兩條原文都屬於三類條文，大家瞭解一下就行了，因為現在的疾病譜，傳染病越來越少，而一些內傷雜病、疑難症，對咱們中醫提出挑戰。

這個部分，就是需要瞭解一下，一個是，它上、下條都強調了，“五日可治，七日不可治”，因為這個毒者“殺人最速”，它也有傳染性，時疫嘛，熱毒的這一類，因此，它強調，一定要日期診斷，早期治療，不可忽視，這個，又重複了第一篇的主要思想，“預防為主”。

關於陽毒和陰毒的共同特點，我們已經看出來了，第一，發斑，不管是赤色的斑，還是青色的斑，它都要發斑的。

第二，就是它要有發熱，因為它感受的邪氣，是時邪疫毒，它是要發熱的，這個，原文裡沒有說，我們是從它主要病情上得知的，因為它是屬於，急性、熱性、發斑性疾患，一定要伴隨著發熱，它才有皮下絡脈的出血現像，形成瘀斑，也就是我們前面講，“五邪中人，各有法度”那條原文，最後兩句話，“極寒傷經，極熱傷絡”，因熱而傷絡，血溢於絡外，出現了皮下出血、發斑的情況。

所以，病位，就在絡脈，這也等於告訴你，陰陽毒的病位在絡脈。

病證，不管是陽毒還是陰毒，統屬於熱證，不存在著寒證的問題，這就等於重複我剛才說的話，它都是陽熱，是同出一個病因，“同出一源”的，就是兩個外候不一樣。

現在我們來看，我剛才已經說了它們的相同點，同是屬於溫熱之邪，首先犯上部，而且是咽喉，咽喉一個是“聲之門戶”，再一個，它也是屬於陰陽相會之處。

溫熱之邪，為什麼最容易犯於咽喉部？就是因為喉是陰陽相會之處。

對於熱邪，後來清代溫熱病派興起，叫“溫熱上受，首先犯肺”，這又是門戶的地方。

現在我要重點講一下兩者之間的鑒別，先說陽毒原文“面赤斑斑如錦紋”，“紋”的意思，如錦紋，這個“紋”形容它出血前後，包括形狀的不同，像錦緞的花紋一樣，條索狀的、成片的、針尖樣的，這個和出血的情況有關係。

面赤，是望診，面色發紅，熱盛，斑也要赤，這不僅是用赤色來表示面色，因為發熱，裡熱壅盛而面赤，同時斑疹也鮮紅，所以，要說它陽毒，是個順證的話，在斑疹上，陽毒和陰毒的區別，一個是透發比較完全，一下發出去，我說的是發疹，比方說，猩紅熱的那個疹，不知大家看過沒有，兒科非常典型，現在也是，因為都打預防針，猩紅熱已經不多見了，在50、60年代，小孩得了猩紅熱，都得進傳染病醫院，所以，都得按傳染病來對待，害怕他傳染給別人，現在我看，腮腺炎，又是猩紅熱，得了也不當回事，不進行隔離，那這個呢，就是一定得給他隔離，他的典型症狀，就是小胸脯、小臉通紅，紅得特別明顯，真是叫“面赤”，疹子也出得非常紅，再有，就是三天以後，小孩一伸舌頭，你要一檢查，楊莓舌，伸舌頭就看到，舌上和楊莓長的一樣，小刺通紅、通紅的立著，就這樣的。

所以，我覺得它形容得非常像猩紅熱，這個，“如錦紋”，皮下出血，一會兒我再講，就是疹色，斑疹的顏色，和麵赤都是來說明裡熱壅盛，屬於熱證的特點。

當然，它也一定要伴發著發熱，特別像現在，都沒有麻疹了，像我這個年歲，都看過麻疹，麻疹的順證，就是隨著高熱，疹子出透，遍身出透才是順證，如果出得不好，併發肺炎，甚至有的小孩就死亡了。

下面要說“咽喉痛，唾膿血”。

“咽喉痛”是它急證、熱證傾於上，表現在咽喉的一個代表症，發斑是一個典型症狀，而這個是它的代表症，“咽喉痛”必須有，也是屬於溫熱上受，首先表現在，不是口腔，而是咽喉，是發病急，侵犯得快，為什麼要考慮這個呢？也是陽明經的經脈循行，是不是在顏面？繞口齒，也挾喉，因為咽喉，包括邪熱毒盛，胃火亢盛，所以，它也要表現在，一個是面部、咽喉。

再一個，就是肌膚，肌膚發斑，毒熱薰灼所致，它表現為咽喉疼痛。

為什麼“唾膿血”？從中醫的理論上講，是熱腐成膿，但從臨床來看，我一會兒要聯繫這幾種病證，我確實沒有看過“唾膿血”的情況。

扁桃體發炎，可以化膿，你可以看到它上面被著一層膜，可以有幾個膿點，但是，它不能唾膿血。

所以，這是不是他要從唾膿血，來形容因血熱毒盛，最後熱腐成膿的病機，從理論上聯繫起來，也說明陽毒的熱極至盛的問題。

陰毒，“面色青”，咱們原來說的“色青主痛”，是“肝之色”，現在這個，它不是重點放在面目上，而是和它相對照，還是要說斑疹的顏色，但這“面目青”，也說明是血行的瘀滯問題。

所以，這個青之色，重點是放在斑疹上，它不那麼鮮活了，斑疹的色赤，我剛才僅強調了透發的完全，還有這個斑疹也得紅、色赤，還得要鮮活。

有的書上說，要求它透明，實際那疹子，怎麼透明啊？它紅紅的，我說就是色赤鮮活，為順證，那是陽毒的特點。

現在要說“面目青”，咱們也把它放在這兒，說是望面色？望氣色？望鼻頭，也不是望眼目發青，他要說的是斑疹，不是那麼色赤鮮活了，變成“發青”，“發青”大家能夠理解，是不是瘀血，晦暗了，同樣是感受的熱邪，它這兒怎麼晦暗了呢？這在病機的認識上，你就要考慮，它是疫毒侵襲血脈以後，瘀血凝滯所成，身痛也是這個道理。

瘀血凝滯，不通則痛，疼的這個部位，這又形容一遍，和上面“如錦紋”是一樣的，都是比喻症狀的，怎麼像“被杖”呢？張仲景時代，他告誡，不要犯國法，就是說“勿犯王法”，不要違反國家法律，因為咱們看京劇的時候，你能看到，若犯了國家法令，挨懲罰即趴下柏大板，拍大板往哪兒打啊？屁股上，再不就是腿上，所以，如被杖，是形容他疼痛的部位，在臀部和小腿、腓腸肌那地方，一會兒我再和大家一起，與現代醫學溝通，他所說的這個部位，相當於什麼病。

我認為，它這個也是符合實際的，真是疼痛的部位就在那兒。

這從病機上認識，是瘀血凝滯所致，不通則痛。

“咽喉痛”同理，因為它畢竟是同一個感邪，同樣是屬於毒邪，熱毒所致。

現在，要說這個方子的治療，升麻鱉甲湯原方裡，升麻、鱉甲、當歸、甘草，再就是蜀椒、雄黃。

升麻的作用，上次我就強調了它，升提陽氣的作用，升麻，在辛涼解表藥裡面，有三個作用，升提陽氣是其中之一，對於麻疹那樣的，有透疹作用，這是辛涼解表的一種透疹作用，還有一個是解毒的作用。

把升麻、鱉甲作為方名突現出來，取其升麻的解毒作用，而且升麻的用量是二兩，當歸的作用，就像我剛才說的，具有散瘀的作用，補血，又能夠散瘀，就是一個行血的作用，所以也可以說，對於瘀斑有散瘀作用，也有補血的作用，促進血行。

甘草，這也是說它（陰陽毒），既然是有毒性，那麼就要取其（甘草）清熱解毒作用，生甘草清熱解毒。

鱉甲，我們都是把它，用來滋陰、潛陽，滋陰清熱。

所以它入肝經的話，我們將來講鱉甲煎丸也是，它有很好的滋陰潛陽，包括滋陰清熱的作用，因它這就是熱病，熱毒，所以，靠鱉甲滋陰潛陽的清熱。

現在，爭議比較大的，就是在雄黃、蜀椒上，蜀椒是辛溫藥，屬於熱性藥的辛、溫，能夠散風解毒，雄黃，剛才也說過了，殺蟲、清熱、解毒的作用，它是苦平之性，有的講義說它苦寒。

我講中藥時，我查過，它是苦平之性，寒性不是很大的，總的來說，這兩味藥，也屬於同是解毒作用，但是，也有“寒熱並用”的意思，不要理解成都是辛溫。

作為陽毒，熱病再用熱藥來治，是不是犯“實實”之誡了？現在怎麼理解它呢？這就是“以陽從陽，取其速效”，是不是呀？病在絡脈，就有熱極傷絡，發斑的情況，認為升麻它偏涼，現在雄黃也有苦、平，偏寒之性，加強解毒的作用，用一點溫熱藥，順其病勢，這是“因勢利導”法的意思。

“以陽從陽，取其速效”，它（“方後注”）說，“上六味，以水四升，煮取一升，頓服之”，一頓就把它喝了，這個量，你看是不是比較小？尤其是鱉甲，你看用了多少？手指大的一片，醋制鱉甲最好，你看是不是比較小，量小，但這個，是“頓服之”，一次性的，咱們要說麻黃湯或者什麼湯，那是每日三次量，分三份喝，它又說：“老小再服，取汗”，讓取汗，取汗是什麼道理呢？正是要說明，讓他這個斑診出透，透解之意，就從它這個“方後注”說，你若用於老人、小孩不行，他不是體弱嗎？體弱透發無力，就取點微汗，取微汗就是幫助藥力，發揮透解的作用。

現在這句是關於，升麻鱉甲湯治療陽毒，“面赤斑斑如錦紋”，“咽喉痛”，甚至“唾膿血”的。

陰毒的治療，這就是個加減法了，一證兩方，上方去掉雄黃和蜀椒，來治療陰毒。

陰毒，為什麼還把溫熱藥去掉？這個道理何在？去掉的理由是怕陰氣受損，因為溫熱之性傷陰，所以，作為陰毒，本來就透發有困難，是屬於逆證。

那麼現在，你把它溫熱藥去掉，就是它易損傷陰氣，從“溫熱傷陰”這樣的考慮。

現在我請大家注意什麼呢？就是陰陽毒，如果我講完了這個情況，相當於現代醫學的什麼病？我是1978年開始講《金匱》的，從1978年到這個教研室來，一直到1985年這樣一個階段裡，我們定期的到一些西醫院，去尋找和我們《金匱》相關的病種，瞭解它的臨床表現，這為了增加臨床知識。

其中，我們為了研究陰陽毒，特意去了傳染病醫院，另外，我在基層工作的時候，也看到一些這個病，所以我認為，如果和現代醫學溝通的話，陽毒，最典型的，就是兒科的猩紅熱，咱們中醫兒科稱為“爛喉丹痧”。

它這個，有潛伏期，當小孩發燒的時候，疹子就已經出來了，特別是小胸脯和小臉蛋，通紅通紅的，熱勢很高，三天以後，才是楊莓舌，典型症狀出來。

猩紅熱，你看，它具備咽喉痛，而且面赤，疹也是斑斑的，紅色的，它也具有傳染性。

再一個，我認為就是流行性出血熱，這是西醫的名詞，要從辨證上，就是溫病學的衛氣營血辨證，非常適宜。

因為我去的那個地方，是個半山區，它的三大地方病裡面，現在已經攻克的，是克山病、流行性出血熱，而且哈醫大的微生物教研室的，一位王教授，他把流行性出血熱的病毒分離出來，已經在英國倫敦被公認，都已經載入史冊了，很了不起。

流行性出血熱的發病，我當時因為在省醫院，就是在畢業前實習一年的時候，大會診，大家不認識，最後在這個病人少尿期出現以後，腎功衰竭的時候，才識別出來，城市裡面很難看到，這個病人，因為是省直機關的幹部，派往大興安嶺，就像是深入調查，到那兒大概也就是半個月左右，因為這個病傳染，它的媒介是蟎。

山區裡面，可能不注意的時候容易感染。

我曾經看到一個年輕人，他是司機，一個秋天，正值秋收，為了把糧食收盡，去撿黃豆，他在那玩，豆子垛的地方，就有大田鼠，這個司機年輕，非常好動，他就特意去抓大田鼠來玩，然後拎著摔，結果，他可能就是因為這種活動，一下得了流行性出血熱，這個蟎就是藏在田鼠的耳朵後頭，就是這樣，他發病的時候，開始就像感冒一樣，渾身疼，發燒熱度很高，咳呀，發熱、惡寒，就跟咱們講的表證一樣。

當地的赤腳醫生，他們非常能識別，馬上按照病在衛分辨證，就是用銀翹散加清熱解毒藥，有的時候，可能體質好，或者治療及時，就在衛分時，就給他解毒治療，控制住了。

不能識別的話，就是到少尿期，無尿期，腎功衰竭死亡，而且，在他發燒之後，伴隨著高熱的時候，皮下出血出現，他那個斑疹的情況，就是最開始高熱的時候，他們西醫形容是醉酒狀，就像喝醉酒一樣的，胸前和顏面特別、特別紅，初起那真是醉酒樣的面容，然後少尿期，到無尿期的時候，很難救治，也有復發的問題。

比方說，如果這幾期，都能夠平安度過，但是，比方說他吃得不合適，又不注意休息，勞累，如同咱們《傷寒》講的，食複，勞複，再發作，有的是二次、三次反復以後，死亡。

所以，這個病，我覺得就是，“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛”，完全符合陽毒。

陰毒，一個就是斑疹傷寒，這是在傳染病醫院看的，西醫名稱，而且特別符合栓塞型的，就是這個條文所記載的，“身痛如被杖”，疼的部位就是腓腸肌，就這麼恰當，斑診的顏色，是晦暗的，面目青。

再一個就是DIC，彌散性的血管內凝血，現在對這個病已經研究出來了，它是微小血管裡面的，營養物質造成的瘀血狀態。

所以，升麻鱉甲湯，還是升麻鱉甲湯去蜀椒、雄黃，它的治法，就是我昨天提到的，清熱解毒，活血散瘀。

這個治法確定了，是張仲景確定的，到現在治療這個病，都應該首選清熱解毒，如果治療這個斑，一個是涼血，一個是散瘀，一定要作到。

我臨床的一個體會就是，看不到這些傳染病了，結果治的病例，就這個最典型，一位丙肝患者，總是來找我，因為有點不安心總來找我。

丙肝患者出現血小板減少性紫癜，她來看病的時候，我就以為她可能是剛點滴完，針紮漏了，一塊一塊的，都在皮下，青斑，瘀斑，就和點滴紮漏的那個感覺一樣，我說還有哪地方，把這個袖子捋起來，就像被人掐過一樣，大片、大片的青紫的斑，肝功的情況，因為她本身是防疫站的人，她隨時可以檢查肝功能情況，注意丙肝病程進展的情況。

所以，她控制得比較好，她比較滿意的是什麼呢？就是在我用升麻鱉甲湯的時候，升麻我真不敢多用，因為她是老年人，是已經退休的幹部，六十幾歲了，但是她的體質，心理狀態都非常好，升麻，我就用了15克，我沒敢用到25、30克，作為解毒來說，必須量大，才能起到作用，這是升麻。

當歸，我也是，用的是當歸身，用其補血力，強於散瘀力這樣的當歸身，其中用了甘草，解毒作用。

這三個藥是這方中必有的，對於蜀椒和雄黃我沒有用，鱉甲，我重用，因為她是丙肝，醋制鱉甲重用，先煎，我都是用15∼20克，貴，我也希望她用。

所以，她堅持用，裡面加了涼血和止血藥，就是茅根、苧麻根，但是咱們藥局不能提供苧麻根，嚴格來說，這個苧麻根對她剛好，紫草，就是涼血，茅根、紫草我都用了，還有，就是用三七了，它“止血不留瘀”我給她開5克，沖服，一次2.5克，結果她覺得效果非常好，特別是她感覺出血被控制，瘀斑不是說因為碰了才出血，是不自主的皮下出血，瘀斑就出現了，這個症狀被控制，所以，我是把升麻鱉甲湯，用到這個病人身上，我覺得確實得到了滿意的療效。

後來，我也跟我們考研室的同志，考慮這個經方的適應範圍，他並沒有告訴你，丙肝的血小板減少性紫癜怎麼樣。

現在，我看到咱們五版《講義》介紹的病例，它專門介紹了紅斑狼瘡，和亞急性紅斑狼瘡，請大家自己看，我對紅斑狼瘡不熟悉，臨床不看這個病。

還有，就是紫癜，我剛才不是提到，血小板減少性紫癜嗎？特別是對過敏性紫癜，你應該考慮過敏源，然後進行相應的辨證施治，對相關病證應該從陰陽毒這部分，這個方子，這個法則去用，這是我補充的，除了陽毒、陰毒分類以外，請大家看，對紅斑狼瘡的治療，包括我說血小板減少性的紫癜，或者過敏性紫癜，也屬於發斑性的疾患，不要以為非得犀角地黃湯這個方子，是清熱解毒，活血散瘀法。

整個我講完了，剩下的時間，咱們用一個大表格，來看一下第三篇的小結。

小結

百合狐惑陰陽毒病證治第三

　┌概　　念：以精神恍惚不定，行動失常，及口苦，小便赤
　│　　　　　其脈微數為特徵的一類疾病。


百│命　　名┌治療學──“因百合一味而瘳此疾”之“百合說”
　│　　　　└病機學──“百脈一宗”說
　│病因病機┌情志不遂，鬱而化火┬陰液耗傷──→心肺陰虛內熱
　│　　　　└熱病之後，餘熱未盡┘　　　　　　　以心陰虛為主
合│主　　證┌“意欲食複不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”
　│　　　　│“常默默”
　│　　　　│“欲臥不能臥，欲行不能行”　　（01）
　│　　　　│“如寒無寒，加熱無熱”
病│　　　　│“口苦，小便赤”“其脈微數”
　│　　　　└“如有神靈者，身形如和”
　│治　　則┌“見於陰者，以陽法救之；現于陽者，以陰法救之”（09）
　│　　　　│正治法──滋陰清熱，養心安神
　│　　　　│“各隨證治之”（01）
　│　　　　└禁忌：汗、吐、下法
　└辨證施治┌正治法──百合地黃湯──滋陰清熱，養心安神（05）
　　　　　　│誤汗後──百合知母湯──補虛清熱，養陰潤燥（02）
　　　　　　│洖下後──滑石代赭湯──養陰清熱，利尿降逆（03）
　　　　　　│誤吐後──百合雞子湯──養陰潤燥，以
　　　　　　└變渴，變發熱（06、07、08）

　┌概　　念：以人體上部（目，喉）下部（二陰）的蝕爛，甚或成膿為
　│　　　　　主症，伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特徵的一類疾病
狐│病因病機：濕熱內蘊│濕熱蟲毒┌上擾──目、喉→上部蝕爛──惑
　│　　　　　蟲毒感染│ 循肝經 └下注──二　陰→下部蝕爛──狐
　│臨床特徵┌“蝕於喉為惑，蝕于陰為狐”（10）
惑│　　　　│“初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑”（13）
　│　　　　│“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食
　│　　　　│　　　　　　惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”（10）
病│　　　　└“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出”（13）
　│辨證施治┌蝕於上部則聲喝──甘草瀉心湯──清熱解毒，安中化濕（10）┐
　│　　　　│狐惑釀膿─目肛─赤豆當歸散──清熱利濕，解毒排膿（13）┴內治法
　│　　　　│蝕於下部─前陰─苦參湯洗之──殺蟲解毒化濕（11）┐
　└　　　　└蝕於肛者──雄黃熏之──殺蟲解毒燥濕（12）　　　┴外治法

　┌概　　念：以發斑、發熱、咽喉痛為主症的，急性、發斑性疾患
陰│病因病機：感受時邪疫毒，侵入血分，傷及血絡，致肌膚發斑
陽│分　　類：陽毒、陰毒
毒│證　　治┌陽毒──升麻鱉甲湯──清熱解毒，活血散瘀（14）
　└　　　　└陰毒──升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒──解毒散瘀（15）

下面我們來看這個圖表，作為第三篇的小結。

首先看百合病，百合病在概念上，我們是這樣給它定的，是指精神恍惚不定，飲食、行動失常，以及口苦，小便赤，其脈微數為特徵的一類疾病。

在概念上，我們強調是症狀上，有兩組證候，一定要明確，是精神恍惚不定證，也可以叫做神志不寧證，和心陰虛相關的，是陰虛內熱證，心肺陰虛，或者是陰虛肝旺，出現口苦，小便赤，其脈微數，為特徵的一類疾病。

在命名上，從藥物治療的療效看，“因百合一味而瘳此疾”，治癒的意思，這是百合說，是清代的魏荔彤（魏念庭），他的看法。

病機學上，就是尤在涇，對“百脈一宗”從病機的認識，說人的一身經脈，“分之則為百脈，合之則為一宗”，統屬於心肺，因為心主血脈，肺主治節而朝百脈，因此，“一宗”，歸宗於心肺，所以，陰虛，落實在臟腑辨證上，心肺陰虛。

我們從分析結果認為，心肺陰虛以心陰虛為主，這樣的一個病因、病機。

在病因上，按照第1條第三段原文，“其證或未病而預見，或病四、五日而出，或病二十日或一月微見者”，因此，最常見的，是原發性的情志不遂，鬱而化火，“氣有餘便是火”，五志化火，熱病之後，餘熱未盡，或者餘熱未清，最終導致的是陰液消爍，陰液耗傷，因此，陰虛內熱。

我們強調，以心陰虛為主，在主症上，原文說得非常的生動形像。

在飲食上的改變，“意欲食複不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”，在精神上的改變，“常默默”，和肝相關的，影響到肝，在起居、行動上，行為改變，“欲臥不能臥，欲行不能行”，我們說，失眠、焦慮不安，“如寒無寒，加熱無熱”，感覺上的改變，“口苦，小便赤”“其脈微數”，這個是有據可憑的，是我們臨床診斷依據，而以上這些，症狀百出，用張仲景自己的話來說，“如有神靈者”，而“身形如和”，從他的狀態上看，還是用現代的檢測手段，沒有器質性改變，這在當時，張仲景所處環境，這種認識是很了不起的。

治療原則，第9條，原文是先說，“見於陰者，以陽法救之“，再說“見於陽者，以陰法救之”，我們所列舉的方藥，實際上，就是因為有陰虛內熱的陽證，採取滋陰清熱的陰法救之，因此，整個他體現的正治法，就是滋陰清熱，養心安神。

而這個，“見於陰者，以陽法救之”，他沒有涉及，後世有人發展，另外，他在治法上，也等於提出正治法，滋陰清熱，養心安神，還提到了“各隨證治之”，。

禁忌汗、吐、下法。

從治則、治法上都非常明確。

在辨證施治上，正治法，百合地黃湯是其主方，是主要代表方劑，它所起的作用，就是滋陰清熱，養心安神，在誤用汗、吐、下法的變證上，百合知母湯是臨床常用的變法，所以，我們把它劃為一類原文，讓大家掌握。

百合知母湯針對汗後出現的，心煩、口燥，來補虛清熱，養陰潤燥。

誤下以後，傷及胃陰，胃氣上逆，出現了嘔吐、噦、呃逆，傷及腸，就出現了大便溏，而小便反少，因此，用滑石代赭湯，實際上，全名應該是百合滑石代赭湯，養陰清熱，利尿降逆，利小便，實大便。

降逆使他胃氣沉降下來，就不呃逆，不嘔吐了，誤吐以後，造成胃陰的被傷，用百合雞子湯，在《傷寒》裡面是阿膠雞子黃，它是“雞子黃湯”，現在它叫“百合雞子湯”，不帶“黃”字，意思是一樣的，養陰潤燥，以安臟氣。

關於變渴、變發熱，按理說，這是誤治，造成的一些變證，在主症不變的情況下，隨證加減的方子，這個辨證，要比以上的情況為重。

比方說，人家陰虛發熱的話，他僅僅是口燥，並沒有口渴，為了解決口渴，他建議用牡蠣、滑石配成散劑，結果沒用百合為主藥，變方了，變渴，他用的是栝蔞根（花粉）來止渴，變發熱，他也是牡蠣和滑石的配伍。

下面，今天著重講的狐惑病，概念，於人體上部，按照它原文提示的，都是到嚴重程度，出現的眼目和咽喉，下部是二陰，蝕爛，甚或成膿，今天講到第13條，就是釀膿，一般的情況，是一個蝕爛，嚴重的時候，就釀膿或者成膿為主症，伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特徵的一類疾病。

或者說“令患者疑，醫者惑”，就是說它的出沒無常，像狐性一樣，這都可以幫助理解，什麼叫狐惑，而不是狐𧌒。

病因、病機，兩個，濕熱內蘊和蟲毒感染。

我們有時候說，濕熱生蟲，或者濕熱蘊毒，都行，就算是把兩個病因，合在一起來說，都是後世醫家，根據這兩個方面給綜合了。

濕熱蟲毒作為內蘊，實際上是侵淫，才能循肝經上擾、下注。

上擾，沿著眼部、咽喉，這樣的上部蝕爛，為“惑”。

下注到二陰，下部蝕爛為“狐”。

關於成膿的問題，它特別是從眼目的角度，當然，它這個潰瘍，到一定程度，都要成膿，有滲出就要有成膿，所以，嚴格按照原文來解釋，實際上，上、下聯合病變，我今天又講按照國際標準也是，二聯就可以成立診斷。

臨床特徵，“蝕於喉為惑，蝕于陰為狐”、“初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑”、“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安”、“不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”。

今天我給大家補充了一下，也可以把它理解成，面色變化和毒熱起伏有關，而眼目的變化，它會逐漸從熱盛走向和瘀血搏結所致化膿。

“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出”，這就是全身的濕熱症狀，就不是那麼泛泛的了，所以，它相對的減弱，而局部的，眼部的症狀突出出來，所以，不能根據，能不能食來判斷是否成膿。

我已經講過了，關於辨證施治，“蝕於上部則聲喝”，甘草瀉心湯，清熱解毒，安中化濕，這為什麼強調安中化濕？狐惑釀膿，眼目，而且必須是包括在下的肛門蝕爛，這個有據可證，赤豆當歸散治療近血，肛門的病變，因此，它儘管沒有說，我們從赤豆當歸散，將來講第十六篇治療近血，用它的話，就是等於提示了上、下病變，是眼目和肛門聯合病變，用它起到清熱利濕，解毒排膿的作用。

外治法，適於下部，是前陰的蝕爛，苦參湯洗之，殺蟲解毒，化濕的作用。

“蝕於肛者，雄黃熏之”，殺蟲解毒燥濕。

雄黃的毒性和作用力，強於苦參，苦參湯現在，也用於婦科、外科的一些病變，皮膚病變，粘膜病變，用它洗或者內服，包括我們的甘草瀉心湯，也可以酌加苦參，但是，要注意藥量的問題，防止嘔吐。

陰陽毒，概念，以發斑、發熱、咽喉痛為主症的，急性、發斑性疾患。

在病因、病機上，感受時邪疫毒，侵入血分，傷及血絡，致肌膚發斑，這病因病機反復重複了。

分類，就是陽毒、陰毒，證治上，陽毒，升麻鱉甲湯，清熱解毒，活血散瘀。

陰毒，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒，解毒散瘀的作用。

現在我想再說明什麼問題呢？就是我們《講義》，最後一句［按語］提到了，說國內有人認為，方是不是顛倒了？是不是去掉雄黃、蜀椒來治療陽毒，升麻鱉甲湯來治療陰毒？秦伯未在他的《金匱要略簡釋》的小本本裡，說了他的觀點，他說持這種觀點的人，沒有理解什麼叫陰陽毒，為什麼呢？不能認為陽毒是熱證，陰毒是寒證，你要從寒熱來理解，似乎“以熱治熱”了，應該把這個雄黃、蜀椒去掉，他認為，還是一種病證的兩種不同外候，都是熱證，用它的道理，我已經說了，是“以陽從陽，取其速效”，去掉它的道理，是因為體質的虛弱，或者在發疹的過程中，又感寒，造成的瘀血凝滯。

這時候，他怕傷陰，熱要傷陰，所以，要去掉雄黃、蜀椒。

請大家理解，我剛才講的那個道理，要堅持這兩個方子，分別治療陽毒、陰毒，應該就像秦伯未老先生他的見解。

如果說應該去掉雄黃、蜀椒，我的觀點是，算作一個質疑的問題，為什麼呢？我們也是應該在有問題的地方，來進行探討，也應該在臨床，或者實驗研究上考慮，到底陽毒的情況下，適用哪張方子，肯定是升麻鱉甲湯加減，但對我來說，我剛才舉例子也是，發斑的疾患，我沒敢用雄黃、蜀椒，我怕用熱藥使她更加傷及陽絡。

但是這個問題，還是在強調，陽毒和陰毒不是寒、熱之證，所以，用藥的話，也是張仲景，在這個問題上的思考，是不是像秦伯未老先生分析的，各有各的用途。

這堂課就講到這裡，謝謝大家。

瘧病脈證並治第四

一、概述
　　1.命名：痎瘧　《說文》“二日一發瘧也”
　　　　　　Jie1　《素問》“皆謂之瘧”
　　2.概念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，
　　　　　　淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病
　　　　　（肆）
　　解結
二、原文分析
　　第1條　　脈像論瘧病病機與治法
　　　　主脈──自弦
　　第2條　　論瘧母的形成和治法
　　　　瘧病遷延過久，反復發作不愈以致瘧邪假血依痰，形成痞塊
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　結於脅下，名為瘧母

同學們好！我們現在開始上課，今天的內容是第四篇，專論瘧病的，這是我們第一次看到，獨立成篇的一個篇章。

瘧病，它在《素問•瘧論》《素問•刺瘧論》的基礎上，是一種繼承和發展。

因此，這五個條文裡面，你會發現，它對概念、包括臨床特徵，沒有言及，這主要是因為《內以》裡面有詳論，所以，它這裡省略了，因此，我們有必要作一下複習。

首先來說，這個命名，在《內經》裡面，它叫做“痎瘧”。

“痎”，《說文解字》說它是一種，“二日一發”的瘧，這個瘧（“二日一發瘧也”），這是一個狹義“間日瘧”的名字，叫“痎瘧”。

《素問》裡面，它認為瘧證的種類很多，“皆謂之瘧”，就是因為瘧的種類較多，因此統稱“皆謂之瘧”就叫“痎瘧”。

這就是一個狹義的解釋，一個廣義的含義，這是關於命名。

對於《金匱》，它直接命名叫“瘧病”，這就是和西醫講的瘧疾，在名稱上很接近了。

當然，病因已經搞清，是一種寄生蟲病，瘧原蟲所致，因此，我認為，從中醫的概念上，在當時的認識水準上，它是以症狀命名的，這是源於《素問》的，形容以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病。

也有人給它說“肆瘧於人”，都是形容這種寒戰、壯熱、休作有時，對人是一種殘暴的淩瘧，因而得名“瘧”，所以叫做“瘧病”。

這是以臨床特徵來命名的。

這個概念，我就是在《內經》的基礎上，給大家這樣概括，這就是瘧病的概念。

關於內容，五個條文，因為時間的關係，特別是有關瘧病的分類（不作詳細介紹）。

像我們在北方很少見此病，我也沒有什麼治療體會，但對鱉甲煎丸的應用，確實是本書消法的代表方劑。

因此，作重點介紹。

五個條文裡面，我們準備講第1條、第2條，以及蜀漆散治瘧的一個良方介紹這三條。

首先，我們來看第一個條文，這是以脈像來論述瘧病的病機和治則的。

“師曰：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。

弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。

”（三類）

我們知道在《內經》裡面，它對瘧病的治法提出的是針刺法，這個針刺法的提出，不僅有腧穴，而且還提出了放血的療法，還有，就是他說的“解結”，“解結”療法。

實際上是祛除瘀血的辦法。

在治法上，他提出放血，就是針刺放血和解結，解結是祛除瘀血，也有的是局部療法，所以，現在臨床上，有的就沿用了這些辦法，另外，對藥物的治療，他也有一種原則性的提示。

比方說“瘧脈緩大虛，便宜用藥，而不宜用針”，他也感覺到，有的用針刺法不適宜，特別是虛證，應該用藥，但是用什麼藥？用什麼治法？沒有提及，而本篇正好就把這一部分給發展了。

大家來看一下，他首先提到的是“瘧脈自弦”，這是瘧病的主脈。

開頭就說“瘧脈自弦”，弦脈是瘧病的主脈，我們《講義》，它提出看法，說是邪搏少陽的病機，認為病位在少陽，以弦脈提示病位在少陽，病機是邪搏少陽，當然是指的瘧邪搏結于少陽，對於這個觀點，我想作以分析，給大家抛磚引玉。

由於這種認識，後世也跟著說，“瘧邪是在膜原，半表裡之間”。

因此，也有的說，“瘧病不離少陽”，這種說法都是源自這個條文，開頭講，其主脈，瘧病脈“自弦”。

我認為，《素問•瘧論》在瘧病的分類裡，其中有六經瘧和臟腑瘧，作為少陽瘧，是六經瘧的一種，僅僅是一種，不能概括所有的瘧病病位都在少陽，這等於以偏概全，不合適。

這是我想的，是六經瘧的一種。

請大家看一下［附方］，它有三張方子，在多少頁呢？54頁，［附方］是《外台秘要》的《外台秘要》附方，一個是牡蠣湯，他認為，兼有表證，所以，可以用汗法，方中有麻黃去節。

第二個附方，叫做“柴胡去半夏加栝蔞根湯”，下一個是柴胡桂姜湯。

請大家注意，柴胡去半夏加栝蔞根湯，一個是治療瘧病發渴，所以有栝蔞根（花粉），另外，“亦治勞瘧”，什麼叫“勞瘧”？他最後有一個［詞解］，也就是說瘧病“久瘧不愈，反復發作，以致氣血虛弱，就叫做勞瘧”。

這一定要聽明白，瘧病反復發作，日久不愈，氣血虛弱者，叫做什麼瘧呢？叫“勞瘧”，就用柴胡去半夏加栝蔞根湯，裡面柴胡、黃苓，這是和解法，和解少陽。

柴胡桂姜湯，他提到了“寒多微有熱”、“但寒不熱”，這講的是牝瘧和癉瘧，適合用這張方子，這個方也是有栝蔞根（花粉）在裡面，這是附方裡，又有兩個方用栝蔞根，生津止渴，到現在為止，我已經講到五個方子涉及栝蔞根，這就是專用藥，特效。

這個為瘧病、也可以說為少陽瘧，提出的是什麼治法啊？以便平調陰陽，來止其寒熱這樣的方劑，好了，這就是說，第一點，有少陽之瘧，已經有和法，《外台秘要》三張方子，給你提示了。

第二，我覺得，如果說少陽病是有寒熱往來，那寒熱往來有沒有規律呢？像不像瘧病這種特徵呢？肯定沒有。

有的寒熱往來，一日可以二發、三發，甚至於更多次，並沒有規律可循，稱不起週期性，所以，兩者不可混同。

瘧病的特徵，我剛才已經講了，從概念上，我已經說是瘧病獨有的特徵，它為什麼叫“瘧”？我剛才說“淩瘧於人”“肆瘧於人”，這是診斷依據。

作為瘧病，它有一個先決的條件，必須得有瘧邪，得有瘧原蟲存在，沒有瘧原蟲存在，再發寒熱，也不是瘧病。

第三，我覺得應該從治療上來考慮，這是《醫宗金鑒》提出的一個看法，《醫宗金鑒》說，作為少陽病，一定要採取和解法，禁忌汗、吐、下法，剛才我們念過這個原文之後，大家看，實際上提出了什麼呢？汗法、吐法、下法、清法、針法、灸法、再加飲食調理，提到了這麼多方面，當然，和法，我已經在剛才說到了，補法和消法，在鱉甲煎丸裡集中體現，因此我覺得第1條原文，儘管是從脈像論述瘧病，覺得不很好理解，但是，可以說明在治法上，他進行了補充和完善，也可以說是“八法”運用的一個，典型例證。

作為瘧病，這樣一個複雜的，或者在當時認為，還很不容易治好的一個病，它遷延、反復，但是，他從“八法”上入手，多方面進行探究。

作為瘧病，絕對不能僅是從少陽的病位，或者膜原來考慮，因為它已經屬於雜症範圍了，應該有臟腑辨證，所以才有“八法”的運用，這是從治療學上，我們看，如果是單純的“邪在少陽”，只能是和解，不可能用汗、吐、下法。

再一個，從《金匱》的脈法上來說，我們說《金匱》的脈法，共有六個作用，我已經講過了，在這裡不重複。

我想說的就是“平脈辨證”，或者是“平脈辨病”的這個方面，它有一病多脈，比方說，虛勞病，我們將介紹的就是“脈大為勞，極虛亦為勞”，一種虛勞病，它可以見多種脈像，但統歸於大脈和極虛的脈，到具體講的時候再給介紹。

那麼也有一脈主多病，比方說，同一個弦脈，我們已經學過的痙病，脈像“緊而弦”，緊弦，強勁有力，一點也不緩和，這是我講過的了。

今天要講瘧病，“脈自弦”，弦脈主瘧病，是瘧病的主脈，我們還要將介紹的，就是虛勞病，比方說，氣血兩虛型的、津血虧虛型的，仍然也可以見到沉弦的脈，弦而大的脈，再要介紹的，就是胸痹、心痛，“陽微陰弦”，還有腹滿寒疝，見到的主寒、主疼痛的脈像，弦、緊等等。

這就是說，弦脈不是瘧病獨有，而且弦脈的主病，說明了它至少是瘧病的綱領，是說明其病機的，所以，四診合參，你才能夠談到有“八法”的運用，如果是脈證具備，它才能有效，如果脈證不符，那就不可與也，不能用。

時間的關係，我就分別來說，他所言及的脈像的屬性及其治法。

第一個講到的，是弦數的脈，多熱，這怎麼理解，就是因為熱盛，裡熱熾盛，就會多熱，所以要用清法，還有，就是弦遲的脈，他是說弦脈是主脈，另外要看相兼脈，這是弦脈和數脈相兼的，就是主熱，熱就得清法。

遲脈，和遲脈相兼，表現為裡寒盛，就多寒，多寒就得用溫法，溫法就是溫陽散寒。

弦脈如果兼夾著小緊的脈，也就是弦中帶緊，這個緊，因為他說偏於裡，要採用下法，那麼這個緊，應該是緊而沉的，這個弦，應該兼有沉緊之像。

所以才能說主寒，偏於裡，這個偏於裡，為什麼能採取下法？一定得是宿食之邪所致，有積滯，才能採取下法，來瀉下積滯，這是弦而小緊的脈。

弦脈如果緊，這個緊脈，他說偏於表，大家想，偏於表的話，還能不能見沉了呢？一定得不沉，要和上面說的“小緊”區別開來，若是在我們原文裡一說帶“小”字，就是“稍稍”的意思，若是這麼講，好像上面的偏於裡，還不緊，而這個偏於表，怎麼還緊起來了？所以，這一定要符合臨床實際。

這個緊，不能沉，所以才能發汗、針灸，用表解的辦法。

關於提到浮大的脈，他說是熱盛的標誌，那一定是浮大有力，而不是浮大的虛像。

浮大有力為熱盛，病在上，所以採取“因而越之”，吐法，這是“因熱利導”的一些作法了。

最後這兩句，請大家注意，就是說“弦數者風發也，以飲食消息止之”，前面一開頭講到弦數的脈，屬於多熱，應該用清法，最後結尾的時候，再一次提到，“弦數者風發也”。

現在請大家看“風發”的［詞解］，風，泛指邪氣，風發，是感受風邪而發熱。

實際上“風發”有兩種解釋，有的注家認為，熱盛生風者，也為風發。

但是，就其原文整個的意思來講，比方說“風為百病之長，屬於陽邪，最易化熱”，所以，感受風邪以後，就多熱，確實應該用清法。

比方說“以飲食消息止之”，對於這樣的感受風邪以後，或者是裡熱熾盛了，也應該是用一些甘、寒的飲食來調理，“適其所宜”，比方說，就像我們現在所吃的水果罐頭，甘蔗汁、梨汁、西瓜汁、吃西瓜也行，再就是藕汁，就是甘、寒之品，適其所宜，幫助它解熱。

那種說法，說熱盛生風，實際上，作為瘧病，一個是臨床少見，第二，我們覺得作為“生風”，得用平肝熄風法，而不是清熱解毒法，所以清法不涵蓋著生風的問題。

因此，我們同意《講義》的第一種說法，按照外感風邪以後，化熱，熱盛，則用清法，之後以飲食調之。

作為最後一句話，“以飲食消息止之”，絕不是僅為弦數脈的裡熱之像設計的，它也算護理方面的一個原則，也是配合治法所應該具備的。

時間關係，講到這裡，這是第1條。

重點我們來講第2條，論瘧母的形成和治法。

首先要明確一下瘧母的概念，剛才我們說瘧病遷延日久不愈，氣血虛弱為“勞瘧”，現在這個瘧母，就是遷延的時候過久，反復發作的時間，比它勞瘧遷延的長。

瘧病遷延過久，反復發作不愈，以致瘧邪，我剛才說了，前提必須得有瘧邪存在，然後瘧邪假血依痰，形成痞塊，這個部位在哪呢？結於脅下，一定是在脅下，這個脅下是左脅，還是右脅？兩脅都可以，也可以偏於一側，也可以兩側俱有。

形成的痞塊，這個痞塊，它必須是瘧邪和瘀血、痰濁互結，這裡面的“假”，“假”是借的意思，“依”是依賴，所以，也可以說瘧邪和瘀血、痰濁互結，這等於是最早的，對癥瘕有形之塊形成機理的真實寫照，這個描述非常真實，所以，咱們現在對腫瘤的研究，不管是良性的腫物，還是惡性的腫物，從什麼入手呢？痰、瘀相關的理論，從瘀血、痰濁入手，再具體看，它和熱邪，還是與寒邪相結合。

這個瘧母，一定得和瘧邪相結合，這是“審因論治”的原則。

這個概念，大家一定要清楚，關於瘧病的概念，我們複習《內經》的理論，把它概括出來，大家一目了然，“瘧母”的提法是比較新鮮的，而且是屬於它在《內經》基礎上的一個發展，是他（仲景）的一個創建，把瘧母的概念拿出來，而且制定了有效的治則和方藥。

對這個原文的理解，我們準備從這麼幾個方面來考慮，先把原文來讀一下：

“病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解。

如其不差，當雲何？師曰：此結為症瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。

”（一類）

［原文分析］我準備從三個方面請大家考慮，一個，就是對瘧病的發展與轉歸，從這個條文是怎麼體現的。

第二，對瘧母的診斷，剛才我從概念上已經說清楚了，他怎麼診斷的。

第三，就是關於鱉甲煎丸，為什麼是消法的代表方劑。

首先來說，感受瘧邪有輕重，人的體質有強弱，所以，轉歸也就不同。

首先看這個瘧病為什麼，“以月一日發，當以十五日愈”，這是指人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應的。

這是說，按照尤在涇的說法，“天氣十五日一更”，“人之氣亦十五日一更”，所以按照陰曆來說，比方初一，你發病了，應該隨著天氣，氣候的變化而變化，那麼到當月的十五那天，應該隨之病好，如果不好的話，就得等到下個十五天，到月末的陰曆三十，應該盡解，就是應該自愈吧，使瘧病不發作，應該好。

為什麼這麼理解呢？就是說五日為一候，三候為一氣，十五天氣更，所以這就是十五天是一個週期，按照這個節令，或者說天氣的這個氣更，就是這麼說的，五天為一候，三候為一氣，十五天就要氣更了，所以，十五天該氣更的時候，這瘧病就隨著應該好轉，或者不發，結果十五天沒好，就得等到下個十五天，月底，看看能不能夠盡解。

假設說還是沒好，這就是我剛才說的，反復發作，遷延的時候過久，總是這樣的周而復始，不好。

那麼，他說，這就是在脅下，結為癥瘕。

怎麼結為的癥瘕？我剛才從概念上，已經給大家提到了，是瘧邪和痰濁、瘀血互結。

痰、瘀相關的理論，為此我做一個簡要介紹，就是因為氣和血之間的關係，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣載血運，作為這兩者之間，猶如水乳交融的關係，不可分離。

第一，就是我說的，當血瘀日久的時候，血流瘀滯，血對氣的生成、載運、調節，就發生了障礙，這都是咱們基礎知識講的，氣、血之間的關係，因為血和津液的運行，都靠氣的推動，所以，作為血瘀以後，血流瘀滯了，反過來說，對氣的生成，對氣的載運功能，包括調節功能也有障礙，所以，就要導致正氣的耗損，瘀血停留，新血不生。

“血不生，則陰不足以配陽，是必五臟齊損”，這就是講的為什麼，“瘀血停留，新血不生”。

瘧母的形成，實際上是一種虛、瘀共見，得有正氣不足造成瘀血的停滯，翻來覆去，痰、瘀和瘧邪互結。

所以，氣虛、血瘀是一個複雜的病理現像，既不同於單純的血瘀，也不同於單純的氣虛，更不是兩者的相加，而是一種互為因果的關係。

所以，血越瘀，則氣越虛，氣越虛，血越瘀，形成了一種惡性循環，就應當“通補兼施”，或者“虛實並舉”。

那麼，你要活血化瘀，一定要考慮到益氣固本，因為瘀血膠著以後，病根兒就深了，癥瘕不是說一下子就可以祛降的，不是單純的瘀血證，說活血化瘀就好了，不是那麼簡單，它有正虛、氣虛、血瘀，又有瘧邪互結在一起，所以膠著，病根已深，在這個方劑的組成上，我們也看到了，他在選擇活血化瘀，或者破瘀的藥物裡面，是分層次的，這個配伍是非常講究的。

下面，我來說一下，他用十五日愈，十五日不愈的話，再等到當月盡解，當月盡解，解不了，說明什麼問題，首先我們說，人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應。

所以，若是相應了，就十五日解，十五日不解，就當月盡解，這是和氣候變化相應。

第二，邪與正的關係，也就是要分析出瘧病的發展與轉歸，感受瘧邪以後，我說邪有輕重，體質有強弱，所以第一種情況就是，體質較弱，如果再治療不當，演變成邪盛正虛，他就是等到月底，他也好不了，就形成脅下痞塊，成了瘧母了，這是必然趨勢。

說瘧病發展的必然趨勢，就這麼形成了瘧母，也有體質較強的，雖然病瘧了，但是有一定的抵抗力，加上治療得法，他就可以正盛而邪衰，瘧邪就可以很快地被消除。

比方《素問•刺瘧篇》提到針刺法，也可以獲效，叫做，“一刺則衰，二刺則知，三刺則已”，就是針刺第一次，就使邪衰了，第二次，你就知道差不多了，第三次就好了，這個針刺法的療效，在當時他還認為是必然轉歸，那時候沒有藥物的提示，但是，他認為，虛證就不適合針刺，已經看到“正虛邪實”，這個問題了。

好了，關於瘧母為什麼應當“急治之”，這個“急治之”的含義是什麼？形成痞塊以後，它正氣已虛的情況更加危險，由於更加影響到正虛，因此，必須急治，防止它按照自己的發輾轉歸和趨勢，使正氣不易恢復。

所以，這個“急治”有二層意思，第一個，是病重，對正氣的損害，就是說危害大，要扶正，要考慮到正氣的不再被傷害，第二，就是邪實的問題，瘀血、痞塊的祛除不是一日之功，需要緩緩圖之，也要採取積極措施，倒不一定是急救，好像一藥而愈，不是這種急治，這是兩層意思。

下面，我們來看鱉甲煎丸的組成。

主藥，就是為君的藥，大家想，應該是什麼呢？它方名既然叫做“鱉甲煎丸”，主藥（君藥）就是鱉甲，但為什麼叫做鱉甲煎丸？這是個大方，咱們現在不說那整個方藥，你看它“方後注”說，“上二十三味”，因為原版的原文，他得說“右二十三味”，二十三味藥以後，為末，“取煆灶下灰一鬥，清酒一斛五鬥，浸灰”，之後怎麼樣呢？“候酒盡一半，著鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”，什麼意思呢？鱉甲煎，作為君藥，首先得把煆鐵灶，就是大鐵鍋下面燒的黑灰，放到清酒裡面浸泡，這個清酒，是無灰酒，是米制的，把這灰浸好了以後，再把鱉甲放進去煮爛，煮爛的程度，像膠漆一樣，非常粘稠，這種粘稠狀的東西，然後再絞，就是榨取，取汁，用這種汁，再把所有的那些藥物的末放在一起，把它做成丸藥，丸藥做多大呢？像梧桐子那麼大，就是小小的粒，1次吃7個，1天吃3回，這就是［方後注］裡面所介紹的。

現在，我們首先來講鱉甲和煆鐵灶這個灰，還有清酒，三者一煮，有什麼道理呢？他說炙鱉甲怎麼炙，鱉甲一般就是它淬了，就是讓它酥，容易把它打碎就行了，但是，從我們的體會來說，瘧母，因為瘧病很少見，而肝、脾腫大的，臨床可見，為了使這個藥物直入肝經，從中醫的理論上，應該從肝經著手，在炮製方法上，入肝經，最好的制法應該怎麼制呢？醋制。

醋制入肝經，而且酸入肝，既取其軟堅，也有補其本味的意思，同時鱉甲有什麼作用呢？滋陰清熱，它治壯熱不已，有滋陰清熱的作用。

所以，鱉甲為君藥，太有道理了。

醋制鱉甲入肝經，為君藥，增強軟堅散結之力，那麼這個灶下灰，鐵鍋的灰，作為丸藥來說，它一定要索取這個東西，它和鱉甲伍用，是消癥化瘀的作用。

清酒，通血脈，行藥勢，所以共同發揮，也就是說鱉甲煎這個含義，就是軟堅散結、活血化瘀的作用。

關於輔臣藥，原來我給本科講課時，就按照我們的《講義》上，把它的組成羅列下來，它沒有講輔臣藥是誰？使藥是誰？我借助徐忠可這位元注家的認識，他解釋說，輔臣藥應該是誰呢？他認為，其中含有小柴胡湯的成分，就是柴胡、黃芩，有桂枝湯的成分，桂枝、芍藥，大承氣湯的成分，有大黃、芒硝，他這裡方中寫的是硝石，他認為是，三陽經的主藥都在裡，就是為輔藥，小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯，缺什麼藥呢？缺甘草。

他認為甘草緩，去其甘草之緩性，因為方中“急治之”要化癥的，不要甘草的緩性，再一個，沒有枳實，因為用厚朴了，理氣破滯的力量就夠了，因為我已經說過了，它之所以形成痰、瘀和瘧邪互結，是因為正氣已虛。

因此，恐怕破氣力太大，而把枳實去掉，嫌其枳實如果配合厚朴，特別有硝、黃，怕破氣力太強，徐忠可把這個給它提煉，說這是輔臣藥的作用。

佐藥，為了幫助大家理解和記憶，我說它是兩類，我們《講義》把烏扇寫在前頭了，我認為，烏扇是射干，應該是化痰類的藥，不是活血化瘀藥，所以，活血化瘀類藥，它首先選的是植物類的活血化瘀藥，他最善於用的大黃、桃仁、丹皮，當然也可以用赤芍，芍藥裡面用赤芍。

紫葳，是淩霄花，比方婦科調經藥，用淩霄花，大黃配赤硝，赤硝是硝石，就是咱們通常所用的芒硝，我剛才已經說了，在承氣方裡的。

植物藥裡，就是比較平和的活血化瘀藥，咱們平常講第一層的，就是用歸、芎、芍齊調肝血，如果說這個調血的功能不夠，加桃仁、紅花，如果桃仁、紅花也覺得力量不夠，就加三棱、莪朮、乳香、沒藥，這都是植物類藥物。

而張仲景在很多方劑中，比方說，下瘀血湯、抵擋湯、大黃瘽蟲丸等，都是大黃配蟲類藥，所以，大黃也是植物藥裡面，算作將軍之藥，有斬關奪門之力，所以，通行十二經，活血散瘀，這是植物類藥。

善用蟲類藥，也是張仲景的一大發明，他覺得，植物藥如果活血化瘀力量還不夠，消癥力量不夠，就得用蟲類藥來協同。

蟲類藥，他在這個方裡面選了四種，瘽蟲，大黃瘽蟲丸還是用，大黃配瘽蟲，瘽蟲就是我們平常開方願意寫的土蟲，土鼈蟲。

鼠婦是什麼呢？我們有的《講義》上，給解釋的是地虱，鼠婦的原名，在《神農本草經》就寫“鼠婦”。

我要一說，大家就知道了，它是潮蟲，因為它和老鼠都生長在，陰暗潮濕的地方，給沒給為夫妻？我想是不可能的，但是，它跟它相伴，生活在同樣的環境裡，而叫“鼠婦”了，就是小潮蟲。

蜂窩不用說了，蜂房。

再就是蜣螂，這些蟲類藥，它可以與剛才我說的，那一類植物的活血化瘀藥伍用，使其化瘀消堅，而且殺蟲治瘧的作用顯著，增加藥力。

這是把化瘀血的這一部分，我分了幾類，而且，我還講了植物藥的活血化瘀作用，也有層次之別，他是怎麼選用的？大家一看就知道了，特別善用大黃配瘽蟲。

那麼痰濁的問題怎麼解決？瘀血的問題咱們說了，佐藥先得解決瘀血，佐藥同樣要解決痰的問題，痰濁，我剛才說烏扇，烏扇就是射干，化痰，特別對咽喉，咽中的痰結，射干是首選。

所以，這裡面，看來是取其化痰力，半夏，能不能化痰、散結、降逆？能。

葶藶子也是，而且攻積的力量，葶藶子可以說，有葶藶大棗瀉肺湯為例，取其瀉肺、降逆、化痰之力。

石葦和瞿麥是在咱們《中藥學》，淡滲利水藥裡面講的，所以，整個兒講起來，是化痰行水的作用。

有的書上講，它通利水道，我覺得好像和痰濁這個解釋，有點距離。

我們說，既要化痰又要利水，就對於痰濁、水濕全涵蓋了。

我剛才講，氣和血之間的關係，因此，要使血行，要使瘀血化開，必須得有行氣藥，行氣藥，它嫌其枳實合厚朴力量太猛，就選用了厚朴理氣破滯。

我說“止其寒熱”，就是柴胡、黃芩、乾薑、桂枝，這四個藥就有“止其寒熱”的作用。

作為人參配阿膠，可補益氣血。

我這種講法就是按照君、臣、佐、使，藥物的功效分類，我給大家分析的，和《講義》的方解有所出入，但是，我這麼一講，大家就理解了本方，君、臣、佐、使的配伍，君藥是鱉甲煎，為臣，就是小柴胡湯的作用，開頭我講的是“止其寒熱”，柴胡、黃芩。

承氣湯，大黃和芒硝，我放在活血化瘀類了，這個是為佐藥。

使藥，就是書中提出來的，在活血化瘀藥裡，誰可有使藥的作用呢？就是丹皮和紫葳（淩霄花），這兩個活血化瘀藥，他認為，可以去血中伏火，膈中實熱，因為它可以作用到脅下，胸脅，對肝經這個部位，膈中實熱有效。

所以，作為使藥是丹皮和紫葳。

本方中作用、功效，整個君、臣、佐、使的配伍，共奏除痰消癥、行氣化瘀之效，而且，在治法上，是寒熱並用、攻補兼施。

為什麼我說“消法”？而不說“消補兼施”的方子呢？為什麼叫它“消法”的代表方劑，就是在補藥的力量上，藥味上顯得太輕了，還是以攻法為主的，以破瘀消癥為主的，因此，它是消法的代表方劑，但是，寒熱並用、消補兼施，是在方中體現出來了。

因此，請大家看《緒言》的，第5頁下面，“八法”代表方劑的舉例，最後一行，“消法，鱉甲煎丸、枳術丸”，枳術丸將來我們也要講，是為消法，所以，在全書裡面，消法這個方子是目前臨床廣泛應用的，應用於治療肝、脾腫大，不管是什麼原因造成的。

現在，我要解釋一下，也算作一個［按語］，為什麼瘧母會出現肝、脾腫大？我是看了一下《希氏內科學》，就是西醫的一個內科學參考書，《希氏內科學》裡面講，在慢性的瘧疾中，脾臟是可以變得很大的，但是《西醫內科學》裡面，沒有提出特殊的藥物治療，它沒有辦法，為什麼呢？因為變大了的脾廣泛粘連，手術不行，藥物沒有特效藥。

因此，我們中醫，特別是《金匱》提出的鱉甲煎丸，我說是“消法”的代表方劑，大家一定要記住，就是學瘧病，你別的沒記住，至少你得記住什麼叫“瘧母”？瘧母是在脅下形成痞塊了，有形之物，不管現在在肝的腫瘤，還是肝癌，如果說不能手術，我們就用鱉甲煎丸，或者再配合扶正的藥治療，一定得用補益方和它配合，如果就這麼攻伐，那是不行的，不僅更加傷正，而且癥塊也不利於消除。

這個，在抗腫瘤方面，是個有效的方劑。

時間關係，我現在再簡單講一下第5條，就是：

“瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。

”（二類）

（牝：這個字一定要念pin4）
第5條，是論牝瘧的證治，有的《講義》上，把這個“牝瘧”的“牝”，寫成牡丹花的“牡”了，那是錯字，這個“牝”一定是寒之意，寒多熱少，叫做“牝瘧”。

第3條、第4條我們沒講，但是，它是在《內經》的基礎上，把瘧病進行了分類，這個分類，實際上對瘧病有發展，多出了牝瘧和瘧母，就是說，《內經》裡面的分類，是寒瘧、癉瘧、溫瘧，我們這裡多出了個瘧母，多出個牝瘧，具體這幾種分類怎麼個寒熱關係，我們在小結的時候，用一個圖表請大家看，就作為小結了。

首先來看蜀漆散，在《神農本草經》裡面講，“常山截瘧”，現在他發展是用常山的苗，也是來治瘧疾，這個常山苗就叫做蜀漆。

蜀漆配雲母、配龍骨，1：1：1，這三個藥是等量的，做成散劑，“杵為散”，在服法上，他提出“未發前以漿水服半錢”，“未發前”什麼時間？在發作前1、2小時的時候，用漿水送服這個散劑，底下又說“溫瘧加蜀漆半分，臨發時服一錢匕”，這個就是在治療瘧病的時候，他有預防的觀念，現在我要說的，我們《講義》的［按語］也提到了，就是這個“溫瘧“是錯誤的，應該是濕瘧。

因為溫瘧的特徵，一定是“無寒但熱”，是熱多寒少，現在，之所以要用蜀漆散，特別是配合雲母和龍骨，是治療多寒的，寒多熱少，正好治反了，就是藥不對證了。

大家看在［按語］的，倒數第四行，是張璐玉的觀點，我介紹參考書的時候，曾經說過張璐玉，他提到說，這是“濕瘧”的誤筆，絕對不能治“溫瘧”，否由就等於火上澆油了，治錯了。

“濕瘧”就是什麼呢？我不是剛才講六經瘧和臟腑瘧嗎？從六經瘧來辨，是太陰瘧，從臟腑瘧來辨就是脾瘧，因此，是脾虛而濕盛，他才能採取這個治法。

對於濕瘧，應該在什麼情況下用呢？就是治濕瘧，可以把量加上半分，半分就是三銖，相當於二錢的量，把量加大，增強它的祛濕力。

如果臨發的時候，這是預防措施，服一錢匕，一錢匕和一方寸匕不一樣，這是一大錢撮起來。

所以，蜀漆散也是一方兩治，第一，是主治牝瘧，牝瘧的特點是寒多熱少，若是濕瘧那就怎麼樣呢？一定是偏於濕的，那你若是濕瘧，它得是熱多寒少，這三者之間的鑒別，是根據寒熱之間孰輕孰重來說起。

所以，蜀漆散的功效，就是截祛痰、通陽的作用。

下面，我們用這圖表，把本篇的內容做一下小結。

小結

瘧病脈證並治第四

　┌概　　念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，
　│　　　　　淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病
　│脈診與治法┌主　脈：弦脈（01）
　│　　　　　│　　　┌弦數──多熱，風發──清法　┐
瘧│　　　　　│　　　│弦遲──多寒──溫法　　　　│
　│　　　　　│相兼脈┤弦小緊──邪在裡──下法　　├以飲食消息止之（01）
　│　　　　　│　　　│弦緊──邪在表──發汗、針灸│
　│　　　　　│　　　└浮大──邪在上──吐法　　　┘
　│　　　　　│鱉甲煎丸（消法代表方）──消補兼施（02）
　│　　　　　└柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂姜湯──和法（附）
　│分　　類┌癉瘧──但熱不寒（03）┐
病│　　　　│溫瘧──熱多寒少（04）├日久形成瘧母
　│　　　　└牝瘧──寒多熱少（05）┘
　│瘧　　母：瘧病遷延過久，反復發作，必致正氣漸衰，
　│　　　　　瘧邪假血依痰結成痞塊，居於脅下而成
　│辨證論治┌瘧母──鱉甲煎丸──軟堅散結，活血化瘀消癥（02）
　└　　　　└牝瘧──蜀漆散──祛痰通陽截瘧（05）

首先看概念：以先寒戰，後壯熱，汗出而解，休作有時，淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病。

在診法，脈診和治法上，主脈為弦脈，我做了一下分析，就是病位和病機不要局限在少陽。

關於相兼脈，弦脈如果兼數，為多熱和風發，用清法。

弦遲的脈，多寒，用溫法。

脈上緊弦，在裡，為下法。

如果脈緊，一定不能沉，偏於表，用發汗和針灸法。

脈浮大，一定得是有力的脈，實證，甚至於可以是滑脈，才能標誌邪在上，用吐法。

各種的瘧病，都應該隨其所宜，以飲食調理，就是說“以飲食消息止之”。

相應的護理，與食療辦法相結合。

鱉甲煎丸，消法的代表方劑，消補兼施，我把君、臣、佐、使的配伍，給大家作了解釋，鱉甲煎丸的功效是什麼呀？軟堅散結，活血化瘀消癥，這是在證治裡面體現的。

柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂姜湯，這是和法的代表方劑，在［附方］裡面，見於《外治秘要》。

瘧病的分類，癉瘧，但熱不寒；溫瘧，熱多寒少；牝瘧，寒多熱少。

我在蜀漆散的講解裡，又多出一個濕瘧，［附方］裡面給講了一個勞瘧。

特別是瘧母的概念，就是延延過久，反復發作，必致正氣漸衰，瘧邪假血依痰，結成痞塊，而且居於的部位是脅下。

這也說明，只要脅下痞塊，肝、脾腫大，這個方子有廣泛的應用價值。

辨證論治裡面，瘧母的鱉甲煎丸的功效，我說過了，這個牝瘧，蜀漆散，是常山苗為主藥，祛痰、通陽、截瘧。

好了，這堂課到這裡，下課。